Паховая грыжа у детей (в данной статье речь идет о детях младше 6 лет) является наиболее распространенным заболеванием в детской хирургии и распространенной формой внебрюшной грыжи, составляющей от 75% до 90% всех внебрюшных грыж. Паховые грыжи чаще встречаются у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 15:1, причем правая сторона встречается чаще, чем левая, что, вероятно, связано с более поздним опусканием правого яичка у мужчин. Этиология такая же, как и у всех внебрюшных грыж: 1.
1. снижение прочности брюшной стенки, чаще всего у детей из-за того, что семенной канатик или круглая связка матки пересекает паховый канал, что приводит к снижению прочности брюшной стенки, биологические исследования показывают, что снижение прочности брюшной стенки может быть связано с нарушением метаболизма коллагена в сухожильной мембране, в основном из-за снижения содержания аминокислоты гидроксипролина, что влияет на прочность брюшной стенки
2. Повышенное внутрибрюшное давление. Частый плач у детей является распространенной причиной повышенного внутрибрюшного давления. Последнее в основном способствует попаданию грыжевого содержимого в грыжевой мешок. Детская паховая грыжа считается врожденным заболеванием, и, за исключением некоторых случаев, которые проходят самостоятельно в течение нескольких месяцев после рождения, подавляющее большинство детей с возрастом увеличиваются в размерах и для их излечения необходимо хирургическое вмешательство.
Паховая грыжа у детей обусловлена врожденной недостаточностью или неполным закрытием брюшинной оболочки, а не мышечной слабостью, и обычно удовлетворительно лечится простым высоким лигированием грыжевого мешка без необходимости его вправления. Поэтому принцип лечения детских паховых грыж заключается в выполнении высокого лигирования грыжевого мешка. Основными видами высокого лигирования грыжевого мешка являются открытое лигирование грыжевого мешка и лапароскопическое лигирование грыжевого мешка. В настоящее время считается, что лапароскопическое лечение паховых грыж у детей постепенно вытесняет традиционную открытую операцию в качестве основной процедуры, однако предоперационный анализ должен проводиться в зависимости от конкретного случая, и некоторым детям все еще может потребоваться традиционная открытая операция.
Лапароскопическое высокое лигирование грыжевого мешка включает в себя
1. трансабдоминальное внутрибрюшинное лигирование петлей. Делается небольшой разрез 0,3 см на расстоянии 3 см рядом с пупком слева и справа соответственно, накладываются два операционных щипца, в брюшной полости, начиная с медиальной стороны грыжевого кольца, прерывисто накладываются два-три Z-образных шва с помощью иглы с нитью, чтобы закрыть внутреннее отверстие кольца, и завязывается внутрибрюшной шов. Швы надежны, но операция утомительна из-за внутрибрюшных швов и узлов, существует риск повреждения кишечного канала, семявыносящего протока и семенных сосудов, поэтому в настоящее время в Китае проводится не так много операций.
2. Экстракорпоральное завязывание узлов грыжевого мешка и наложение швов. В 3 см слева от пупка делается небольшой разрез 0,3 см и накладываются щипцы. На пораженной стороне в проекции внутреннего кольца делается небольшой разрез 0,15 см и вводится грыжевая игла. Под лапароскопическим наблюдением через грыжевую иглу нить проводится вокруг брюшины ниже внутреннего кольца, остаточный газ грыжевого мешка сдавливается, петля затягивается и завязывается узлом, внутреннее кольцо закрывается, и нить закапывается под кожу разреза. Эта процедура безопасна и проста в исполнении, соответствует традиционной хирургической практике, легкодоступна, имеет низкую стоимость и в настоящее время является основным методом лапароскопической хирургии у детей.
Традиционное открытое лигирование грыжевой бурсы: в нижней части живота по поперечной линии кожи делается разрез длиной около 1,5 см, кожа и подкожная клетчатка разрезаются слой за слоем для отделения семенного канатика от грыжевой бурсы, и обычно выполняется простое лигирование грыжевой бурсы с дополнительным восстановлением, если имеется дефект стенки пахового канала (например, большое отверстие внутреннего кольца).
Особенности лапароскопической и традиционной открытой хирургии паховых грыж.
1. Лапароскопическая процедура.
(1) Небольшая лапароскопическая рана, малая травматичность, почти полное отсутствие рубцов, минимально инвазивная и эстетически приятная операция.
(2) Операция в брюшной полости без рассечения пахового канала позволяет избежать местных тканевых спаек и повреждения мышцы леватора, артерий и вен семенного канатика, семявыносящих протоков и нервов, сохраняя нормальную анатомическую структуру пахового канала, с небольшой местной травмой и быстрым восстановлением.
(3) Лапароскопическое лигирование грыжевого мешка в отверстии внутрибрюшного кольца для достижения истинного высокого уровня лигирования, в соответствии с хирургическими принципами.
(4) Некоторые педиатрические паховые грыжи являются двусторонними и существуют только в потенциально оккультной форме; в литературе сообщается о 26% — 32%. Во время операции клинических проявлений может не быть, но при повышении внутрибрюшного давления, особенно после заживления паховой грыжи на контралатеральной (первой пораженной стороне), может развиться паховое образование. Во время лапароскопической операции наличие криптической грыжи на контралатеральной стороне легко обнаруживается при зондировании брюшной полости и может быть вылечено вместе с операцией, что позволяет избежать повторной операции.
(5) Поскольку лапароскопия проводится в брюшной полости, вероятность возникновения таких послеоперационных осложнений, как гематома мошонки, отек, атрофия яичек и крипторхизм, вызванный медикаментозными средствами, ниже.
(6) Лапароскопическая операция требует создания искусственного пневмоперитонеума, а маленькие младенцы (<6 месяцев) еще незрелы из-за развития различных органов, и их дыхательная и кровеносная системы значительно нарушены давлением пневмоперитонеума, что затрудняет медикаментозную анестезию и управление ею. 2. традиционная открытая хирургия: открытая хирургия детской паховой грыжи является традиционным хирургическим методом, который использовался в прошлом и может лечить почти все типы детских паховых грыж, независимо от возраста, и при необходимости может быть дополнен ремонтом. Однако, поскольку во время операции может потребоваться рассечение пахового канала, существует риск травмы или неправильной перевязки семявыносящего протока, что может повлиять на репродуктивную функцию ребенка. Такие осложнения, как гематома мошонки, встречаются чаще из-за большой интраоперационной травмы при разделении. Выбор между лапароскопической и традиционной процедурами: лапароскопическое лигирование грыжевого мешка на высоком уровне имеет такие преимущества, как минимальная инвазивность, эстетичность, одновременное обнаружение двусторонних оккультных грыж, короткое оперативное время, быстрое послеоперационное восстановление, низкий процент рецидивов и мало осложнений, поэтому лапароскопическая процедура в настоящее время обычно рекомендуется как предпочтительный вариант, но традиционная открытая операция может быть рассмотрена в случаях, когда (1) Ребенок маленький, возраст <6 месяцев. (2) Те, у кого имеются дефекты стенки пахового канала, например, гигантская грыжа или обнаруженное до операции большое отверстие наружного кольца на пораженной стороне, требующее ремонта. (3) Предоперационный учет наличия тяжелых спаек в нижней части живота, например, наличие в анамнезе операций на нижней части живота. (4) Лица с предоперационными симптомами и признаками, весьма подозрительными на скользящую грыжу. (5) в случаях инкарцированных грыж, требующих срочного хирургического вмешательства. Лечение детской паховой грыжи также подбирается в зависимости от конкретных обстоятельств ребенка и уровня медицины больницы, чтобы в конечном итоге лечение было индивидуальным и были достигнуты наилучшие результаты.