Спондилоартрит (СПА) относится к группе тесно связанных заболеваний, включая анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит, реактивный артрит, энтеропатический артрит и недифференцированный спондилоартрит. Эти заболевания имеют некоторые общие клинические признаки, проявляют семейную агрегацию и ассоциируются с HLA-B27-позитивностью. Клинические проявления СПА разнообразны и включают воспалительную боль в спине (ВБС), олигоартрит, возникающий преимущественно в нижних конечностях, фалангит, пяточный или другие места прикрепления, а также внесуставные проявления, такие как увеит, воспалительные заболевания кишечника и псориаз. СпА также можно классифицировать в зависимости от места поражения суставов: у пациентов с медиальным СпА (axSpA) наблюдается преимущественно медиальное поражение, с воспалением крестцово-подвздошного сустава (SIJ), позвоночника или крестцово-подвздошного сустава и позвоночника; у пациентов с периферическим СпА наблюдаются преимущественно периферические суставные проявления, включая периферический артрит, энтезит и воспаление фаланг пальцев ног. Преимущество этой классификации заключается в том, что она позволяет лучше описать проявления заболевания и облегчает лечение заболевания, поскольку стратегии лечения мезиального и периферического СпА отличаются. АксСпА и АС составляют подавляющее большинство пациентов со СпА, однако диагностика АксСпА и АС до сих пор остается сложной задачей, и возможность ранней диагностики и своевременного вмешательства имеет важное значение для замедления прогрессирования заболевания, снижения нагрузки на организм и предотвращения заболевания. Ранняя диагностика и своевременное вмешательство необходимы для замедления прогрессирования заболевания, снижения бремени болезни и предотвращения ненужного лечения. Эволюция критериев классификации СпА В настоящее время наиболее широко используемыми критериями для классификации АС являются модифицированные Нью-Йоркские критерии (mNY). Согласно критериям mNY, окончательный диагноз ставится пациентам, которые соответствуют хотя бы одному из клинических критериев (включая воспалительную боль в спине, ограниченную подвижность позвоночника, ограниченное расширение грудной клетки) и удовлетворяют рентгенологическим требованиям (двусторонний крестцово-подвздошный артрит не ниже степени 2 или односторонний крестцово-подвздошный артрит не ниже степени 3). Критерии mNY имеют серьезные ограничения в клинической практике: они фокусируются только на медиальных признаках, исключая другие клинически значимые признаки заболевания. Кроме того, подвижность позвоночника и ограничение разгибания часто возникают на поздних стадиях заболевания, и эти симптомы не являются активным воспалением, а скорее результатом воспаления. Из-за медленного прогрессирования повреждения на рентгенограммах время между первым появлением симптомов АС и постановкой диагноза АС часто составляет более 10 лет. Поэтому критерии mNY могут быть использованы для выявления определенных случаев АС на момент классификации, но не могут быть использованы в повседневной клинической практике для выявления пациентов с ранним акроспазмом. В начале 1990-х годов были разработаны два набора классификационных критериев: критерии Европейской группы по изучению спондилоартропатии (ESSG) и критерии Амора. Эти критерии применимы к раннему и умеренному СпА и охватывают весь спектр заболеваний СпА, а не фокусируются только на медиальном или периферическом СпА. Эти критерии учитывают наличие крестцово-подвздошного артрита, но крестцово-подвздошный артрит не является условием, которое должно быть выполнено. Пациенты должны отвечать хотя бы одному признаку, связанному со СПА, т.е. соответствовать критериям классификации ESSG, при этом удовлетворяя критериям включения для IBP или периферического синовита. Критерии Амора состоят из 12 пунктов, ни один из которых не должен быть выполнен, и каждый пункт оценивается с разным весом (1-3 балла); общий балл, равный 6, считается соответствующим критериям Амора. По сравнению с критериями ESSG, критерии Amor учитывают больше пунктов, таких как эффективность НПВС и генетическая предрасположенность (позитивность HLA-B27). Критерии ESSG, с другой стороны, легче использовать с точки зрения выполнимости. Однако оба критерия имеют значительно сниженную эффективность при использовании в ранних, легких или подозрительных случаях СпА и не позволяют отличить аксСпА от периферического СпА, что говорит об их ограниченном использовании в качестве диагностических инструментов. Поскольку на ранних стадиях АС существует период отсутствия рентгенологической презентации, существует острая необходимость в разработке новых критериев для выявления пациентов на ранних стадиях и дифференциации между аксСпА и периферическим СпА. Эксперты Международного общества по оценке спондилоартрита (ASAS) разработали классификационные критерии для аксСпА и периферического СпА. Для того чтобы охватить как можно больше аспектов axSpA, ASAS постаралась, чтобы критерии объединили типичные черты многообразия SpA, такие как клиническая картина, семейный анамнез, визуализация и лабораторные исследования. Критерии axSpA были опубликованы в 2009 году и охватывают весь спектр осевого заболевания, независимо от наличия рентгенологических проявлений крестцово-подвздошного артрита. Критерии AxSpA состоят из двух групп: «группа визуализации» и «клиническая группа». Для обеих групп необходимо наличие хронической боли в спине продолжительностью ≥3 месяцев с началом в возрасте до 45 лет. Критерии группы визуализации требовали наличия крестцово-подвздошного артрита на МРТ или обычных рентгенограммах и наличия хотя бы одного признака СпА. Критерии Клинической группы требуют, чтобы пациент имел положительный тест на HLA-B27 и как минимум два других признака, связанных со СПА; критерии ASAS axSpA не требуют наличия сакроилеита, если пациент соответствует критериям Клинической группы. Критерии ASAS axSpA имеют схожую чувствительность, но улучшенную специфичность по сравнению с критериями Amor и ESSG, и этот набор критериев может быть полезен для диагностики заболевания в ситуациях с высокой распространенностью. Критерии axSpA включают оценку множества признаков SpA, включая МРТ и тестирование HLA-B27, что является большим прогрессом в идентификации различных фенотипов axSpA. Является ли аксСпА без рентгенологических изменений ранним поражением АС? Другие признаки и симптомы ранней аксСпА, как правило, малозаметны, первоначально проявляясь в виде коварной боли в спине, слабой и неспецифической на ранних стадиях заболевания. Хотя хроническая боль в спине является основным симптомом AxSpA, пациенты также могут не испытывать боли в течение длительного периода времени. Рентгенограммы при раннем аксиспаде могут быть нормальными и оставаться таковыми в течение многих лет после начала заболевания. Однако артрит крестцово-подвздошных сочленений можно увидеть на снимках МРТ на ранних стадиях заболевания («фаза отсутствия рентгенологических изменений»). Точно так же воспаление позвоночника можно увидеть на снимках МРТ до того, как произойдет структурное повреждение. Важно отметить, что между пациентами с аксСпА без рентгенологических изменений и пациентами с подтвержденным АС нет разницы в отношении тяжести заболевания, боли, качества жизни и эффективности лечения. Несколько исследований, проведенных у пациентов с аксСпА без радиологических изменений, показали хорошую эффективность биологических агентов. У пациентов с ранней стадией аксСпА эффективность биологических агентов была такой же или выше, чем у пациентов с подтвержденным АС. Соотношение пациентов с axSpA без рентгенологических изменений и пациентов с подтвержденной AS в группе axSpA зависит от продолжительности боли в спине, чем больше продолжительность, тем больше пациентов с AS. Частота прогрессирования АС при аксСпА без рентгенологических изменений также коррелирует с длительностью заболевания, варьируя от 10% в течение 2-5 лет до 25-60% в течение 5-10 лет. Исследования показали, что основными факторами риска прогрессирования АС при аксСпА без рентгенологических изменений являются высокий уровень CRP (24% прогрессируют до АС в течение двух лет) и воспалительные проявления на МРТ (30-87% прогрессируют до АС в течение 5-10 лет). (AS). В отличие от АС, аксСпА без рентгенологических изменений характеризуется более низкой частотой позитивности HLA-B27 (42-75%), большей частотой встречаемости у женщин (60% против 30%), более легкой степенью воспаления и более слабым ответом на терапию ингибиторами TNF у некоторых пациентов. Таким образом, аксСпА без рентгенологических изменений в настоящее время рассматривается как подгруппа СпА, составляющая 20-80% от общего количества СпА, из которых 10-15% перестают прогрессировать до АС, т.е. аксСпА без рентгенологических изменений не абсолютно равнозначна раннему АС. Инструменты ранней диагностики аксСпА без рентгенологических изменений ИБП является основным клиническим признаком аксСпА, однако пациенты проявляются симптомы, которые необходимо отличать от симптомов, вызванных другими ревматическими заболеваниями, неспецифическими болевыми синдромами или механическими причинами. Существует несколько наборов диагностических критериев для IBP, все они одинаковы и могут быть использованы в повседневной практике. IBP наблюдается у 70-80% пациентов с аксспА, но также присутствует у 20-25% пациентов с механической болью в спине. Одной IBP недостаточно для диагностики аксспА; ее наличие только увеличивает вероятность аксспА с 5% до 14-16%. Специфичность и чувствительность теста HLA-B27 высока по сравнению с другими диагностическими тестами для SpA, хотя эффективность этого теста зависит от частоты позитивности HLA-B27 в данной популяции. В популяции АС 75-95% пациентов положительны на HLA-B27, тогда как при недифференцированной и недиагностированной аксспА частота позитивности HLA-B27 значительно ниже (42-75%). Негативность HLA-B27 не исключает диагноз СпА и связана с более длительной задержкой постановки диагноза. С начала 1990-х годов МРТ суставов и позвоночника все чаще используется для оценки пациентов с клиническим подозрением на раннюю стадию аксСпА, у которых на рентгенограммах таза результаты нормальные или только плохо определяемые. МРТ имеет отличное пространственное и контрастное разрешение и способна визуализировать скелетные и мягкотканные структуры, вовлеченные в процесс заболевания СпА. Благодаря этой способности и отсутствию ионизирующего излучения, МРТ является идеальным визуализирующим тестом для оценки воспаления мезиального скелета, которое трудно диагностировать при клиническом осмотре в этих областях. Для оценки аксспА широко используются две последовательности МРТ: чувствительные к жидкости последовательности с кратковременным восстановлением инверсии (STIR) и чувствительные к жиру последовательности T1-взвешенного спин-эхо (T1SE), обе из которых могут предоставить дополнительную информацию о воспалении. Систематические исследования пациентов с аксспА не выявили, что усиленные последовательности МРТ с использованием дорогих контрастных веществ превосходят обычные последовательности STIR в оценке воспаления в области SIJ и позвоночника. Последовательности STIR и T1SE способны выявить активные и структурные поражения на ранних стадиях аксспА, в то время как поствоспалительные структурные изменения при прогрессирующем заболевании — это то, в чем заключаются ограничения рентгенографической визуализации. Отек костного мозга считается основным аномальным проявлением, указывающим на активное воспаление при аксСпА и характеризуется усилением сигнала на срезах МРТ STIR, обычно впервые наблюдаемым в хрящевых областях SIJ. Из различных структурных поражений, которые могут быть четко продемонстрированы с помощью последовательностей T1SE, эрозия SIJ является высокоспецифичной для диагностики axSpA, при этом изображения T1SE МРТ определяют наличие эрозии на основе нарушения непрерывности кортикального сигнала и изменения сигнала в близлежащем костном мозге. В совместном консенсусном заявлении экспертов ASAS-OMERACT было предложено, что два очага отека костного мозга на одном уровне SIJ или один очаг в одном квадранте SIJ по крайней мере на двух последовательных уровнях являются предположением о наличии аксспА. Позднее, систематический подход, основанный на данных, предложил включить эрозию в определение положительной МРТ, которая является высокоспецифичной для аксспА. Выводы С применением новых методов визуализации, таких как МРТ, появилась возможность выявлять проявления АС без рентгенологических проявлений, что привело к появлению концепции axSpA и возникновению критериев классификации ASAS axSpA, которые облегчают раннюю диагностику СПА, но во избежание гипердиагностики диагностическую эффективность этого критерия необходимо дополнительно оценить в стартовой когорте пациентов с подозрением на СПА. Кроме того, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить, помогают ли критерии классификации ASAS axSpA уменьшить задержку диагностики АС. Хотя рентгенография таза, МРТ и HLA-B27 важны для диагностики заболевания, отрицательный результат не исключает диагноз AxSpA. Профессиональное мнение ревматолога остается ключом к диагностике заболевания.