Как только диагностируется венозная тромбоэмболия, комиссия рекомендует немедленно начать внутривенное лечение обычным гепарином, низкомолекулярным гепарином в соответствии с весом, а иногда, у онкологических пациентов без противопоказаний к антикоагуляции, сульфорафаном. Лечение следует продолжать не менее 5-7 дней. В связи с превосходными результатами длительного лечения низкомолекулярным гепарином у онкологических больных с венозной тромбоэмболией, его использование в острой фазе может быть предпочтительным, если нет противопоказаний. При назначении длительного лечения варфарином должен быть короткий переходный период (не менее 5 дней), когда варфарин накладывается на сильную парентеральную антикоагуляцию (обычный гепарин, низкомолекулярный гепарин или сульфорафан) до достижения международного нормализованного отношения ≥2. Пациенты с опухолями с тромбозом глубоких вен или легочной эмболией должны получать лечение низкомолекулярным гепарином или варфарином в течение минимум 3 месяцев. Низкомолекулярный гепарин без варфарина рекомендуется в качестве монотерапии в течение первых 6 месяцев длительного лечения проксимального ТГВ или тромбоэмболии легочной артерии и для профилактики повторной венозной тромбоэмболии у пациентов с распространенным или метастатическим раком без противопоказаний к антикоагуляции (уровень 1). Однако следует также учитывать такие моменты, как предпочтения пациентов и аргументы в пользу стоимости. Бессрочная антикоагуляция должна быть рассмотрена у пациентов с постоянными факторами риска или активным раком. Поскольку длительное применение низкомолекулярного гепарина для лечения венозной тромбоэмболической болезни не оценивалось в клинических исследованиях у пациентов с онкологическими заболеваниями продолжительностью более 6 месяцев, решение о продолжении приема низкомолекулярного гепарина или о переходе на терапию варфарином для пациентов, нуждающихся в антикоагуляции в течение более длительного времени после этого срока, должно основываться на клиническом суждении. Установку фильтра нижней полой вены следует настоятельно рассмотреть у пациентов с абсолютными противопоказаниями к антикоагуляции при остром проксимальном тромбозе глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболии легочной артерии. Однако польза от установки фильтра нижней полой вены при отсутствии тромбоза глубоких вен нижних конечностей, нижней полой вены или таза остается неясной. Фильтры нижней полой вены также следует рассматривать у пациентов с легочной эмболией, не принимающих антикоагулянты (класс 2B), у пациентов, которые не соблюдают предписанные антикоагулянты (класс 2B), у пациентов с исходной сердечной или легочной дисфункцией, достаточно тяжелой, чтобы любая новая или рецидивирующая легочная эмболия могла привести к летальному исходу (класс 2B), и у пациентов с признаками множественных легочных эмболий и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (класс 2B). В целом, в большинстве клинических ситуаций предпочтительнее использовать извлекаемые фильтры нижней полой вены; использование постоянных фильтров следует рассматривать только в редких случаях, когда у пациента имеются стойкие противопоказания к антикоагуляции или хроническое сопутствующее заболевание, не позволяющее использовать антикоагулянты. Если установлен извлекаемый фильтр, необходимо, чтобы за пациентом внимательно следил врач, чтобы своевременно удалить устройство, когда оно больше не требуется. Развитие технологий и увеличение количества доступных тромболитических средств расширили применение тромболитической терапии при тромбозе глубоких вен. Антикоагуляция предотвращает распространение и повторное образование тромбов, но не эффективна для растворения тромбов. Вместо этого тромболитические средства способствуют растворению тромба и могут помочь уменьшить долгосрочные осложнения, такие как посттромботический синдром (ПТС). Посттромботический синдром — это хроническое осложнение тромбоза глубоких вен, которое проявляется через несколько месяцев или лет после тромботического события. ПТС вызывается длительной венозной гипертензией в результате обструкции сосудов в пораженной конечности и нарушения венозного возврата из-за дисфункции венозного клапана. Тромболитические средства теоретически могут снизить частоту развития посттромботического синдрома за счет быстрого растворения тромба, уменьшения обструкции венозного возврата и предотвращения повреждения венозных клапанов. Типичные признаки и симптомы посттромбофлебитического синдрома включают боль в ногах, негибкость или отечность ног. Сообщается, что этот синдром возникает примерно у 30-50% пациентов с симптоматическим тромбозом глубоких вен в течение 5-8 лет и может негативно повлиять на качество жизни пациента. Тяжелые формы посттромбофлебитического синдрома встречаются у 10% пациентов и могут включать изменения кожи и подкожной клетчатки, такие как язвы на коже, гиперпигментация, варикозная экзема и атрофия подкожной клетчатки. Тромболитические средства, используемые для лечения ТГВ, включают урокиназу, стрептокиназу и, в последнее время, рекомбинантные активаторы фибриногена альтеплазу, ралтеплазу и тенектеплазу для внутривенного введения. В прошлом тромболитические средства вводились системно через внутривенные катетеры, что могло снизить эффективность лечения и повысить вероятность осложнений в виде кровотечения. Тем не менее, тромболизис ассоциируется с более высокой частотой большинства или полного растворения тромба и меньшим количеством посттромботических осложнений по сравнению с антикоагуляцией. В последние годы транскатетерное введение тромболитических агентов непосредственно в паренхиму тромба позволило более точно направлять тромболитические агенты и использовать устройства для тромбэктомии на основе катетера для облегчения удаления тромба. Транскатетерный тромболизис (ТЛТ) ± механическая тромбэктомия ассоциируется со значительно более высокими показателями полного растворения тромба, чем обычная антикоагуляция. Транскатетерный тромболизис с использованием урокиназы, альтеплазы, ралтеплазы и тенектеплазы, как сообщается, эффективен для разрушения тромбов у пациентов с ТГВ, включая ретроспективный анализ, предполагающий, что лечение активаторами фибриногена (альтеплаза и ралтеплаза) может быть менее дорогостоящим по сравнению с урокиназой. Предварительные результаты открытого рандомизированного контролируемого исследования, сравнивающего транскатетерный атрапазный тромболизис плюс антикоагуляция и только антикоагуляция у пациентов с острым илеофеморальным тромбозом глубоких вен (n=103), показали более высокую частоту илеофеморального открытия через 6 месяцев при дополнительном транскатетерном тромболизисе (64% против 36%). Более длительное наблюдение за большим количеством пациентов в исследовании (n=209) подтвердило более высокую частоту открытия подвздошно-бедренной кости через 6 месяцев при дополнительном транскатетерном тромболизисе (66% против 47%). После завершения 24 месяцев наблюдения значительно меньше пациентов в группе транскатетерного тромболизиса сообщили о посттромботическом синдроме (41% против 56%; P=.047). Напротив, в рандомизированном исследовании пациентов, впервые обратившихся с проксимальным тромбозом глубоких вен (исследование SOX), компрессионные чулки не смогли предотвратить посттромботический синдром по сравнению с плацебо. Поэтому чулки с градуированной компрессией не следует назначать для профилактики посттромботического синдрома. Ретроспективные группы пациентов продемонстрировали, что онкологические больные могут получить пользу от транскатетерного лекарственно-механического тромболизиса. Руководство Американской коллегии врачей грудной клетки 2012 года не рекомендует рутинное использование транскатетерного тромболизиса в дополнение к антикоагуляции, но предполагает, что пациенты со следующими факторами, скорее всего, выиграют от транскатетерного тромболизиса: илеофеморальный тромбоз глубоких вен; продолжительность симптомов менее 14 дней; хороший функциональный статус; ожидаемая продолжительность жизни не менее 1 года и низкий риск кровотечения. Группа NCCN считает, что транскатетерный тромболизис и тромбэктомия могут рассматриваться как вариант лечения пациентов с факультативным массивным симптоматическим ТГВ конечностей, особенно если они не отвечают на обычную антикоагуляцию. Абсолютными противопоказаниями к тромболизису (местному или системному) являются геморрагический инсульт (или инсульт неизвестного происхождения), внутричерепная опухоль, ишемический инсульт (в течение предыдущих 3 месяцев), тяжелая травма, операция в течение предыдущих 3 недель или черепно-мозговая травма, низкий уровень тромбоцитов (<100 x 10^9L), активное кровотечение и кровоточивость. Относительными противопоказаниями к проведению тромболизиса являются возраст >75 лет, беременность или первая неделя после родов, несжимаемое место пункции, травматическая реанимация, трудноизлечимая гипертония, прогрессирующие заболевания печени, инфекционный эндокардит, желудочно-кишечное кровотечение в течение последних 3 месяцев и ожидаемая продолжительность жизни ≤1 года. Выбор тромболитического препарата и устройства для тромбэктомии должен основываться на знаниях и опыте местного врача. Широкое применение транскатетерного тромболизиса ожидает результатов подтвержденных в настоящее время клинических испытаний. Лечение пациентов со случайной венозной тромбоэмболией, обнаруженной после рентгенологической визуализации, должно быть таким же, как и у пациентов с симптоматической венозной тромбоэмболией. В недавнем метаанализе испытаний, сравнивающих немедленное лечение венозной тромбоэмболии антикоагулянтами (обычным гепарином, низкомолекулярным гепарином и сульфорафаном) в качестве начального лечения венозной тромбоэмболии у онкологических больных, низкомолекулярный гепарин был связан со значительно более низкой смертностью в 3 месяца наблюдения по сравнению с обычным гепарином (относительный риск — 0,71; 95% ДИ — 0,52-0,98). Однако не было обнаружено существенных различий между низкомолекулярным гепарином и обычным гепарином в отношении рецидивов венозной тромбоэмболии. Не было обнаружено статистически значимых различий между гепарином и сульфорафаном в отношении смертности, рецидивов венозной тромбоэмболии или частоты кровотечений. При отсутствии противопоказаний к его применению низкомолекулярный гепарин предпочтительнее использовать для экстренного лечения венозной тромбоэмболии у онкологических больных, поскольку он не требует госпитализации или мониторинга и является предпочтительным вариантом долгосрочного лечения.