Целью хирургического лечения подросткового идиопатического сколиоза (AIS) является предотвращение дальнейшего ухудшения деформации путем сращения и максимально возможная коррекция деформации на этой основе, сохраняя баланс позвоночника и туловища. Однако существует конфликт между сращением позвоночника и сохранением функции позвоночника, так как слишком длинное сращение может повлиять на двигательные сегменты позвоночника и ускорить дегенерацию остаточных двигательных сегментов; слишком короткое сращение может привести к расширенному боковому изгибу (Adding on), чрезмерному остаточному изгибу или дисбалансу туловища. Однако существует много противоречий относительно конкретных критериев селективного синтеза. Преимущества селективного сращения грудного отдела: Ньютон и др. показали, что на каждый дополнительный сращенный сегмент дистальнее 10-го грудного отдела позвоночник теряет 5% гибкости. Danielsson et al. отметили, что слияние длинных сегментов может вызвать дегенерацию соседнего диска ниже сросшегося сегмента и может ускорить дегенерацию сегмента остаточного движения, поэтому для обеспечения ортопедических результатов количество сросшихся сегментов должно быть максимально уменьшено. Сращение среднего и нижнего поясничного отделов позвоночника значительно повышает вероятность возникновения боли в пояснице, поэтому селективное грудное сращение важно для предотвращения возникновения послеоперационной боли в пояснице. 2. Показания к селективной торакальной фузии: На сегодняшний день нет единого мнения о критериях или показаниях к селективной торакальной фузии. По данным литературы, сколиоз Кинга II, Ленке I-IV, PUMC IIb1 и IIIa, а также часть PUMC IIc3 могут быть использованы для селективного торакального синтеза. В 1983 году King et al. впервые предложили селективное грудное сращение при идиопатическом сколиозе Кинга II и сообщили о 111 случаях идиопатического сколиоза Кинга II с селективным грудным сращением, и только в двух случаях потребовалось дальнейшее лечение из-за прогрессирования поясничного искривления. Поэтому рекомендуется, что селективное сращение грудного отдела позвоночника с позвонками, стабильными к искривлению грудного отдела, может быть безопасно выполнено при этом типе сколиоза при условии, что искривление грудного отдела не превышает 80°. Это сохраняет подвижные сегменты поясничного отдела и позволяет поясничному изгибу исправиться и достичь нового баланса туловища. Однако эта концепция основана на анализе случаев лечения с помощью Harrington Brace Bar System, ортопедического устройства первого поколения. В результате, применение этой концепции в ортопедических системах внутренней фиксации третьего поколения сделало проблему потери поясничного изгиба или дисбаланса ствола заметной и широко обсуждаемой. Lenke et al. сообщили, что у 50 пациентов с элективным грудным сращением с использованием системы C-D с последующим наблюдением более 2 лет, послеоперационная потеря компенсации произошла в 5 случаях, 3 из которых потребовали ревизии и расширения сращения до L4. У этих трех пациентов дооперационный угол Кобба поясничного изгиба в среднем составлял 57°, ротация темени была по Nash-Moe II, а поясничная экскурсия в среднем составляла 3,5 см; поэтому они пришли к выводу, что элективное грудное слияние можно безопасно проводить, если отношение угла Кобба грудного и поясничного отделов, отношение ротации темени и отношение экскурсии темени было больше 1,2. Однако если поясничный изгиб превышает 60° и ротация более II градусов; или если смещение теменного отдела позвоночника превышает 4 см, то следует сшивать двойной изгиб до L4. Richards et al[7] отчитались о группе случаев Кинга II, в которых селективное соединение грудного отдела было выполнено с использованием систем C-D или TSRH, и обнаружили, что если предоперационный поясничный изгиб был более 40º после селективного соединения грудного отдела позвоночника Они обнаружили, что если до операции поясничный изгиб был больше 40ºпосле селективного сращения грудного отдела позвоночника, поясничный изгиб будет продолжать превышать грудной изгиб, и наклон между нижним поясничным отделом позвоночника и тазом будет сохраняться. Поэтому, когда поясничная кривая превышает 40°, элективное сращение грудного отдела позвоночника следует проводить с осторожностью. В отличие от этого, Кален и др. сообщили, что у 46 пациентов, перенесших элективное грудное сращение с использованием системы C-D, не наблюдалось увеличения поясничного искривления или дисбаланса туловища. McCall et al[9] также сообщили, что если поясничный изгиб был более 45° и индекс гибкости [поясничная гибкость (%) — грудная гибкость (%)] был низким (≤20%), вероятность послеоперационной потери компенсации значительно увеличивалась. Напротив, Mason et al. обнаружили, что если пояснично-крестцовый угол был больше 15° или вершина поясничного изгиба была смещена на 2 см, то вероятность послеоперационной потери компенсации после элективного грудного скрепления увеличивалась. У 12 пациентов, о которых сообщили Equuschus et al [11], все поясничные изгибы были менее 45°, ротация темени была в пределах II градусов, смещение также было менее 2 см, а гибкость была более 60%; соотношение грудного и поясничного боковых изгибов было более 1,2 у всех пациентов, кроме одного, а соотношение грудного и поясничного теменного смещения было более 1,2, и только в одном случае послеоперационный тораколюмбальный кифоз. Патель и др. сообщили, что селективное слияние грудного изгиба может быть безопасно и эффективно выполнено, когда поясничный изгиб составляет менее 45°, гибкость более 70%, смещение теменного отдела позвоночника менее 2 см, ротация теменного отдела позвоночника в пределах Ⅱ градусов, и нет лордоза грудопоясничного сегмента, чтобы сохранить как можно больше подвижных сегментов поясничного отдела позвоночника и улучшить функцию поясничного отдела позвоночника. Dobbs et al. сообщили, что в группе из 66 пациентов, фиксированных с помощью крючковых или педикулярных гвоздей, все они имели средний поясничный изгиб менее 50°, коэффициент Кобба тораколюмбального изгиба более 1,2, коэффициент теменного смещения более 1 и дисбаланс туловища 27% (смещение туловища более 2 см). Suk et al. сообщили о 203 случаях элективного грудного слияния со средним грудным изгибом 51° и средним поясничным изгибом 30°. При последующем наблюдении дисбаланс туловища наблюдался в 5% (10/203) случаев; сложение наблюдалось в 8% (17/203) случаев, и эти 17 случаев были вызваны слиянием второго позвонка проксимальнее нейтрального позвонка. Dobbs et al. сравнили результаты элективного грудного синтеза с использованием крючков и педикулярных гвоздей в случаях типа С по Lenke и обнаружили, что дисбаланс ствола составил 11,8% (4/34) при фиксации педикулярными гвоздями по сравнению с 40,6% (13/32) при фиксации крючками, и что остаточное искривление поясницы было больше в группе с крючками, чем в группе с гвоздями. Сравнительное исследование показало, что винты внутренней фиксации превосходят крючки внутренней фиксации для самокоррекции грудных и поясничных изгибов, возможно, из-за лучшего контроля дистальных сросшихся позвонков винтами. 236 пациентов были зафиксированы с помощью полного педикулярного гвоздя Suk et al. и средний показатель самокоррекции поясничных изгибов составил 66% в течение 5 лет наблюдения, и только в 5% (10/203) случаев селективного грудного сращения с дисбалансом ствола. Lenke et al[15] в 1999 году сообщили, что степень самокоррекции поясничного изгиба была лучше при переднем подходе (56%), чем при заднем (37%); в том же году Betz et al[16] сообщили, что не было существенной разницы в степени самокоррекции поясничного изгиба между передним и задним подходами, в обоих случаях 51%; Patel et al. Patel et al. провели комплексный анализ 132 пациентов с передним и 44 пациентов с задним элективным сгибанием грудной клетки и отметили, что хирургический подход при элективном сгибании грудной клетки не оказывает существенного влияния на послеоперационную самокоррекцию поясничного изгиба. 4. Послеоперационная потеря компенсации после селективного слияния грудных позвонков: потеря компенсации или дисбаланс ствола после селективного слияния означает отклонение остистого отростка C7 от средней линии крестца в корональной плоскости или прогрессирующее усиление поясничного изгиба в сагиттальной плоскости после селективного слияния грудных позвонков. Причинами дисбаланса туловища являются чрезмерная коррекция грудного изгиба, неправильный выбор сросшегося сегмента, плохая гибкость поясничного изгиба, а также большее смещение или ротация теменных позвонков поясничного изгиба. Скелетное развитие пациента на момент операции также играет роль в развитии потери туловища, и Edwards et al. показали, что у пациентов с низким уровнем скелетной зрелости (признак Райзера 0/I) вероятность развития потери туловища после операции была значительно выше. Некоторые авторы также связывают послеоперационную потерю компенсации при использовании ортопедических устройств третьего поколения с деротацией и скоблением ниже вогнутой стороны грудного изгиба во время ортопедической процедуры, предполагая, что эти операции увеличивают нагрузку на тораколюмбальный и поясничный сегменты и вызывают потерю компенсации. McCance et al[19] сравнили систему Harrington с ортопедическими системами третьего поколения для послеоперационной компенсации после элективного грудного сращения и обнаружили, что ортопедические устройства третьего поколения имели тенденцию к увеличению послеоперационной компенсации, но существенной разницы не было. Причина этого заключалась в том, что остаточный угол грудного изгиба был значительно выше после операции. Newton et al[2] отметили, что если тораколюмбальный кифоз превышает 10º, дистальный конец необходимо скрепить с L2 или L3, чтобы избежать послеоперационного сагиттального дисбаланса (увеличенного кифоза). В целом, для тораколюмбальных двойных или тройных кривых при идиопатическом сколиозе с небольшой поясничной кривой или хорошей гибкостью, т.е. King II, Lenke I-IV, и PUMC IIb1, IIIa, и некоторые IIc3, если угол Кобба и соотношение смещения темени между грудной и поясничной кривыми больше 1,2, поясничная кривая не превышает 50°, гибкость поясничной кривой составляет 65% или более, а ротация темени находится в пределах Селективное грудное сращение возможно, если изгиб грудной клетки находится в пределах I степени. Меры по предотвращению селективного сращения грудной клетки при идиопатическом сколиозе включают: дистальную фиксацию с помощью арочных гвоздей, где это возможно; избегание чрезмерной фиксации вогнутой стороны в дистальной функциональной области; сохранение задних связочных структур в дистальной функциональной области как можно более интактными. Остаточный угол Кобба грудной кривой должен быть сведен к минимуму; и сращение должно быть умеренно расширено в случаях, когда тораколюмбальный сегмент более чем на 10° выпуклый в заднем направлении. Ньютон и др. прогнозировали удовлетворенность пациентов и одобрение хирургов, изучая показатель DFQ (коэффициент деформации-гибкости), и обнаружили, что чем ниже показатель DFQ, т.е. чем меньше градусов остаточного поясничного изгиба и чем больше сегментов поясничного отдела сохраняется, тем больше удовлетворены пациент и хирург. Поэтому, как спинальный хирург, селективное сращение грудного изгиба должно выполняться по возможности в тех случаях, когда есть показания. Однако перед операцией важно провести полную коммуникацию с пациентом и его семьей, чтобы они были полностью осведомлены о преимуществах процедуры и рисках, связанных с возможной повторной операцией.