Наш многолетний опыт лечения поражений основания черепа позволил нам понять, что в значительном числе случаев расширение подхода к основанию черепа не улучшает результат или даже увеличивает риск.
Предисловие
С 1903 года, когда был описан односторонний подход к CPA, et al. разработали технику выявления структур CPA, которая состоит из трех подходов: транстемпорального эпидурального подхода, трансмастоидального вагального подхода и заднего подглазничного подхода к латеральному сигмовидному синусу.
Задний подход к сигмовидному синусу обеспечивает адекватную экспозицию структур CPA и может быть расширен вниз до дистального латерального транскондилярного подхода и дистального латерального посткондилярного подхода, а также вверх до заднего субдурального подхода к сигмовидному синусу (RISA). Расширение подхода к основанию черепа потенциально может увеличить риск хирургической инвалидности и послеоперационного неврологического дефицита. По этой причине все чаще предпочтение отдается простому подходу через задний сигмовидный синус.
»Крупное, частичное или тотальное иссечение скалы должно применяться только в том случае, если оно действительно улучшает прогноз за счет облегчения резекции опухоли, увеличения частоты полной резекции, улучшения выживаемости и снижения осложнений». Это философия Самми, которая воплощается в его повседневной работе.
Здесь мы обсудим технику подхода через задний сигмовидный синус для достижения средней и задней черепной ямки и ее применение.
Предоперационная оценка
Для микрососудистой декомпрессии необходимо рентгенологическое исследование, чтобы исключить вторичные причины нейроваскулярного повреждения, такие как опухоли или арахноидальные кисты; МРТ также позволяет оценить рассеянный склероз и вовлеченные сосуды.
При полусидячих процедурах предоперационное обследование должно включать рентгенографию шейного отдела позвоночника для исключения нестабильности шейного отдела и эхокардиограмму грудной клетки для уточнения отсутствия окклюзии foramen ovale. У пациентов с нейрофиброматозом типа 2 при наличии других опухолей ЦНС в сочетании требуется проведение МРТ шейного отдела.
Аудиограммы чистого тона, тесты на различение речи, соматосенсорные вызванные потенциалы и слуховые вызванные потенциалы ствола мозга используются при поражениях вблизи лицевого и вестибулярного нервов улитки. Эти пациенты были классифицированы в соответствии с критериями классификации слуховых вызванных потенциалов Ганновера.
Тонкослойная компьютерная томография скальных костей высокого разрешения (1 мм) позволяет определить расположение вагусных и эндолимфатических сосудов, а также высоту яремной венозной луковицы. Это важная информация для определения степени остеотомии, особенно для хирургии невромы слухового нерва или для тех, кто выбирает подход RISA. Размер направляющих сосудов также должен учитываться при планировании операции. При невромах слухового нерва МРТ в фазе Т2 полезна, чтобы определить, достигает ли опухоль конца внутреннего слухового прохода, поскольку обширное измельчение внутреннего слухового прохода может повлиять на слух.
При менингиомах иногда необходима церебральная ангиография. Иногда эмболизация кровеносных сосудов, снабжающих опухоль, помогает уменьшить интраоперационное кровотечение и послеоперационные осложнения.
Задняя черепная ямка, открытая при заднем подходе к этмоидальному синусу
Хирургическая техника
Процедура проводится под общей анестезией, пациент может находиться в положении лежа, на скамейке или в полусидячем положении. Авторы предпочитают полусидячее положение. Однако для микрососудистой декомпрессии и для пациентов с незакрытой foramen ovale предпочтительнее положение лежа. Интраоперационно следует проводить электрофизиологический мониторинг двусторонних соматосенсорных вызванных потенциалов, односторонних фасеточных нервов и слухового нерва при поражении верхних отделов CPA; электрофизиологический мониторинг задней группы черепных нервов также следует проводить при больших опухолях или поражении нижних отделов CPA.
Голова фиксируется в раме для головы Mayfield с помощью одинарного гвоздя, расположенного около височной линии на стороне поражения и перед наружным слуховым проходом; двойной гвоздь располагается около контралатеральной височной линии. Пациента укладывали в полусидячее положение с гиперэкстензией головы, поворачивали на 30° в сторону пораженной стороны и сгибали. Ноги приподнимаются на уровне или выше уровня сердца, колени слегка сгибаются, чтобы повысить венозное давление и снизить риск воздушной эмболии. Соматосенсорные вызванные потенциалы регистрируются непрерывно с обеих сторон во время установки позиции. Если происходит изменение латентности или амплитуды, оператор должен насторожиться и скорректировать положение пациента. Прекордиальная допплерография позволяет отслеживать воздушные эмболии. В последнее время воздушные эмболии можно отслеживать с помощью трансэзофагеального ультразвукового исследования сердца.
Волосы сбриваются для облегчения идентификации анатомических ориентиров. Слегка изогнутая линия разреза проводится маркерной ручкой, верхний конец которой проходит на 2 см кзади от ушной раковины, проходит через звездчатую точку и заканчивается на 1-2 см медиальнее сосцевидного отростка. нижняя граница разреза зависит от необходимости каудального обнажения. Местная анестезия не требуется. Лоскут приподнимается вместе с надкостницей и оттягивается кожным ретрактором. Мышцы шеи рассекаются по линии разреза и втягиваются автоматическим ретрактором Leyla.
Костное отверстие расположено ниже точки звезды. Подглазничное отверстие завершается кусательными щипцами по направлению к поперечному синусу, сигмовидному синусу и затылочной чешуе. Звездчатая точка и задняя часть теменного маммарного шва показывают проекцию точки поворота поперечно-сигмовидного синуса и, следовательно, являются внешней верхней границей краниотомии.
Для уточнения взаимосвязи между положением венозных синусов и костными ориентирами можно использовать виртуальные методы визуализации. Для выявления ВПС достаточно субокципитальной краниотомии диаметром 3-4 см.
Высокоскоростное алмазное сверло используется для выявления поперечного синуса, точки поворота поперечно-сигмовидного синуса и края сигмовидного синуса. Непрерывная промывка для охлаждения во время применения шлифовальной дрели. Костный воск используется для коагуляции сосцевидного пространства и направляющих вен. Особое внимание следует обратить на возможность воздушной эмболии, которой способствует разрыв направляющей вены у пациентов, находящихся в полусидячем положении. Если предоперационная тонкослойная КТ височной кости выявляет толстую направляющую вену, мы рекомендуем иссечь направляющую вену тонким алмазным сверлом и провести ее электрокоагуляцию под прямым зрением. Для микрососудистой декомпрессии краниотомия может быть уменьшена, чтобы открыть верхнюю или нижнюю ВПС, в зависимости от ситуации.
К операционному столу крепится подлокотник для обеспечения устойчивости и точности движений оператора. Микроскопически твердая мозговая оболочка рассекается в форме буквы С с основанием вдоль поперечного и сигмовидного синусов. Разрез должен находиться в нескольких миллиметрах от венозного синуса, чтобы облегчить его закрытие. Вспомогательный косой разрез в углу разреза может увеличить экспозицию, но не является рутинным. Драпировка 3-4 швов еще больше расширяет экспозицию, чтобы уменьшить нагрузку на мозжечок. Отдельные верхний и нижний разрезы выбираются в зависимости от того, расположено ли поражение выше или ниже ВПС.
Мозжечковый бассейн вскрывают с помощью узких церебральных давящих пластин и остроконечных щипцов, а мозжечок защищают тампонами. В результате высвобождается спинномозговая жидкость, и мозжечок расслабляется.
Дальнейшего расслабления мозговой ткани можно добиться, приняв седативную каплю маннитола во время разрезания кожи. После этого можно использовать церебральную нажимную пластину для защиты мозжечка, не оказывая на него давления. Косое и плавное наложение мозговой компрессионной пластины предпочтительнее продольного вытяжения мозжечка через пучок лицевого слухового нерва, что может привести к повреждению вестибулокохлеарного нерва. Кроме того, в случае невромы слухового нерва и опухолей верхнего отдела ВПС плавное наложение церебральной компрессионной пластины может предотвратить возникновение тригеминального сердечного рефлекса. Осторожное поднятие вермиса мозжечка позволяет увидеть латеральное отверстие четвертого желудочка и латеральную подкожную ямку. Следующий этап процедуры будет зависеть от поражения.
Преимуществом полусидячего положения является автоматический отток крови и спинномозговой жидкости, которая аспирируется путем орошения физраствором, обеспечивая чистое операционное поле и сокращая время вскрытия. Наконец, анестезиологу необходимо дать возможность сжать яремную вену и проверить наличие венозного кровотечения, особенно в полусидячем положении. Тщательный гемостаз.
Для достижения герметичности дуральный лоскут необходимо непрерывно сшивать одной нерассасывающейся нитью. Для С-образных разрезов пластырь требуется редко. Краниопластика с использованием метилметакрилата. Мастоидальное воздушное пространство закрывается мышцами и фибриновым клеем. Мышцы шеи сшиваются на анатомических уровнях. Дренаж не остается на месте. Компрессионная повязка.