Кровотечение вследствие акушерских и гинекологических заболеваний может возникнуть после тяжелой травмы, всех видов гинекологических и акушерских операций и опухолей половой системы. Объем кровотечения часто бывает очень большим, и если не принять быстрых и эффективных мер для остановки кровотечения, это может привести к шоку или даже поставить под угрозу жизнь пациента. В нашем отделении 21 случай этого заболевания был пролечен с помощью транскатетерной эмболизации артерий, и были достигнуты удовлетворительные результаты. Ниже приводится отчет и обсуждение соответствующих вопросов.
1. материалы и методы
1.1 Общие данные: Среди 21 случая было 8 случаев позднего послеродового кровотечения, 5 случаев кровотечения в начале радиотерапии при раке шейки матки III стадии, по 1 случаю кровотечения при эрозивной гравиде и гигантской рабдомиосаркоме шейки матки, 1 случай кровотечения из культи влагалища после рака эндометрия, 1 случай кровотечения после зажима центральной предлежащей плаценты в середине беременности, 2 случая множественных переломов таза и вагинального кровотечения в результате автомобильных аварий у молодых девушек и 2 случая функционального кровотечения. Возраст 7-62 года, средний 35,4 года.
1.2 Методы и процедуры: Если точное место кровотечения четко определено, выполняется подход через здоровую артерию; в противном случае выбирается подход через бедренную артерию на легко пунктируемой стороне, и катетер (достаточно катетера Cobra 5F) устанавливается во внутреннюю или наружную подвздошную артерию или нижнюю брюшную аорту (на уровне поясничного 4 позвонка) для визуализации, а в принципе, как внутренней, так и наружной подвздошной артерии или дальнейших ангиограмм мелких ветвей, таких как ультра Селективная маточная артериография и т.д. для уточнения места, объема и степени кровотечения и артерии, снабжающей кровью. Затем катетер суперселектируется в ветвь артерии, если это возможно, и после флюороскопического «дымового» или контрастного подтверждения выбора, смесь частиц желатиновой губки (приблизительно 2,0 мм x 2,0 мм x 2,0 мм) и контрастного вещества медленно вводится под флюороскопическим наблюдением с использованием техники контроля потока низкого давления для эмболизации, пока эмболический агент внутри артерии не остановится. пока эмболический агент в нем не застопорится. В трех случаях злокачественных опухолей в качестве эмболического материала использовался безводный этанол или сегменты шелковой нити.
Ипсилатеральная селективная или суперселективная контрастная эмболизация проводилась с использованием техники коллатералей внутрисосудистого катетера. После эмболизации проводится повторная ангиограмма, чтобы проверить, остановилось ли кровотечение, и если да, то требуется дальнейшая эмболизация, пока кровотечение точно не остановится. При необходимости ножны катетера могут быть оставлены на короткое время для облегчения повторной эмболизации.
2. Результаты
2.1 Все пациенты в этой группе успешно прошли одно ТАЭ для остановки кровотечения, включая 6 случаев двусторонней эмболизации внутренней подвздошной артерии, 13 случаев двусторонней эмболизации маточной артерии и 2 случая эмболизации одной внутренней подвздошной артерии и контралатеральной маточной артерии. Все пациентки с кровотечением лечились клиническими переливаниями сокращающих средств, гемостатическими препаратами и тампонадой влагалища. 15 случаев имели тяжелую анемию или шок, и вагинальное кровотечение прекратилось сразу после экстренной ТЭП. 8 случаев со злокачественными опухолями лечились радиотерапией после ТЭП без рецидива кровотечения, и лечение было успешно завершено.
2.2 Типичные случаи и оценка эффективности
Случай 1: 27-летняя пациентка с рецидивирующим вагинальным кровотечением через 20 дней после кесарева сечения, иногда больше, иногда меньше, которую лечили переливанием крови, схватками и гемостатическими препаратами, но безуспешно. Вагинальное кровотечение прекратилось сразу после экстренной двусторонней внутренней подвздошной артериограммы с эмболизацией (см. рис. 1234).
Случай 2: 23-летняя пациентка с нерегулярным вагинальным кровотечением в течение 1 месяца, спазмами внизу живота в течение полумесяца и тяжелой анемией поступила в отделение. Матка вернулась к своей нормальной форме после 3 процедур и была удалена хирургическим путем (см. приложение 5678).
3. Обсуждение
Небольшие кровотечения, вызванные акушерскими и гинекологическими заболеваниями, можно лечить консервативно, но при больших объемах и длительных кровотечениях для остановки кровотечения применяют хирургические вмешательства. Однако из-за неблагоприятных факторов, таких как чрезмерная кровопотеря и шок или тяжелая анемия, пациент уже не в состоянии переносить более крупные процедуры. С момента применения интервенционной радиологии в клинической практике, ТАЭ является уникальным преимуществом в клиническом лечении геморрагических нарушений в акушерстве и гинекологии и может оказывать немедленный эффект.
Кровоснабжение органов малого таза осуществляется в основном внутренней подвздошной артерией, и большинство акушерских и гинекологических кровотечений происходит из ветвей внутренней подвздошной артерии. Ветви внутренней подвздошной артерии можно разделить на две категории: пояснично-подвздошная артерия, латеральная крестцовая артерия, верхняя ягодичная артерия, нижняя ягодичная артерия, обтураторная артерия и внутренняя лобковая артерия, которые направляются к стенкам таза, промежности и ягодицам; другая категория — грязная ветвь маточной артерии (маточная артерия является ветвью переднего ствола внутренней подвздошной артерии) и пупочная артерия, верхняя пузырная артерия, нижняя пузырная артерия и нижняя прямокишечная артерия, которые направляются к органам малого таза. Из них прямая кишка имеет ответвления от нижней брыжеечной артерии, яичниковая артерия ответвляется от брюшной аорты, а левая яичниковая артерия может ответвляться от почечной артерии [1]. Из-за обилия анастомотических ветвей органов малого таза эмболизация любой или всех ветвей внутренней подвздошной артерии может быть выполнена без серьезных рисков или осложнений, поскольку ишемический некроз после эмболизации обычно не возникает.
3.2 Показания и противопоказания к проведению ТПЭ
3.2.1 Показания: травматическое кровотечение в области таза. Кровотечение вследствие злокачественных опухолей малого таза (например, рак шейки матки, саркома матки, эрозивная стафилома, хориокарцинома и т.д.), при которых хирургическое вмешательство или радиотерапия временно недоступны. Пациентки с доброкачественными опухолями (фибромиомы, аденомиоз и т.д.), которые по разным причинам хотят лечиться консервативно. Послеродовые кровотечения и поздние кровотечения после кесарева сечения, нежелательные маточные кровотечения и необъяснимые маточные кровотечения. Операции на органах малого таза (например, после тотальной гистерэктомии или вагинального кровотечения);
3.2.2 Противопоказания: абсолютных противопоказаний к интервенционной эмболизации нет, если травма не препятствует проведению пункционной ангиографии бедренной артерии и нет противопоказаний к общей ангиографии.
3.3 Ангиографические результаты
Селективная ангиография может выявить артериальное капиллярное кровотечение со скоростью более или равной 0,5 мл/мин. С новым поколением оборудования для ДСА использование углекислого газа в качестве контрастного вещества значительно повысило точность выявления источника кровотечения.
При типичном кровоизлиянии экстравазация и агрегация контрастного вещества наблюдается в артериальной фазе, иногда образуя типичный бассейн или озеро крови. При серийной визуализации экстравазация становится более выраженной, с нечеткими границами и прогрессией от меньшего к большему и от низкой к высокой и низкой контрастной плотности.
В случае кровотечения из злокачественных опухолей, помимо утолщения сосудов, извилистости, окрашивания опухоли и A-V-F (артериовенозной фистулы) самой опухоли, может наблюдаться экстравазация контрастного вещества за пределы окрашивания опухоли, с более длительным временем пребывания.
3.4 Эмболические агенты и принципы их применения: Основными эмболическими агентами являются желатиновые губки (разрезанные на тонкие полоски или гранулы 2,0 мм х 2,0 мм х 2,0 мм в зависимости от ситуации), кольца из нержавеющей стали или разъемные шарики, иногда в сочетании с шелковыми нитями и безводным этанолом и т.д.
Принципы применения: При кровотечениях или кровотечениях из мелких ветвей внутренней подвздошной артерии и терминальных сосудов обычно используются гранулы желатиновой губки, так как они достигают периферических ветвей. При кровотечениях в сосудах крупных ветвей внутренней подвздошной артерии используются кольца из нержавеющей стали или съемная баллонная эмболизация. Диффузное кровотечение можно начать с гранул желатиновой морской губки (2 мм х 2 мм х 2 мм примерно) или с колец из нержавеющей стали. Злокачественные опухоли можно эмболизировать с помощью сегментов шелковой нити и безводного этанола.
3.5 Основные осложнения: ишемический некроз эмболизированного органа, вторичные инфекции органов малого таза, тромбофлебит и другие редкие осложнения. Ишемического некроза дистального отдела конечности вследствие неправильной эмболизации можно в значительной степени избежать путем строгой стандартизации. В редких случаях может возникнуть боль в тазобедренном суставе.
3.6 Оценка эффективности: Лечение ТАЭ эффективно снижает артериальное давление и кровоток в кровоточащей артерии, способствуя быстрому образованию внутрисосудистого тромба и достижению гемостаза. В случае злокачественных опухолей кровоснабжение блокируется из-за постоянной эмболической природы нитей и окклюзии кровеносных сосудов, вызванной белково-коагуляционными свойствами безводного спирта, который, помимо гемостаза, может вызвать ишемический некроз опухоли в терапевтических целях.
Таким образом, при условии, что операция проводится аккуратно, бережно и умело, избегая серьезных осложнений, вызванных случайной эмболизацией жизненно важных органов, и проводится под тщательным послеоперационным наблюдением, интервенционная эмболизация является методом с точной и быстрой эффективностью, высоким процентом успеха и небольшим количеством осложнений при лечении различных сложных кровотечений в акушерстве и гинекологии, который менее болезненный и менее дорогостоящий для пациентов, и имеет хорошее клиническое применение, поскольку матка может быть сохранена у пациентов с послеродовыми и послеиндуцированными кровотечениями.
Рис. 1, кровотечение, до лечения
Рисунок 2 После лечения