Первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома) является одной из распространенных злокачественных опухолей в Китае, на долю которой в настоящее время приходится около 55% заболеваемости в мире и примерно 110 000 смертей от рака печени каждый год, что составляет 45% смертности от рака печени во всем мире. Он занимает второе место после рака легких по количеству смертей, связанных с опухолями [1]. Существующие методы лечения рака печени в основном включают хирургическую резекцию (гепатэктомия, трансплантация печени и паллиативная хирургия) и нехирургические методы лечения (абляционная терапия, артериальная химиоэмболизация, молекулярная таргетная терапия). Частота рецидивов после хирургической резекции достигает 50%-80% [2], и после возникновения рецидива лишь очень небольшое количество пациентов может быть подвергнуто повторной операции, поэтому лечение рецидивов после операции стало горячей точкой и трудной областью в лечении рака печени. По данным Cho et al [3], частота рецидивов небольшой гепатоцеллюлярной карциномы сходна между хирургической резекцией и абляционным лечением, но абляционное лечение имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, меньшая хирургическая смертность, меньшее количество осложнений, возможность повторного лечения абляцией после рецидива и т.д. В настоящее время локальное абляционное лечение стало одним из основных способов нехирургической резекции гепатоцеллюлярной карциномы. С апреля 2008 года по апрель 2010 года мы применяли микроволновую абляцию под ультразвуковым наведением для лечения 39 пациентов с рецидивом гепатоцеллюлярной карциномы после операции, и мы сообщаем о них следующее. 1.1 Клинические данные Тридцать девять пациентов, 25 мужчин и 14 женщин, в возрасте 42-74 лет, средний возраст 53 года, имели рецидив гепатоцеллюлярной карциномы после операции; все 39 случаев были единичными поражениями, рецидивирующие поражения были 2,5-7,2 см в диаметре (Q3,5 см в 20 случаях, 3,5-5,0 см в 10 случаях, >5,0 см в 9 случаях); функция печени была Child A в 24 случаях и B в 15 случаях. 1.2 Инструменты и оборудование Цветной ультразвуковой аппарат: Philips CX50 (номер прибора 453561373772), зонд C5-1. Прибор для микроволновой абляции: прибор для микроволновой абляции MTC-3C (Нанкинский научно-исследовательский институт микроволновой электроники Цинхай, регистрационный стандарт: YZB/Guo 1408-2003. номер регистрационного удостоверения продукта: Государственное управление по контролю за продуктами питания и лекарствами (разрешенное) слово 2007 № 3251059). ), частота микроволнового излучения 2450±50МГц, выходная мощность: непрерывная волна 0~100Вт выход регулируется пошагово. Эффективная длина микроволновой антенны составляет 100—180 мм, внешний диаметр 14G—20G, наконечник имеет длинную коническую форму, а для снижения температуры поверхности антенны используется система охлаждения с циркуляцией воды. 1.3 Методы 1.3.1 Анестезия Использовалась местная анестезия. Было введено предоперационное голодание в течение 12 часов и установлен внутривенный доступ к нижним конечностям. 10 мг морфина вводилось подкожно за полчаса до операции, 10 мг диазепама вводилось внутримышечно для предотвращения боли и седации; флурбипрофен 50 мг вводился за 15 минут до операции и еще 50 мг — через 8 часов после операции. Использовался 2% лидокаин + бупивакаин (обычный препарат 5% лидокаин 10 мл + бупивакаин 37,5 мг). (разбавленный до 40 мл физраствором) местная послойная анестезия места опухоли. 1.3.2 Хирургическая процедура За 1 день до операции проверить место расположения рецидивной опухоли, размер, кровоснабжение опухоли, наличие раковых эмболов в системе воротной вены, расстояние до желчных протоков, желчного пузыря и крупных кровеносных сосудов с помощью цветного УЗИ в сочетании с КТ или МР изображениями рецидива опухоли. Определите соответствующее хирургическое положение (лежа или на боку), доступ для пункции и место пункции поверхности тела. Кожу в месте прокола регулярно дезинфицируют, кладут хирургическое полотенце и используют лапароскопический рукав для «изоляции» ультразвукового зонда и ультразвукового кабеля. На место прокола наносится местная анестезия, как описано выше, и кожа разрывается острым лезвием ножа. Антенна для микроволновой абляции берется под ультразвуковым наведением, и игла вводится слой за слоем под соответствующим углом в соответствии с предварительно определенным пункционным каналом, останавливаясь у основания опухоли (одна антенна для абляции при Q3,5 см, две антенны для абляции при 3,5-5,0 см; три антенны для абляции при >5,0 см). Подключите систему циркуляции холода, подсоедините кабель для абляции и включите аппарат для микроволновой абляции для лечения. Мощность микроволновой абляции обычно составляет 60-80 Вт. Время абляции устанавливается на уровне 4-10 мин в зависимости от размера опухоли, а эхогенность опухоли постепенно усиливается и расширяется под воздействием ультразвука, пока она полностью не покроется сильной эхогенностью (сильная эхогенность является результатом водяного пара, образующегося в ткани опухоли при нагревании). По окончании процедуры иглу медленно извлекают, а игольный тракт прижигают для предотвращения кровотечения и метастазирования из игольного тракта. Интраоперационно контролируются жизненно важные показатели пациента и боль. После операции пациент должен быть выписан из больницы через 5-7 дней после операции при наличии значительных побочных эффектов и осложнений. 1.4 Обследование изображений и оценка эффективности Через месяц после окончания лечения проводилась интенсивная КТ (15 случаев) или МРТ (24 случая) для определения полноты абляции [4-6], а те, кому абляция была проведена не полностью, могли продолжать лечение. Затем опухоль повторно обследовали через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции, чтобы выяснить, не возник ли рецидив поражения. 1.5 Последующее наблюдение Последующее наблюдение проводилось каждые 3 месяца после выписки, регистрировалась причина смерти пациентов, которые умерли, и рассчитывалась выживаемость через 1, 2 и 3 года соответственно. 1.6 Статистические методы Для расчета периода выживания использовался метод Каплана-Мейера. Все четыре очага, которые не были полностью удалены, имели максимальную длину >5,0 см, один из них имел максимальную длину 7,2 см и неправильную форму. Четыре очага, которые не были полностью аблатированы, подверглись повторной микроволновой аблации, и все они достигли полной аблации после операции. Через 3 месяца после операции на КТ или МРТ все очаги соответствовали критериям полной абляции; через 6 месяцев после операции на КТ или МРТ 2 очага локально рецидивировали (1 пациент с максимальным меридианом опухоли 4,0 см и 1 пациент с максимальным меридианом опухоли 5,2 см), и этим двум пациентам была проведена микроволновая абляция (в обоих случаях была достигнута полная абляция). Через 9 месяцев после операции 4 очага рецидивировали на КТ или МРТ (7,2 см, 1 3,8 см, 4,0 см и 5,0 см), и 3 пациентам была проведена повторная микроволновая абляция (все достигли полной абляции). Пациент с самым большим поражением в 7,2 см был исключен из лечения. Через 12 месяцев после операции у трех пациентов произошел местный рецидив поражения (у одного пациента с максимальным меридианом опухоли 3,8 см, у одного пациента с максимальным меридианом опухоли 4,2 см и у одного пациента с максимальным меридианом опухоли 5,5 см), одному пациенту была проведена повторная микроволновая абляция (после операции была достигнута полная абляция) и еще два пациента (у пациентов с максимальным меридианом 4,2 см и максимальным меридианом 5,5 см произошел рецидив) отказались от лечения. Общая частота рецидивов в течение 12 месяцев составила 23,1%. Шесть из 39 пациентов были потеряны для последующего наблюдения, которое продолжалось от 8 до 36 месяцев. 1-, 2- и 3-летняя выживаемость составила 78,8%, 45,5% и 27,3%, соответственно. 2.2 Побочные эффекты и осложнения 2.2.1 Побочные эффекты 2.2.1.1 Боль: Процедура проводилась под местной анестезией, и в процессе абляции боль ощущалась в той или иной степени. В нашей группе было выполнено 48 абляций у 39 пациентов, умеренная или выше боль возникла в 10 случаях, включая 4 случая сильной боли (все опухоли были расположены в подпеченочной брюшине. При появлении сильной боли операцию останавливали и снова вводили морфин подкожно, а седативное средство, например имипрамин, вводили медленно внутривенно в течение примерно 10 минут перед началом абляции). 2.2.1.2. Постаблационный синдром: Основными симптомами были лихорадка (ниже 38,5℃), недомогание, общее недомогание, тошнота и рвота. В нашей группе 39 пациентов перенесли 48 абляций, а постаблационный синдром возник в 17 случаях. В 48 случаях не было серьезных осложнений, таких как тяжелое кровотечение, желчный свищ, кишечный свищ и ухудшение функции печени. В 6 случаях наблюдалось преходящее повышение глутаматной трансаминазы (все ниже 150 МЕ/л, которое восстановилось примерно через 1 неделю после лечения гепатопротекторными препаратами). В 1 случае через 12 часов после абляции возникла олигурия с повышением уровня креатинина и азота мочевины, а затем острая почечная недостаточность (лечилась диуретиками). Один случай острой почечной недостаточности произошел через 12 часов после абляции (креатинин и азот мочевины снизились после 7 дней лечения с диурезом, вазодилатацией, коррекцией нарушений электролитного и кислотно-основного баланса и перешли в полиурическую фазу. Через 10 дней выделение мочи пришло в норму, а креатинин и азот мочевины снизились до нормы). Мы провели лечение 39 пациентов с рецидивирующим послеоперационным раком печени с использованием различного количества антенн для микроволновой абляции (одна для поражений Q3,5 см, две для поражений 3,5-5,0 см и три для поражений >5,0 см) в зависимости от размера поражений. При поражениях Q3,5 см и 3,5-5,0 см показатель однократной полной абляции достиг 100% (30/30), что позволяет предположить, что микроволновая абляция может достичь тех же результатов, что и хирургическая резекция при поражениях раком печени Q5,0 см с однократной полной локальной инактивацией. При поражениях >5,0 см частота однократной полной абляции составила 44,4% (4/9). Четыре пациента в этой группе с поражениями >5,0 см не достигли полной инактивации после первой абляции, и мы провели повторную абляцию этим четырем пациентам, которые достигли полной абляции после второй абляции, что указывает на то, что если раковые поражения печени >5,0 см лечатся с помощью трех антенн микроволновой абляции, иногда бывает трудно Это указывает на то, что даже при использовании трех антенн для микроволновой абляции иногда трудно добиться полной локальной инактивации за один сеанс, и требуется поэтапная абляция. Рецидив рака печени после локальной абляции является одной из самых сложных проблем в клиническом лечении. У 39 пациентов в этой группе было 9 рецидивов в течение 12 месяцев, с частотой местных рецидивов 23,1%. 9 пациентов с рецидивами имели максимальный диаметр опухоли 3,8 см-7,2 см, в то время как у остальных 30 пациентов с Q3,7 см рецидивов не было, что указывает на то, что местные рецидивы больше связаны с размером опухоли. При локальном рецидиве абляция может быть проведена повторно. 6 из 9 рецидивов в этой группе были подвергнуты повторной абляции, и все они достигли полной абляции. Выживаемость в течение 1, 2 и 3 лет составила 78,8%, 45,5% и 27,3% соответственно. Хотя число случаев в этой группе невелико, оно все же показывает, что микроволновая абляция позволяет добиться длительного периода выживания при рецидивирующем раке печени после операции. В 39 случаях не было периоперационной смерти, а в 48 случаях не было серьезных осложнений, таких как тяжелое кровотечение, желчный свищ, кишечный свищ или ухудшение функции печени, что сходно с данными других ученых [7]. В 6 случаях наблюдалось транзиторное повышение глутаматной трансаминазы, которое восстановилось после лечения препаратами, защищающими печень. Один случай острой почечной недостаточности произошел через 12 часов после абляции, но после 10 дней лечения мочеиспускание нормализовалось, а креатинин и азот мочевины снизились до нормы. В заключение следует отметить, что микроволновая абляция эффективна при лечении рецидивирующего рака печени, особенно при гепатоцеллюлярной карциноме с максимальным диаметром Q3,7 см, которая может быть полностью удалена за один раз, а частота местных рецидивов низка. Кроме того, микроволновая абляция имеет такие преимущества, как большой диапазон абляции, короткое время абляции, одновременное применение нескольких источников микроволн и возможность повторной абляции после рецидива. Осложнения микроволновой абляции при рецидивирующем раке печени относительно немногочисленны и поддаются лечению.