Поражения в парастернальной области и межпедункулярной ямке, включая менингиомы медиального птеригоидного гребня тройного желудочка, менингиомы косой области скалы, аневризмы оболочек тройничного нерва и аневризмы верхушки базилярной артерии, труднодоступны для полноценной операции. Для достижения идеальной экспозиции и безопасных манипуляций в этих областях с минимально возможным расстоянием и с минимальным напряжением мозговой ткани авторы разработали новую хирургическую технику с использованием орбитозигоматического-внутривисочного подхода. 16 случаев парамедианных опухолей, 9 случаев апикальных аневризм базилярной артерии и 1 случай дистальной аневризмы сегмента р-1 были прооперированы с использованием орбитозигоматического-внутривисочного подхода с хорошими результатами. Результаты были хорошими. Авторы подробно описывают эту хирургическую технику и ее результаты. В 1977 году мы разработали новый хирургический подход — орбитозигоматическо-нижневисочный подход, который включает лобно-орбитально-скуло-темпоральную краниотомию, абразию заднелатеральной стенки орбитальной кости и латерального края foramen spinosum. Большая часть птеригоидного гребня. Этот подход обеспечивает адекватное обнажение инфратемпоральной ямки, косой верхний доступ к паракраниальной области и межпедункулярной ямке, а также безопасный доступ к паракраниальной области и межпедункулярной ямке кратчайшим путем. Хирургическая техника Пациента укладывают в положение «парковой скамейки» с наклоном головы в противоположную сторону. Используя трехштырьковый держатель Mayfield, голову фиксируют примерно на 400 на продолжении краниовертебрального перехода, при этом шея наклонена в противоположную от поражения сторону, а голова наклонена на 350 вниз. переднюю часть операционного ложа наклоняют вверх так, чтобы височная область была почти горизонтальной. Для полного обнажения скуловой дуги и верхней боковой стенки орбиты производится двусторонний корональный разрез кожи головы, начинающийся у нижнего края мочки уха, вдоль переднего края ушного хряща и продолжающийся вверх и вперед, включая линию волос, до уровня на 2 см выше верхнего края контралатеральной скуловой дуги. Поверхностная височная фасция отделяется височной мышцей, а лобная надкостница, на 2 см выше верхнего орбитального ободка, отворачивается вперед вместе с лоскутом. Для защиты височной и скуловой ветвей лицевого нерва фасция, покрывающая капсулу височно-нижнечелюстного сустава, осторожно отделяется, а надкостница, покрывающая наружную поверхность скуловой дуги, отслаивается вертикально перед суставным отростком нижней челюсти, оставляя наружную поверхность скуловой дуги под надкостницей неповрежденной. Затем обнажается верхнебоковая стенка орбиты, сохраняя непрерывность надкостницы и периорбитальной области. Верхнелатеральная стенка периорбиты отделяется от задней стенки верхнелатеральной орбиты. Надглазничное отверстие открывается пневматической дрелью и желобом, из которого освобождается и защищается надглазничный нерв, а периорбитальный периметр защищается периостальным толкателем. Сверлят четыре отверстия: первое отверстие расположено латеральнее лобной кости за скуло-лобным выступом, второе — над корнем скулового выступа височной кости, третье — на 5 см выше скуловой дуги по корональному шву и четвертое — на 5 см выше надглазничного ободка на лобной кости. Задняя часть скуловой дуги рассекается сагиттальной пилой, между вторым и третьим фораминами, третьим и четвертым фораминами, четвертым фораменом и медиальным аспектом верхнего орбитального ободка с помощью краниотома. Вершина орбиты и латеральная стенка разрезаются сагиттальной пилой и тонким долотом шириной 5 мм, периорбитальная область защищается периостальным толкателем, а твердая мозговая оболочка вершины орбиты защищается стриппером Пенфилда; для разреза вершины орбиты долото шириной 5 мм помещается в линейное пространство у переднемедиального конца линии краниотомии на верхнем ободке орбиты, и медиальный аспект вершины орбиты разрезается примерно на 2 см в заднелатеральном направлении в сагиттальной плоскости около 450, через первую фораму, при этом долото направляется к верхнему ободку. Долото вводят через первое отверстие, направляя медиально к точке, где линия разреза пересекает медиальную крышу орбиты; для рассечения латеральной стенки орбиты долото вводят через первое отверстие, направляя вертикально ниже надглазничной борозды. От верхнелатеральной орбитальной щели в косом направлении кзади от верхнелатеральной орбитальной извилины с помощью сагиттальной пилы рассекается скуловая кость. Первый и второй фораминальные отверстия частично соединяются краниотомом, чтобы отсоединить череп в этой области. Лобно-орбитальный лоскут скуло-темпоральной кости подвешивается над височной мышцей, которая отводится назад и вверх. Периорбитальная область и твердая мозговая оболочка защищены автоматическим ретрактором с уменьшенной мозговой пластиной Sugita на одном конце. Используя сагиттальную пилу и небольшое долото, большая часть оставшегося птеригоидного гребня, образующего латеральную заднюю стенку орбиты и латеральную часть переднелатеральной части сфеноидального отверстия в средней черепной ямке, надрезается, а задняя часть крыши орбиты латеральнее верхней орбитальной щели надрезается. Медиальный аспект оставшегося крыла птеригоида частично абрадируется пневматической дрелью. Твердая мозговая оболочка вскрывается полукругом от медиального края верхнего ободка орбиты по направлению к верхней височной области посередине. На передний край твердой мозговой оболочки накладывается тяга, и содержимое орбиты вдавливается внутрь и вниз. В настоящее время с помощью хирургического микроскопа можно использовать как транслатеральный фиссурный подход, так и нижний височный подход с минимальной нагрузкой на мозговую ткань. При транслатеральном фиссурном подходе латеральная фиссура широко открывается, чтобы защитить понтинную вену, выходящую из верхней части височной доли. Оператор стоит перед головой пациента и, используя пространство, созданное двумя описанными выше подходами, может достичь параселлярной области и межпедункулярной ямки на очень коротком расстоянии. Подход через латеральную борозду часто используется в сочетании с процедурой аневризмы верхушки базилярной артерии. Крючковую извилину осторожно оттягивают назад, мозговую извилину, расположенную между концом внутренней сонной артерии и проксимальной средней мозговой артерией, оттягивают вверх, и вскрывают мембрану Лиликвиста медиально к задне-нижнему смещенному артериолярному нерву; это позволяет достичь межпедункулярной ямки косо снизу на кратчайшем расстоянии. После обнажения таким образом базилярная артерия и ее бифуркация могут быть адаптированы к оператору, косо видны снизу, а сегмент p-1 и проникающие ветви сегмента p-1 слева и справа хорошо видны. Используя этот путь, можно достичь бифуркационных аневризм в обеих долях и поражений в задней межпедункулярной ямке. Когда череп закрыт, нейлоновая нить используется через небольшое просверленное отверстие для проникновения в большую часть отделенного птеригоидного гребня, надглазничной стенки и задней боковой стенки орбиты. Резюме случаев С 1977 года мы использовали этот подход в сочетании с транслатеральной трещиной и нижним височным подходом для операции семи менингиом медиального птеригоидного гребня трихоцефалона, четырех хордом косой области скалы, трех гантелевидных аневризм оболочек тройничного нерва, одной менингиомы косой области скалы, одной глиомы, происходящей из крючковидной извилины, девяти аневризм верхушки базилярной артерии и одной терминальной аневризмы сегмента p-1. Все пациенты выздоровели. Все пациенты хорошо восстановились и вернулись к работе после операции. Мы остановимся на одном показательном случае. Это был 42-летний мужчина, правша, с гигантской левой менингиомой медиального птеригоидного гребня третьего желудочка, который был прооперирован с использованием левого орбитозигоматическо-внутреннего височного подхода в сочетании с подходом через транслатеральную щель. Опухоль окружала левую внутреннюю сонную артерию, левую среднюю мозговую артерию и проксимальную верхнюю мозговую артерию, а также заднюю сообщающуюся артерию и переднюю коронарную артерию, вершина опухоли выходила в приподнятую межпедункулярную ямку. Левый зрительный нерв был удлинен, уплощен и значительно смещен внутрь и вперед, а левый артериолярный нерв был значительно удлинен и смещен вниз. Мы полностью удалили опухоль и защитили все инкапсулированные сосуды и смещенные нервы. После операции у пациента была легкая моторная афазия, которая продолжалась в течение недели, затем в течение следующих двух месяцев прошел левосторонний мотонейризмальный нервный паралич, а через три месяца наступило неврологическое разрешение. Обсуждение Полная резекция опухоли параселлярной области и прямое пережатие аневризмы верхушки базилярной артерии во время операции всегда затруднены. Оперативное расстояние для достижения параселлярной области и поражения межпедункулярной ямки при использовании орбитозигоматического и нижневисочного подхода на 3 см короче и на 1-2 см менее угловое, чем при использовании птеригопункта или нижневисочного подхода, и этот хирургический подход позволяет манипулировать параселлярной областью и аневризмой верхушки базилярной артерии даже при больших опухолях, таких как менингиомы медиального птеригоидного гребня в трех желудочках, менингиомы в области косой скалы и аневризмы верхушки базилярной артерии. важных структур в межпедункулярной ямке гораздо проще и безопаснее. При такой низкоуровневой краниотомии необходимо знать анатомию лица, чтобы защитить периферический лицевой нерв. После выхода из ствола молочной железы главный ствол лицевого нерва пересекает заднюю границу нижней челюсти на 2 см ниже мочки уха и затем входит в околоушную железу сзади, между поверхностью и глубиной железы. Ветви лицевого нерва выходят из железы выше, впереди и ниже, образуя многочисленные ветви, расположенные на поверхности жира Бишата и входя в лицевую мышцу ниже глубокой поверхности лицевой мышцы. Височная и скуловая ветви пересекают скуловую дугу на 2 см выше верхней границы наружного слухового прохода, поэтому разрез кожи по передней границе мочки уха безопасен. Вместе с кожным лоскутом поднимается поверхностная височная фасция, а скуловая дуга и скуловая кость могут быть защищены путем субпериостального разделения височной и скуловой ветвей ипсилатерального лицевого нерва. Выводы Мы предложили и оценили орбитозигоматическо-нижневисочный подход к паракраниальной области и межпедункулярной ямке. Мы признаем хорошие результаты, достигнутые Drake при использовании нижневисочного подхода и Yasargil et al. при использовании подхода через птеригоидную точку, и не считаем, что орбитозигоматическо-нижневисочный подход обеспечивает лучший анатомический доступ к повреждениям, расположенным в паракраниальной области и межпедункулярной ямке. и окружающим структурам. Однако мы считаем, что эта процедура технически более необходима, поскольку, помимо микрохирургической техники, для ее выполнения необходимо владеть навыками использования долота и сагиттальной пилы. Количество случаев, прооперированных с помощью этого подхода, недостаточно, чтобы определить, имеет ли этот подход явные преимущества перед традиционным хирургическим подходом с точки зрения смертности и инвалидности пациентов, но мы воодушевлены результатами этой группы случаев.