1. основные понятия
1.1 Разница между диабетической ишемией нижних конечностей и атеросклерозом нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом
Между ними нет существенной разницы. Оба явления существуют, т.е. диабет и атеросклероз. Отличается только последовательность возникновения поражений. Атеросклероз является одним из проявлений нарушения липидного обмена. Если сахарный диабет сочетается с сахарным диабетом, то это также нарушение обмена глюкозы. Естественно, это усугубит поражение атеросклерозом; обратное также верно.
1.2 Диабетическая стопа и диабетическая ишемия нижних конечностей
Понятие диабетической стопы было впервые введено Окли в 1956 году. В 1972 году Кэттеролл определил ее как стопу с потерей чувствительности из-за невропатии и потерей жизнеспособности из-за ишемии в сочетании с инфекцией. Определение ВОЗ таково: инфекция, язва и/или глубокое разрушение тканей стопы, связанное с нарушениями дистальных нервов и различной степенью заболевания периферических сосудов нижней конечности. С развитием понимания диабетической стопы стало ясно, что диабетическая стопа — это синдром стопы, а не отдельный симптом. Она должна включать в себя как минимум следующие элементы: во-первых, человек должен быть диабетиком. Во-вторых, должна быть дистрофия (изъязвление или гангрена) тканей стопы, и, в-третьих, должна быть какая-то неврологическая или (и) сосудистая патология нижних конечностей, без которой стопа не может быть описана как диабетическая. Диабетическая стопа обычно делится на три типа: неврологический, ишемический и нейроишемический (также известный как смешанный). В настоящее время в Китае диабетическая стопа встречается в основном по смешанному типу, затем по ишемическому типу, а неврологический тип встречается относительно редко.
Диабетическая ишемия нижних конечностей обусловлена одновременным развитием артериосклероза и окклюзии в нижних конечностях пациентов с диабетом, независимо от порядка их возникновения, при условии наличия этих двух факторов
Диабетическая ишемия нижних конечностей является результатом присутствия этих двух факторов, независимо от порядка их возникновения. Клинические проявления диабетической ишемии нижних конечностей в основном схожи с таковыми при ишемии нижних конечностей, вызванной только атеросклерозом, но симптомы и признаки первой более тяжелые. Основными проявлениями являются ранние ишемические симптомы, онемение стопы, холодная кожа и боль только после активности, т.е. перемежающаяся хромота; в средней фазе — компенсаторная фаза, т.е. боль в стопе в состоянии покоя; и в поздней фазе — потеря тканей, в основном включающая язвы стопы (даже язвы с инфекцией) и частичную гангрену стопы (даже гангрену с инфекцией).
1.3 Определение ампутации
Ампутация определяется как удаление дистального конца 1 конечности в соответствии с Международными клиническими рекомендациями по диабетической стопе. Повторная ампутация: предыдущая ампутация, которая не зажила, и новая ампутация, начинающаяся с дистального конца. Новая ампутация: заживление ранее ампутированной конечности с последующей ампутацией с дистального конца. Малая ампутация: экзартикуляция сустава на уровне голеностопного сустава и ниже. Большая ампутация: ампутация выше уровня голеностопного сустава.
2. Эпидемиология диабетической стопы
2.1 Зарубежная эпидемиология
(1) На долю пациентов с диабетом приходится 40-60% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей.
(2) Среди связанных с диабетом низких дистальных ампутаций 85% происходят после язвы стопы.
(3) У пациентов с диабетом. 4 из 5 язв возникают или обостряются из-за травмы.
(4) Распространенность язв стопы среди пациентов с диабетом составляет 4-10%.
2.2 Отечественная эпидемиология
(1) По многоцентровым данным в Китае, артериопатия нижних конечностей у людей старше 50 лет с сахарным диабетом составляет 19,47%.
(2) Доля поражений артерий нижних конечностей в популяции диабетиков старше 60 лет составила 35,36% в одноцентровом исследовании.
(3) Частота встречаемости васкулопатии нижних конечностей при диабете 2 типа в многоцентровом исследовании в Пекине достигала 90,8%. Среди них 43,3% имели тяжелую форму или выше.
(4) Поражение обеих нижних конечностей у пациентов с диабетом развивается симметрично.
3. диабет и заболевания периферических сосудов
3.1 Взаимосвязь между сосудистыми факторами и сахарным диабетом
(1) Заболевание периферических сосудов является наиболее важным фактором, влияющим на прогноз язв диабетической стопы.
(2) Патология периферических сосудов обычно может быть выявлена путем простого клинического осмотра: цвет и температура кожи, пульсация дорсальной педиальной артерии и измерение артериального давления на лодыжке.
(3) Вероятность заживления язв диабетической стопы можно оценить с помощью неинвазивного исследования сосудов. Измерение артериального давления в лодыжках и иногда в пальцах ног может быть неточным из-за кальцификации среднего слоя артерии.
(4) Боль в покое, вызванная ишемией, может исчезнуть у пациентов с диабетом из-за комбинированной периферической нейропатии.
(5) Микроангиопатия не является основной причиной язв стопы.
(6) Консервативные меры лечения включают программу ходьбы (если нет язвы или гангрены стопы), соответствующую обувь, отказ от курения и агрессивное лечение гипертонии и гиперлипидемии.
(7) После реваскуляризации. Частота реваскуляризации и частота спасения конечностей не отличаются у пациентов с диабетом и без диабета. Поэтому диабет не является причиной для отказа от реваскуляризации.
Атеросклероз у пациентов с диабетом в основном состоит из атеросклероза и мезотелиального атеросклероза. Первый вызывает ишемию из-за сужения и закупорки артерий: второй — кальцификацию среднего слоя артерии, в результате чего сосуд превращается в затвердевшую трубку. Таким образом, артериосклероз не вызывает ишемию, но затвердевшие артерии сильно мешают непрямому измерению артериального давления. Микроангиопатия не является основной причиной повреждения кожи.
3.2 Характеристика диабетической васкулопатии
В Международном клиническом руководстве по диабетической стопе выделены следующие характеристики атеросклероза у пациентов с диабетом по сравнению с недиабетическими пациентами.
(i) он более распространен;
(ii) более молодой возраст начала заболевания;
(iii) Отсутствие гендерных различий;
(iv) поражение происходит в нескольких сегментах;
⑤ поражения происходят более дистально (аорто-подвздошная артерия почти не вовлекается).
Подобные особенности были обнаружены и в наших отечественных исследованиях.
4. Прогноз диабетической стопы
В проспективном (многоцентровом) исследовании 1107 пациентов с диабетической ишемией нижних конечностей, проведенном научной группой в Италии в течение 8 лет, конечным исходом для пациентов были язвы, ампутация и смерть. Факторы, определяющие прогноз диабетических язв стопы, сложны, а раннее и эффективное лечение определяет прогноз, поэтому мы должны уделять этому внимание.
5. Лечение
Согласно традиционной точке зрения, диабетическая стопа обычно делится на неврологический, ишемический и смешанный типы. В прошлом считалось, что неврологический тип является преобладающим типом диабетической стопы в Китае, однако некоторые исследования показали, что смешанный тип диабетической стопы является преобладающим типом, за которым следует ишемический тип, а неврологический тип встречается относительно редко. Не существует эффективного лечения неврологических поражений, в то время как при ишемических поражениях кровоток в нижних конечностях может быть восстановлен. Большинство пациентов поддаются лечению с определенным успехом, даже при смешанных поражениях. Если кровоток успешно восстановлен. Нейропатия также может быть частично ослаблена, если кровоток успешно восстановлен.
Конечно, при лечении диабетической стопы важно ориентироваться на комплексный подход. Узкомысленно думать, что диабетическая стопа — это медицинское заболевание, которое можно лечить консервативно с помощью внутренних болезней, или что это хирургическое заболевание, которое можно решить с помощью оперативного лечения. Предложенный Главным госпиталем ВВС подход «шести колец»: «улучшение кровообращения, контроль сахара в крови, борьба с инфекцией, местное обеззараживание и замена лекарств, питание нервов и поддерживающее лечение» — очень хорошая мера. К этому следует добавить ① контроль причины заболевания, например, снижение артериального давления, снижение уровня липидов и отказ от курения, если причина не устранена и поражение продолжает развиваться, лечение не будет эффективным. (ii) Ампутация (ампутация пальцев ног), которая все еще является разумным вариантом, когда гангренозные поражения уже возникли. Однако в любом случае восстановление артериального кровотока в нижних конечностях является наиболее важной и решающей мерой в лечении диабетической ишемии нижних конечностей.
5.1 Методы восстановления кровоснабжения нижних конечностей
Сочетание различных методов лечения ишемии нижних конечностей в стране и за рубежом. Их несколько.
5.1.1 Эндолюминальные вмешательства на артериях нижних конечностей Конкретные методы включают чрескожную пункционную внутриартериальную пликацию (в основном это относится к простой баллонной дилатации) и стентирование на основе баллонной дилатации, прямое эндолюминальное стентирование артерий. Его можно предпочесть как минимально инвазивное средство, особенно если пациент пожилой и немощный или имеет другие заболевания, которые не позволяют ему перенести пересадку артериального шунтирования.
5.1.1.1 Показания к эндолюминальному вмешательству на артериях нижних конечностей.
(i) Хорошие артериальные протоки и пути оттока;
(ii) Невозможность переносить процедуру из-за преклонного возраста и слабости здоровья, а также других сопутствующих заболеваний;
③ Хотя артериальный отток плохой, в проксимальном сегменте имеются ограниченные поражения (стеноз или окклюзия).
(iii) Хотя артериальный отток плохой, в проксимальном сегменте имеются ограниченные поражения (стеноз или окклюзия).
5.1.1.2 Оценка эффективности: Если вмешательство успешно, то общие симптомы могут быть облегчены или улучшены. Текущие показатели оценки включают субъективные и объективные показатели. Первое включает улучшение субъективных симптомов, таких как облегчение или уменьшение боли и улучшение ощущения холода в конечности; второе — голеностопный индекс (ABI), заживление поверхности язвы, уменьшение плоскости ампутации и т.д. Для пациентов с диабетом, страдающих ишемией нижних конечностей, улучшение только одного показателя считается клиническим успехом.
5.1.2 Существует два основных традиционных метода пересадки артерий нижних конечностей для лечения диабетической ишемии нижних конечностей. Один из них — это наиболее часто используемый бедренный C выше колена или ниже колена каротидный обходной трансплантат, который является одной из самых распространенных процедур в сосудистой хирургии, особенно бедренный C выше колена N артериальный обходной трансплантат, который сегодня может быть выполнен почти всеми сосудистыми хирургами. Другой вариант — дистальный мелкий артериальный шунтирующий трансплантат нижней конечности, который сложнее выполнить, поскольку наиболее дистальный анастомоз артериального трансплантата нижней конечности анастомозирует с икроножной артерией или артерией стопы.
5.1.2.l Показания к трансплантации артериального шунтирования.
① Относительно хороший артериальный отток в дистальной части нижней конечности;
② Пациент находится в хорошем физическом состоянии и может перенести процедуру.
5.1.2.2 Оценка эффективности: в основном аналогична оценке эндолюминальных вмешательств на артериях нижних конечностей. Следует подчеркнуть, что из-за высокого уровня хирургической травмы следует проявлять осторожность у пациентов, которые также имеют тяжелые сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания или другие заболевания, и могут выбрать внутриполостное вмешательство на артериях нижних конечностей или другие меры. чтобы процедура не прошла успешно и не были принесены в жертву жизни людей или не возникли другие серьезные последствия.
5.2 Трансплантация аутологичных стволовых клеток
Аутологичная трансплантация стволовых клеток — это новая методика, разработанная в последние годы. Он пока не популярен в Китае, и условные единицы могут решать, стоит ли его выбирать в зависимости от ситуации. Для трансплантации стволовых клеток обычно используется кровь костного мозга, периферическая кровь, пуповинная кровь и эмбриональные стволовые клетки. В настоящее время в клинической практике в основном используется трансплантация стволовых клеток костного мозга и периферической крови. Аутологичные стволовые клетки в основном используются в сосудистой хирургии для лечения ишемии нижних конечностей. Аутологичные стволовые клетки имеют по крайней мере
2 преимущества.
(i) Отсутствие иммунного отторжения;
(ii) отсутствие этических или моральных проблем, связанных с эмбриональными стволовыми клетками.
5.3 Как выбрать лечение
Выбор лечения и оценка эффективности в клинических условиях при диабетической ишемии нижних конечностей также являются сложной задачей. Причина в том, что неподходящий метод лечения может поставить под угрозу эффективность. Общий принцип выбора лечения должен заключаться в том, что выбор делается в соответствии с потребностями состояния пациента, а не в соответствии с личным владением врачом той или иной модальностью. Ниже приведены принципы выбора методов лечения диабетической ишемии нижних конечностей.
5.3.1 Эндоваскулярное вмешательство или артериальное шунтирование или и то, и другое при поражении крупных артерий (брюшной аорты, подвздошной артерии). Выбор может быть основан на физическом и финансовом состоянии пациента. Если у пациента хорошее здоровье и он молод (<70 лет), может быть выбрана пересадка артериального шунта или вмешательство, или могут быть использованы гибридные процедуры, т.е. вмешательство и пересадка артериального шунта могут применяться одновременно; если пациент слаб, стар и одновременно имеет другие заболевания, может быть выбрано вмешательство. 5.3.2 Интерпозиция повреждений средней артерии (бедренной, сонной) или пересадка артериального шунтирования, или оба метода применяются одновременно, или трансплантация аутологичных стволовых клеток. 5.3.3 Поражение мелких артерий (икроножной или стопной), интерпозиция или пересадка артериального шунтирования, или и то, и другое, или аутологичная трансплантация стволовых клеток. В отличие от бедренной и румяной артерий, вмешательство на мелких артериях является вариантом: аутологичная трансплантация стволовых клеток также может быть предпочтительной и обычно более эффективной, особенно при трансплантации стволовых клеток костного мозга после стимуляции костного мозга. 5.4 Периоперационное управление Независимо от используемого метода лечения. К периоперационному периоду следует относиться серьезно. Это не только напрямую влияет на исход лечения, но и сказывается на его долгосрочной эффективности. В настоящее время доступны следующие меры. 5.4.1 Антикоагуляция У пациентов с диабетом с ишемией нижних конечностей у многих из них гиперкоагуляция крови, и для профилактики тромбоза можно использовать антикоагулянты. 5.4.2 Антитромбоцитарная терапия останавливает агрегацию тромбоцитов и предотвращает тромбоз. 5.4.3 Сосудорасширяющие препараты направлены на снижение периферического сосудистого сопротивления, продление времени проходимости сосудов трансплантата, чрескожной транслюминальной ангиопластики или (и) стентов, а также способствуют дифференцировке стволовых клеток. 5.4.4 Терапия, снижающая уровень фибриногена, особенно важна для пациентов с диабетической стопой, поскольку уровень фибриногена у них часто выше нормы.