В настоящее время существует пять анти-HBV нуклеотидов и аналогов, которые используются клинически, и четыре из них используются в Китае. 1, ламивудин Ламивудин, LAM, отечественные и зарубежные рандомизированные контролируемые клинические исследования показывают, что 100 мг ламивудина, принимаемого перорально один раз в день, может значительно подавить уровень ДНК HBV; уровень серологической конверсии HBeAg увеличивается с увеличением времени лечения, 16%, 17%, 23%, 28% и 35% в 1, 2, 3, 4 и 5 лет лечения, соответственно; уровень АЛТ до лечения Уровень серологической конверсии HBeAg был выше у тех, кто имел более высокий уровень АЛТ до лечения. Рандомизированные двойные слепые клинические исследования показали, что лечение ламивудином в течение 3 лет у пациентов с хроническим гепатитом В со значительным фиброзом печени и компенсированным циррозом может замедлить прогрессирование заболевания и снизить частоту печеночной декомпенсации и гепатоцеллюлярной карциномы. Пациенты с декомпенсированным циррозом, получающие ламивудин, также могут улучшить функцию печени и продлить выживаемость. Зарубежные исследования показали, что эффективность ламивудина при лечении хронического гепатита В у детей аналогична таковой у взрослых при хорошем профиле безопасности. Частота возникновения мутаций вирусной резистентности увеличивается при длительном лечении на 14%, 38%, 49% и 66% в 1-й, 2-й, 3-й и 4-й годы соответственно. 2. адефовир дипивоксил, ADV, рандомизированное двойное слепое клиническое исследование в Китае и за рубежом показало, что пероральный адефовир у пациентов с HBeAg-положительным хроническим гепатитом В значительно подавлял восстановление ДНК HBV, способствовал нормализации АЛТ и улучшению некроза воспаления ткани печени и фиброза. У HBeAg-положительных пациентов, получавших лечение в течение 1, 2 и 3 лет, уровень ДНК HBV 1000 копий/мл составил 28%, 45% и 56% соответственно, а уровень серологической конверсии HBeAg — 12%, 29% и 43% соответственно; уровень резистентности к препарату составил 0%, 1, 6% и 3, 1% соответственно. У HBeAg-отрицательных пациентов, получавших лечение в течение 5 лет, уровень ДНК HBV 1000 копий/мл составил 67%, а уровень нормализации АЛТ — 69%; на 4 и 5 годах лечения уровень печеночного воспалительного некроза и улучшения фиброза составил 83% и 73% соответственно; на 5 году лечения частота кумулятивных мутаций лекарственной устойчивости составила 29%, частота вирусологической устойчивости — 20%, а частота клинической лекарственной устойчивости — 11 Частота легкого повышения креатинина составила 3%. Адефовир в сочетании с ламивудином эффективно подавлял ДНК HBV и способствовал нормализации АЛТ при резистентном к ламивудину хроническом гепатите В. Частота лекарственной устойчивости к адефовиру была ниже у пациентов, принимавших комбинированный препарат. Результаты нескольких исследований показали, что комбинация адефовира эффективна у пациентов с ламивудин-резистентным компенсированным и декомпенсированным циррозом. 3, энтекавир Энтекавир, ETV, рандомизированное двойное слепое контролируемое клиническое исследование показало, что у HBeAg-положительных хронических больных гепатитом В, 67% HBV ДНК снизилась до менее чем 300 копий/мл, 68% АЛТ нормализовалась, и 72% гистология печени улучшилась в 48 недель лечения энтекавиром, все лучше, чем у тех, кто лечился ламивудином; но показатели сероконверсии HBeAg в двух группах были одинаковыми 21% и 18% [87]. У HBeAg-отрицательных пациентов частота снижения ДНК HBV ниже уровня ПЦР через 48 недель лечения энтекавиром составила 90%, частота восстановления АЛТ — 78%, а частота гистологического улучшения печени — 70%. Долгосрочные последующие исследования показали, что у тех, кто достиг вирусологического ответа, продолжение лечения поддерживает высокий уровень подавления HBVDNA. Японское исследование показало, что 3-летняя кумулятивная частота резистентности к энтекавиру составляет от 1,7% до 3,3%. Результаты также свидетельствуют о том, что применение энтекавира 1,0 мг ежедневно у пациентов, не прошедших курс лечения ламивудином, также может подавить ДНК HBV и улучшить биохимические показатели, но эффективность ниже, чем при первичном лечении, а частота вирусологического прорыва значительно выше, поэтому его не следует рекомендовать. Результаты клинических исследований в нашей стране в основном схожи с приведенными выше. 4, телбивудин, LdT, 2-летнее глобальное многоцентровое клиническое исследование показало, что на 52 неделе лечения HBeAg-положительных пациентов, ДНК HBV в группе телбивудина снизилась до уровня ниже выявленного ПЦР в 60,0%, уровень нормализации АЛТ в 77,2%, уровень лекарственной устойчивости в 5,0% и уровень гистологического ответа печени в 64,7%, все из которых были Однако, уровень сероконверсии HBeAg составил 22. 5%, что аналогично показателям последней группы; показатели подавления ДНК HBV, нормализации АЛТ и лекарственной устойчивости у HBeAg-отрицательных пациентов также были лучше, чем в группе ламивудина на 52 неделе лечения. Через 2 года лечения общая эффективность была выше, чем в группе ламивудина, за исключением исчезновения HBeAg и частоты сероконверсии, а также частоты лекарственной устойчивости. Многоцентровое клиническое исследование в Китае также показало, что противовирусная активность препарата и частота развития лекарственной устойчивости были лучше, чем у ламивудина. Отечественные и международные клинические исследования показывают, что HBeAg-положительные пациенты с исходным уровнем HBV DNA 109 копий/мл и АЛТ?2ULN или HBeAg-отрицательные пациенты с HBV DNA 107 копий/мл имеют лучшую эффективность и меньшую частоту лекарственной устойчивости на 1 и 2 годах лечения, если они достигают HBVDNA 300 копий/мл на 24 неделе лечения телбивудином. Общая частота нежелательных явлений у телбивудина и ламивудина схожа, но частота случаев повышения уровня креатинкиназы CK 3-4 класса на 52 и 104 неделях лечения составляет 7, 5% и 12, 9% соответственно, в то время как в группе ламивудина — 3, 1% и 4, 1% соответственно. Этот препарат еще не одобрен в Китае. В рандомизированном двойном слепом контролируемом клиническом исследовании TDF или ADV лечили HBeAg-положительных пациентов с HBVDNA 400 копий/мл в 76% и 13%, соответственно, и уровнем реверсии АЛТ в 68% и 54%, соответственно; при HBeAg-отрицательном хроническом гепатите B в 48 недель, HBVDNA 400 копий/мл в 93% и 63%, соответственно; исследование показало, что эффект ингибирования HBV был лучше, чем у ADV. Исследование показало, что эффект ингибирования HBV был лучше, чем у АДВ, и не было обнаружено мутаций резистентности, связанных с тенофовиром. Через 3 года непрерывного лечения тенофовиром у 72% HBeAg-положительных пациентов и 87% HBeAg-отрицательных пациентов уровень HBVDNA в сыворотке крови не превышал 400 копий/мл, а мутаций резистентности к препарату обнаружено не было. 1. базовое тестирование соответствующих показателей перед началом лечения: 2. биохимические показатели, в основном АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин и т.д.; 2. вирусологические маркеры, в основном ДНК HBV и HBeAg, анти-HBe; 3. обычный анализ крови, сывороточный креатинин и креатинкиназа и т.д., в соответствии с потребностями заболевания. Если позволяют условия, лучше всего проводить аспирацию печени до и после лечения. 2. Регулярный контроль соответствующих показателей во время лечения: 1. биохимические показатели — один раз в месяц в течение 3 месяцев после начала лечения и один раз в 3 месяца по мере улучшения состояния больного; 2. вирусологические маркеры, в основном включающие HBV DNA и HBeAg, анти-HBe, обычно проверяются один раз в 1-3 месяца после начала лечения и один раз в 3-6 месяцев после этого; 3. регулярное тестирование в соответствии с потребностями заболевания Показатели крови, сывороточного креатинина и креатинкиназы будут регулярно проверяться в соответствии с потребностями заболевания. 3. Прогнозирование эффективности и оптимизация лечения: Было показано, что, в дополнение к исходным факторам, вирусологический ответ на ранней стадии лечения может предсказать долгосрочную эффективность и частоту возникновения лекарственной устойчивости. Соответственно, за рубежом была предложена концепция дорожной карты для нуклеотидов и аналогов в лечении хронического гепатита В, подчеркивающая важность раннего вирусологического ответа на лечение и выступающая за оптимизацию лечения на основе результатов мониторинга ДНК HBV. Однако оптимальная временная точка для мониторинга и порог для суждения могут различаться для разных препаратов. Более того, необходимы проспективные клинические исследования, чтобы проверить, какие стратегии и методы лечения более эффективны для тех, у кого неадекватный ответ. 4. Обратить пристальное внимание на приверженность пациента лечению: включая дозу препарата, способ применения, а также наличие пропусков приема препарата или самостоятельного прекращения лечения, чтобы убедиться, что пациент понял возможные риски случайного прекращения лечения и улучшить приверженность пациента лечению. Профилактика и лечение редких и нестандартных побочных реакций: Нуклеотиды и аналоги в целом безопасны и хорошо переносятся, однако в клинической практике встречаются редкие и нечасто встречающиеся серьезные побочные реакции, такие как почечная недостаточность, миозит, рабдомиолиз, молочнокислый ацидоз и т.д., которые должны вызывать беспокойство. Рекомендуется тщательно изучить соответствующую историю болезни перед началом лечения, чтобы снизить риск. Пациенты со значительным повышением креатинина крови, CK или лактатдегидрогеназы и соответствующими клиническими проявлениями, такими как ухудшение общего состояния, явная миалгия и мышечная слабость, должны находиться под тщательным наблюдением, и если диагностирован уремический синдром, миозит, рабдомиолиз или молочнокислый ацидоз, препарат следует своевременно отменить или перейти на другие препараты и обеспечить активное терапевтическое вмешательство.