Стеноз центральных дыхательных путей — это сужение трахеи, правого и левого главных бронхов и правого бронха среднего сегмента вследствие различных видов патологии. Они часто требуют срочного вмешательства, поскольку могут вызывать значительные клинические симптомы из-за существенного ухудшения легочной вентиляции. В зависимости от этиологии стенозы можно разделить на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные стенозы труднее поддаются лечению, чем злокачественные. В основном это связано с длительным периодом выживания пациентов, которые и их семьи часто надеются получить длительное симптоматическое облегчение. В то же время, вероятность возникновения долгосрочных осложнений лечения выше. В отличие от этого, лечение пациентов подросткового возраста также требует учета особенностей роста и развития. Кроме того, пациенты и их семьи возлагают более высокие надежды на результат, чем при злокачественном заболевании, и с трудом принимают серьезные ближайшие и долгосрочные осложнения, связанные с хирургическим вмешательством. Поэтому лечение доброкачественного стеноза центральных дыхательных путей является сложной областью в области интервенционной респираторной патологии. Причины доброкачественного стеноза центральных дыхательных путей многочисленны, их можно разделить на инфекционные факторы, заболевания хряща, образование грануляционной ткани, стеноз инородного тела, гранулематозное заболевание, доброкачественные опухоли, стеноз внешнего давления и другие причины стеноза центральных дыхательных путей. В Китае чаще встречается туберкулезный стеноз. Виды доброкачественного стеноза центральных дыхательных путей В зависимости от механизма развития доброкачественного стеноза центральных дыхательных путей его можно условно разделить на доброкачественный пролиферативный стеноз, доброкачественный стеноз рубцового сужения, стеноз инородного тела, динамический стеноз и стеноз внешнего давления. Из-за специфичности стеноза инородного тела он не включен в обсуждение данной статьи. Доброкачественный пролиферативный стеноз — это сужение просвета вследствие гиперплазии стенки канала или слизистой ткани. Доброкачественный рубцовый констриктивный стеноз вызван повреждением стенки канала после инфекции, травмы или операции, что вызывает разрастание фиброзной ткани, образующей фиброзное кольцо вокруг стенок трахеи и бронхов, а затем сокращение фиброзной ткани, приводящее к сужению просвета. Рубцовый констриктивный стеноз можно классифицировать на сетчатый стеноз, стеноз в виде узкого места и смешанный стеноз в соответствии с его микроскопическим проявлением. Динамический стеноз обусловлен потерей опорной функции хряща центральных дыхательных путей, который не может поддерживать проходимость дыхательных путей. Интервенционные респираторные методы лечения доброкачественного стеноза центральных дыхательных путей и их особенности: Традиционным методом лечения доброкачественного стеноза дыхательных путей в основном является резекция трахеи и бронхов с манжеткой и реконструкцией дыхательных путей. Однако хирургическая резекция может быть затруднена в следующих случаях. Во-первых, стенотический сегмент слишком длинный, и принято считать, что максимальная длина резекции трахеи не должна превышать 6 см, иначе анастомоз будет слишком сильно натянут и трудно заживет; во-вторых, стеноз после трахеотомии; в-третьих, стеноз после ожога или травмы дыхательных путей; в-четвертых, размягчение трахеи и бронхов, которое является обширным и включает стеноз нескольких участков, поэтому резекция также очень трудна; в-пятых, стеноз под внешним давлением, когда только бронхоэктомия не решает проблему, и необходимо устранить причину сдавления. Согласно современному лечению стеноза дыхательных путей, мы можем разделить его на две категории: уменьшение разрастания тканей и расширение дыхательных путей. Методы декомпрессии включают прямую эксцизионную декомпрессию, термическую декомпрессию, холодовую декомпрессию, радиологическую декомпрессию и химическую декомпрессию. Для лечения доброкачественных заболеваний основными вариантами являются тепловая и холодовая терапия. Преимущество тепловой терапии заключается в быстром начале действия, но она чревата перфорацией дыхательных путей и пожаром в дыхательных путях, а также существует риск электротравмы при использовании электроабляции. Что еще более важно, тепловая терапия может способствовать росту рубца и поэтому не является лучшим выбором при фиброзном рубцовом стенозе. Недостатком холодовой терапии является то, что она действует медленно, а замораживание требует определенного времени, прежде чем произойдет некроз клеток, что делает ее непригодной для экстренного облегчения стеноза дыхательных путей. Однако у него есть преимущество: меньшая вероятность перфорации, отсутствие электротравмы и пожаров внутри дыхательных путей. Еще одним большим преимуществом при доброкачественных поражениях является улучшение синтеза коллагена и дифференциация келоидных фибробластов (рубцовых фибробластов) в нормальные фибробласты, что уменьшает разрастание рубцовой ткани. Прямое расширение просвета в основном используется при стенозе после фиброзного рубцового сужения и стенозе под внешним давлением и состоит из баллонной дилатации, прямой жесткой бронхоскопической дилатации и установки стента дыхательных путей. Баллонная дилатация проста в исполнении и может быть проведена через изгибающийся бронхоскоп [6]. Однако ее расширяющий эффект недолговечен, склонен к рецидивам и требует, чтобы хрящевая структура и функция дыхательных путей были неповрежденными. Тем не менее, этот метод больше подходит для лечения доброкачественных поражений из-за небольшого количества долгосрочных осложнений. Прямая дилатация стеноза выполняется с помощью жесткой бронхоскопии, но этот подход недолговечен, трудно поддается лечению более жесткой рубцовой ткани и имеет тенденцию травмировать стенку дыхательных путей. Обычно его не используют для расширения дыхательных путей при доброкачественных стенозах. Стентирование дыхательных путей — очень важный метод лечения стеноза дыхательных путей, преимущество которого заключается в том, что он обладает долгосрочной эффективностью и больше подходит для случаев с неполноценной структурой и функцией хряща. Однако его операция относительно сложна, и, что более важно, из-за длительного размещения инородных тел он имеет много долгосрочных осложнений, в основном вызывающих грануляцию и, следовательно, новые стенозы. Современные стенты делятся на три категории в зависимости от материалов, используемых для их производства, а именно: металлические стенты, силиконовые стенты и силикон-металлические композитные стенты. Металлические стенты в настоящее время в основном используются в Китае. Металлические стенты имеют много преимуществ, например, их нелегко сместить после установки, они не уменьшают внутренний диаметр просвета, а выделение секрета происходит относительно легко. Большинство из них не требуют использования жесткого микроскопа при установке, и большинство из них не требуют предварительного расширения дыхательных путей, поэтому они лучше переносятся пациентами. Однако металлические стенты трудно удалить после установки, особенно после длительной установки, и требуется жесткая бронхоскопия. Из-за плохой гистосовместимости металла у большинства пациентов после длительной установки будет развиваться новая грануляционная ткань, что снова приведет к сужению просвета, и с таким сужением зачастую сложнее справиться, чем с первоначальным заболеванием, особенно если грануляционная ткань растет внутри стента. Преимущество силиконовых стентов по сравнению с металлическими в том, что их легко удалить, но, конечно, их также необходимо удалять с помощью жесткой бронхоскопии. Он более гистосовместим, поэтому риск разрастания грануляционной ткани меньше. Однако недостатком силиконовых стентов является то, что они имеют более толстые стенки и поэтому могут уменьшать внутренний диаметр просвета, тем самым увеличивая сопротивление дыхательных путей. Это также может привести к затруднению оттока выделений и может быть чревато смещением. Кроме того, его относительно трудно установить с помощью жесткого прицела. Несмотря на это, если стентирование является вариантом для доброкачественных поражений, предпочтение следует отдавать силиконовым стентам. Металлические стенты следует рассматривать только тогда, когда другие методы лечения исчерпаны, а стеноз дыхательных путей не удается устранить. К большому сожалению, силиконовые стенты еще не доступны на внутреннем рынке, что создает большие трудности в лечении многих пациентов и является одной из причин того, что в Китае доброкачественные заболевания обычно лечат металлическими стентами. Не хватает клинических контрольных исследований о том, подходят ли композитные стенты из металлических и силиконовых материалов для лечения доброкачественных поражений. В будущем мы ожидаем, что с развитием технологий будут разработаны материалы с лучшей гистосовместимостью или будут разработаны стенты с лекарственной изоляцией, подходящие для установки в дыхательных путях, что позволит избежать недостатков существующих стентов, особенно металлических, и уменьшить или избежать долгосрочных осложнений, обеспечивая тем самым лучшее лечение доброкачественного стеноза центральных дыхательных путей. Принципы выбора лечения доброкачественного стеноза центральных дыхательных путей: Доброкачественный стеноз труднее поддается лечению, чем злокачественный стеноз. Помимо облегчения клинических симптомов стеноза дыхательных путей, следует уделять больше внимания его долгосрочному прогнозу и по возможности избегать долгосрочных осложнений после лечения. Для разных типов стеноза существуют различные варианты лечения: 1. Пролиферативный стеноз: можно использовать лазер, абляцию, APC, замораживание и прямую склероскопическую абляцию. Если речь идет о щадящей доброкачественной опухоли, можно использовать все эти методы. Однако, если поражение расположено в трахее, для относительно быстрого облегчения стеноза дыхательных путей больше подходит тепловая терапия или прямая склероскопическая редукция. При гиперпластическом стенозе грануляционной ткани, особенно если грануляционная ткань росла в течение длительного времени и ткань относительно жесткая, склероскопическая резекция может быть затруднена, поэтому следует использовать термическую абляцию или криотерапию. Чтобы избежать возможного повреждения стенки канала или даже перфорации в результате термического лечения, мы часто используем термическое лечение для удаления большей части грануляционной ткани, а криотерапию применяем для основания поражения, чтобы избежать перфорации, с одной стороны, и избежать термического лечения для повреждения слизистой и подслизистой ткани, с другой стороны, чтобы предотвратить дальнейшую стимуляцию разрастания грануляционной ткани, что способствует уменьшению рецидивов. Кроме того, поскольку хрящ не чувствителен к холодовой травме, использование криотерапии также может предотвратить повреждение хряща и предотвратить вторичный силовой стеноз. 2. Рубцовый контрактурный стеноз: Рубцовый контрактурный стеноз обусловлен наличием фиброзного кольца вокруг просвета, а контрактура фиброзного кольца приводит к сужению дыхательных путей. Для устранения стеноза фиброзное кольцо может быть разрушено путем приложения радиальной внешней силы в просвете. Обычно используется прямое расширение дыхательных путей, которое в основном включает баллонную дилатацию, установку стентов и прямое расширение с помощью склероскопа. При сетчатом стенозе предпочтительнее баллонная дилатация, и большинство пациентов достигают длительного облегчения при однократной дилатации с небольшим количеством рецидивов. Некоторые исследователи проводили дилатацию с помощью баллонов, наполненных жидким рением 188, и обнаружили, что это улучшает прогноз рефрактерного доброкачественного стеноза дыхательных путей. При стенозе типа «узкое место» баллонная дилатация гораздо менее эффективна, чем при стенозе типа «сетка», но ее все же следует попробовать в первую очередь. При некоторых поражениях, расширенных в течение длительного времени и несколько раз, рубец стенотического сегмента стабилизируется и не продолжает сокращаться. Хотя это занимает много времени и сил, стоит попробовать по сравнению с долгосрочными осложнениями, связанными с установкой стентов, особенно металлических. Если другие методы не помогают, следует использовать стенты. Предпочтительнее использовать силиконовый стент, который можно удалить, когда рубец станет стабильным и контрактура прекратится. Хотя металлические стенты также могут быть удалены, их следует избегать, если это возможно, из-за их плохой гистосовместимости. В случае смешанного стеноза в зависимости от ситуации необходимо использовать вышеперечисленные варианты лечения. При стенозе с рубцовой контрактурой следует по возможности избегать термического лечения, которое, с одной стороны, может вызвать перфорацию, а с другой — стимулировать разрастание грануляционной ткани и усугубить стеноз. 3. Стеноз внешнего давления: Устранение причины стеноза внешнего давления является лучшим методом лечения, но если причина внешнего давления не может быть устранена или стеноз дыхательных путей слишком тяжелый, чтобы устранить его другими методами, для лечения может быть использована интервенционная респираторная патология. Лечение стеноза внешнего давления также требует приложения радиальных внешних сил в просвете дыхательных путей, но используемые принципы совершенно иные, чем при стенозе рубцовой контрактуры. Основным методом лечения этого типа стеноза является установка стента. 4. Динамический стеноз: При динамическом стенозе стентирование является единственным методом лечения из-за потери хрящевой поддержки дыхательных путей. В связи с необходимостью пожизненной установки силиконовых стентов предпочтение следует отдавать силиконовым стентам, а металлических — по возможности избегать. В заключение следует отметить, что доброкачественный центральный стеноз дыхательных путей является сложной областью лечения в области интервенционной респираторной патологии. Выбор метода лечения должен быть в большей степени ориентирован на его долгосрочную эффективность и долгосрочные осложнения. Соответствующий метод лечения должен быть правильно выбран с учетом типа и характеристик различных стенозов. Необходимо максимально избегать долгосрочных неблагоприятных последствий, связанных с неправильным выбором лечения.