1. Какова заболеваемость раком эндометрия во всех возрастных группах? Рак эндометрия является наиболее распространенной злокачественной опухолью женского репродуктивного тракта, риск развития которой в течение жизни составляет 2,7% (1/37). По оценкам, в США ежегодно регистрируется 54 870 новых случаев опухолей матки (включая рак эндометрия) и 10 170 смертей. До возраста 49 лет риск составлял 0,3%, а в возрастных группах 50-59, 60-69 и >70 лет — 0,6%, 0,9% и 1,3% для рака эндометрия соответственно. В целом, 5-летняя выживаемость при раке эндометрия составляет 83%, независимо от расовой принадлежности [2]. 2. Каков процент женщин с постменопаузальными вагинальными кровотечениями, у которых развивается злокачественная опухоль эндометрия? Эта ситуация подтверждена большим количеством исследований, при этом общая частота злокачественных и предраковых поражений эндометрия у женщин в постменопаузе с вагинальными кровотечениями колеблется от 8 до 10%. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (TVS) известно как наиболее точный и удобный инструмент для оценки толщины эндометрия. Среди диагностических параметров толщина эндометрия, выявленная с помощью TVS, коррелирует с риском развития злокачественной опухоли, причем чем толще эндометрий, тем выше частота развития злокачественной опухоли [3]. В случае единичного эпизода кровотечения при толщине эндотелия менее или равной 4 мм на ТВС обычно считается, что риск злокачественного перерождения близок к 0 (0,07%) и можно продолжать наблюдение и мониторинг. Однако, если наблюдается рецидивирующее или постоянное кровотечение, независимо от толщины выстилки, ее следует обследовать. Гистероскопия является лучшим инструментом для осмотра и оценки [4]. 3. Каков процент женщин с отсутствием вагинальных кровотечений после менопаузы, у которых развивается злокачественная опухоль эндометрия? Когортные исследования показали, что у женщин без постменопаузальных вагинальных кровотечений риск развития злокачественных опухолей все же может быть связан с толщиной эндометрия, но не превышает риск в общей популяции. Объединенное исследование показало, что частота рака эндометрия у женщин без постменопаузальных вагинальных кровотечений составляет менее 0,25%, независимо от толщины выстилки[5]. В проспективном исследовании 2000 года гистероскопия женщин с толщиной эндометрия ≤ 4 мм, находящихся в менопаузе более одного года, выявила одну аденокарциному у 199 бессимптомных женщин, что соответствует уровню злокачественности 0,5%[6]. Этот показатель аналогичен другим ретроспективным или обсервационным исследованиям. В другом проспективном исследовании 2009 года авторы определили толщину эндометрия ≥6 мм как утолщение и обнаружили в общей сложности 3 случая атипической гиперплазии (1%) и 12 случаев аденокарциномы эндометрия (3%) у 304 пациенток (средний возраст 64,8 лет, средняя толщина эндометрия 12 мм) [7]. Частота возникновения рака в данном исследовании составила 3% (4/127), 2% (2/98), 5% (2/43) и 11% (4/36) для толщины эндотелия 6-10 мм, 11-15 мм, 16-20 мм и >20 мм, соответственно. Все три случая атипичной гиперплазии произошли у пациентов с толщиной эндотелия > 15 мм (4%). Этот результат сбивает с толку, поскольку частота возникновения злокачественных опухолей была сходной у пациенток с различной толщиной эндометрия, за исключением случаев с толщиной эндометрия > 20 мм, и была особенно высокой, сходной с частотой постменопаузальных вагинальных кровотечений. Предвзятость отбора в этом исследовании вызывает озабоченность: общий возраст был старше, а более 65% пациенток имели хотя бы один фактор риска развития рака эндометрия (ИМТ > 30, ожирение или диабет). В ретроспективном канадском исследовании 2014 года из 194 постменопаузальных женщин с толщиной эндометрия > 4 мм и отсутствием вагинального кровотечения 109 подверглись биопсии эндометрия, и ни у одной не было обнаружено атипической гиперплазии или карциномы. Из 93 пациенток с гистероскопически выявленными полипами эндометрия 73 перенесли эндерэктомию, у одной был рак эндометрия (предоперационная толщина эндометрия 24 мм) и у одной — атипическая гиперплазия (предоперационная толщина эндометрия 17 мм). В проспективном исследовании 2014 года у 268 постменопаузальных бессимптомных женщин с толщиной эндометрия > 4 мм было выявлено 4 случая рака эндометрия (1,4%) и 3 случая атипичной гиперплазии (1,1%). У пациенток с толщиной эндометрия < 10 мм не было выявлено случаев атипической гиперплазии или злокачественной опухоли [8]. 4. Какое значение отсечения наиболее разумно установить для постменопаузальных женщин без вагинальных кровотечений? Другими словами, применимо ли значение отсечения ≥ 5 мм к тем женщинам, которые после менопаузы остаются бессимптомными? Доказательства этого малочисленны и скудны, но авторы в целом не рекомендуют использовать 5 мм в качестве отсекающего значения. В объединенном анализе 2004 года авторы разработали модель риска развития рака эндометрия на основе данных опубликованной литературы. (1) Если предположить, что 15% постменопаузальных карцином эндометрия возникают у женщин без вагинальных кровотечений, то в этом случае: риск развития рака эндометрия составляет 6,7%, если толщина эндометрия, обнаруженная при TVS, > 11 мм, и 0,002%, если толщина эндометрия ≤ 11 мм. (2) Если предположить, что только 5% постменопаузальных карцином эндометрия возникают у женщин без вагинальных кровотечений, то риск развития рака у женщин с толщиной эндометрия > 11 мм составляет всего 2,2%. (3) Если предположить, что 20% постменопаузальных карцином эндометрия возникают у женщин без вагинальных кровотечений, то риск развития рака у женщин с толщиной эндометрия > 11 мм также составляет всего 8,9%. В этой модели риск развития злокачественной опухоли, связанной с утолщением эндометрия, увеличивается с возрастом. При использовании значения отсечения 11 мм риск злокачественной опухоли при утолщении эндометрия составлял 4,1% в возрасте 50 лет, увеличиваясь до 9,3% в возрасте 79 лет. Другие клинические факторы не оказали существенного влияния на анализ чувствительности толщины эндотелия. На основании проспективных исследований некоторые авторы пришли к выводу, что не существует идеального значения толщины эндометрия, которое можно было бы использовать для вмешательства при внутриматочной патологии. Использование толщины эндометрия > 5 мм в качестве отсекающего значения является совершенно необоснованным и приводит к большому количеству гистероскопических операций с отрицательной гистопатологией. Если в качестве значения отсечения используется толщина эндометрия ≥ 8 мм, то она, вероятно, является наиболее подходящей для диагностики всех внутриматочных патологий. Напротив, риск развития злокачественной опухоли у бессимптомных женщин с толщиной эндометрия < 10 мм составляет 0 [8]. 5. Какая патология эндометрия наиболее часто встречается у женщин в постменопаузе без вагинальных кровотечений? Атрофический эндометрий и полипы эндометрия являются наиболее распространенными гистологическими патологиями. При толщине эндометрия < 5 мм частота выявления патологии эндометрия составляет 10%, при этом наиболее часто встречаются полипы эндометрия (84%, 16/19) [6]. При толщине эндотелия > 6 мм эндотелиальные полипы также были наиболее распространены (74,3%, 226/304) [7]. В этом анализе высокая частота полипов эндометрия может сделать агрессивное вмешательство у бессимптомных постменопаузальных женщин нецелесообразным. В проспективном исследовании 2014 года атрофический эндометрий был наиболее частой гистологической находкой у женщин с толщиной эндометрия > 4 мм (56,8%), а полипы эндометрия составили 34,4%. 6. каково влияние гормональной терапии на толщину эндометрия в постменопаузе? Какая толщина эндометрия является аномальной при приеме гормональных препаратов (особенно эстрогеновой терапии) и гормональных вмешательств, таких как тамоксифен, применяемых после рака молочной железы? На этот вопрос ответить сложнее, поскольку исследований очень мало. Пытаться определить значение отсечения на основе этих ограниченных исследований в настоящее время не представляется возможным. Современные руководства рекомендуют предупреждать пользователей этих препаратов о возможности повышенного риска развития рака эндометрия и о том, что их должны беспокоить сопутствующие симптомы, особенно в случае нерегулярных и постменопаузальных кровотечений [9, 10]. Рутинное обследование и тестирование не является необходимым [9]. Применение тамоксифена повышает риск развития рака эндометрия в 2-3 раза, а длительное применение неантагонизированных эстрогенов повышает риск развития рака эндометрия в 10-20 раз [11]. Поэтому необходимо подчеркнуть, что у постменопаузальных женщин с маткой терапия эстрогенами всегда должна быть дополнена антагонизмом прогестинов. 7. каково значение активного вмешательства при «утолщении эндометрия» у постменопаузальных женщин без вагинальных кровотечений? Это самый сложный вопрос для ответа. Несомненно, ранняя диагностика и лечение рака эндометрия имеют огромное значение для выживания онкологических больных. Но когда речь идет об эпидемиологическом анализе в общей популяции и политике здравоохранения в отношении стратегий скрининга и профилактики рака, необходимо учитывать гораздо больше факторов. Современные рекомендации даже не рекомендуют проводить плановый скрининг на рак эндометрия у людей со средним или даже повышенным риском (терапия эстрогенами без антагонизма, терапия тамоксифеном, поздняя менопауза, бездетность, бесплодие или аномальная овуляция, ожирение, диабет или гипертония). Именно синдром Линча, генетические мутации и связанная с ними семейная история являются наиболее важными факторами риска для вмешательства в этих группах населения, если у них наблюдаются постменопаузальные вагинальные кровотечения [10]. С другой стороны, вопрос сопутствующих заболеваний при чрезмерно агрессивных вмешательствах также должен приниматься во внимание, но, к сожалению, исследования крайне редки. Частота перфорации матки составляет 0,3% [7]. Кроме того, хотя биопсия эндометрия является золотым стандартом диагностики рака эндометрия, ее чувствительность как универсального скринингового инструмента вызывает сомнения [12]. Вызывает озабоченность тот факт, что на сегодняшний день также нет рандомизированных контролируемых исследований, анализирующих результаты раннего скрининга рака у бессимптомных постменопаузальных женщин с использованием смертности и серьезной заболеваемости, связанной с раком, в качестве первичных конечных точек клинического исследования. Крупномасштабные, всеобщие мероприятия, безусловно, улучшили бы выявление ранних поражений, однако окончательные данные о распространенности соответствующих мероприятий, уровне смертности и их экономическом анализе для здравоохранения отсутствуют.