Вейнер и Липском в 1956 году сообщили, что частота закрытых разрывов ахиллова сухожилия была третьей по частоте среди всех закрытых разрывов сухожилий в организме. В 1989 году Jozsa и др. сообщили, что разрыв ахиллова сухожилия составил 40% от всех хирургически леченных разрывов сухожилий и был первым. (A) Этиология Точная причина закрытого разрыва ахиллова сухожилия изучена недостаточно хорошо. Многие факторы влияют на разрыв ахиллова сухожилия. Чжан Цзяньчжун, отделение хирургии стопы и голеностопного сустава, Пекинская больница Тунгрен 1, теория дегенерации сухожилия: из-за дегенерации организма, болезни или травмы и других факторов, повреждается кровоснабжение в сухожилии, что приводит к дегенеративным изменениям ахиллова сухожилия. При повторяющихся нагрузках ахиллово сухожилие подвергается небольшим разрывам, которые не могут быть эффективно восстановлены из-за уменьшения кровоснабжения, и, наконец, разрывается. 2, механическая теория: возникновение разрыва ахиллова сухожилия вызвано аномальным действием механической силы. Другие гормоны, такие как системные или местного применения, могут вызвать слабое развитие коллагеновых волокон, что снижает прочность ахиллова сухожилия и повышает риск разрыва ахиллова сухожилия. 3, хинолоновые антибиотики оказывают токсическое воздействие на ахиллово сухожилие, могут вызвать ахилловый тендинит и, наконец, привести к разрыву ахиллова сухожилия. Например, пефлоксацин может снизить выработку основного гликопротеина, тем самым изменяя структуру сухожилия и его биомеханические свойства, в результате чего сухожилие легко подвергается усталостному разрыву. 4. Прочее: некоторые системные заболевания, такие как анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, подагра и т.д., могут вызвать воспаление ахиллова сухожилия и разрыв под действием внешних сил. Сообщается, что частота разрыва ахиллова сухожилия выше при группе крови О. Арнер и Линдхольм предложили три типа непрямых травм ахиллова сухожилия: 1) когда колено выпрямлено, а передняя часть стопы отягощена, например, при начале бега или выполнении прыжковых движений; 2) когда голеностопный сустав внезапно и неожиданно дорсифлексируется после падения или поскальзывания; 3) когда плантарно согнутый голеностопный сустав внезапно и с силой дорсифлексируется, например, при падении с высоты после прыжка. Прямые травмы встречаются реже, чем непрямые, и могут быть закрытыми или открытыми. Закрытые травмы часто возникают при разрыве ахиллова сухожилия в результате прямого удара внешней силы при слабом натяжении. Открытые травмы часто возникают, когда ахиллово сухожилие находится в натянутом состоянии и разрезается острым предметом или раздавливается. Хронические разрывы ахиллова сухожилия могут быть результатом острой травмы, которая не была диагностирована на ранней стадии или не получила должного лечения. Это также может быть результатом хронического воспаления после синдрома чрезмерного использования и ахиллова тендинита. Частичные разрывы или микроразрывы ахиллова сухожилия также могут происходить из-за повторяющихся нагрузок, а рубцовая ткань может удлинять ахиллово сухожилие и вызывать слабость. Lea, Smith и Shields et al. сообщили, что места разрыва ахиллова сухожилия составляют 4%-14% в области мышечно-сухожильного соединения, 72%-73% в середине ахиллова сухожилия и 14%-24% вблизи места прикрепления пяточной кости. (B) Клиническая картина и диагностика Разрыв ахиллова сухожилия в основном происходит у мужчин молодого и среднего возраста. Пиковый возраст разрыва ахиллова сухожилия — 30-40 лет. Соотношение левшей и правшей составляет 1,2:1, с небольшим увеличением на левой стороне. Двусторонние разрывы встречаются крайне редко. Пациенты обычно имеют в анамнезе травму, например, внезапно услышали звук в пятке во время физических упражнений или почувствовали удар ногой сзади. После травмы пациент чувствует боль в пятке, слабость в голени и хромоту. Позже область пятки постепенно опухает. У некоторых пациентов боль меньше или отека нет. У некоторых пациентов разрыв может быть безболезненным. У других пациентов перед разрывом ахиллова сухожилия наблюдаются такие симптомы, как локализованная боль и скованность. Если травма вызвана острым предметом, в ахилловом сухожилии можно увидеть открытую рану, а ахиллово сухожилие может быть обнажено. При осмотре у пациента с закрытой травмой может наблюдаться слабость при подошвенной флексии пораженного голеностопного сустава и пассивная дорсифлексия голеностопного сустава с повышенной подвижностью по сравнению со здоровой стороной. В месте разрыва ахиллова сухожилия может пальпироваться впадина, и наблюдается явная боль при надавливании. При длительном повреждении и сильном местном отеке прерванный конец ахиллова сухожилия прощупывается с трудом. Голеностопный сустав все еще может быть частично разогнут благодаря целостности других сухожилий сгибателей. Около 20% пациентов пропускают лечение, что приводит к задержке лечения. Для диагностики полезен положительный тест Томпсона. Пациента укладывают в положение лежа или на колени, ноги свисают с края кровати, а пораженную икроножную мышцу сжимают рукой ниже наиболее растянутой части икроножной мышцы на здоровой и пораженной стороне соответственно. У пациентов с открытыми повреждениями разрыв ахиллова сухожилия может быть осмотрен из раны. Рентгеновские снимки: Значение рентгеновских снимков двояко: с помощью одного можно выявить сопутствующие переломы, а на боковом снимке есть некоторые косвенные признаки, которые могут помочь в диагностике. Например, граница переднего пяточного треугольника неаккуратная, контур деформирован или даже исчез. Ультразвуковое исследование: Преимуществами этого метода являются низкая стоимость, быстрота, воспроизводимость и неинвазивность. Оно может помочь врачу определить промежуток между разрывами ахиллова сухожилия и дать основу для выбора нехирургического лечения, если промежуток между разрывами ахиллова сухожилия при плантарной флексии голеностопного сустава небольшой. Однако ультразвуковое исследование требует определенной степени мастерства, и отличить полный или частичный разрыв ахиллова сухожилия нелегко. МРТ: обладает хорошим разрешением мягких тканей, но стоит дорого и обычно не используется в качестве рутинного обследования. (C) Лечение Острый закрытый разрыв, нехирургическое или хирургическое лечение было спорным в течение многих лет. Общепринято, что хирургическое вмешательство следует проводить у профессиональных спортсменов, молодых пациентов, пожилых пациентов с высокими функциональными требованиями, а также у пациентов, у которых разрыв ахиллова сухожилия длится более одной недели. Преимуществом операции является более низкая частота повторных разрывов и более точное восстановление длины сухожилия. Поскольку сухожилие восстанавливается хирургическим путем, на ранней стадии оно может подвергаться определенным нагрузкам, что способствует восстановлению коллагеновых волокон и позволяет быстрее восстановить мышечную силу и предотвратить атрофию мышц. Ранняя реабилитация также позволяет приблизить функцию сухожилия к нормальной после травмы. Нехирургическое лечение подходит для пожилых людей, тех, у кого нет высоких функциональных требований, и тех, кто не хочет хирургического вмешательства. Преимуществами нехирургического лечения являются отсутствие хирургических осложнений, отсутствие госпитализации, меньшая стоимость, меньшее общее время восстановления по сравнению с операцией и приемлемые функциональные результаты. Однако нехирургическое лечение не позволяет добиться точного выравнивания сухожилий, заживления фиброзной ткани или удлинения сухожилий, что приводит к их слабости. Частота повторных разрывов выше. Нехирургическое лечение Основной принцип нехирургического лечения заключается в фиксации стопы и голеностопного сустава в положении плантарфлексии с помощью гипса или шины. Однако существуют различные мнения о том, как долго нужно иммобилизировать, в каком положении должна находиться лодыжка при иммобилизации, и следует ли использовать гипс для длинной или короткой ноги. Через 8 недель гипс был снят и заменен на съемный бандаж или гипс с подкладкой под пятку 2-2,5 см. 2. Хирургическое лечение Хирургическое восстановление ахиллова сухожилия можно разделить на три основные категории: (1) прямой шов. Он подходит для свежей закрытой или открытой травмы. Разрез или чрескожный закрытый шов. Если дефект ахиллова сухожилия большой и не может быть сшит напрямую, проксимальный конец ахиллова сухожилия может быть удлинен V-образно, а затем сшит. (2) Шов с последующим восстановлением фасцией и сухожилием, например, укрепление с помощью выворота фасции гастрокнемиуса или укрепление с помощью сухожилия плюсневой кости. Это подходит для восстановления старого разрыва ахиллова сухожилия. (3) Укрепление с заменой фасции, сухожилия или других биоматериалов. Для пациентов с большими дефектами ахиллова сухожилия. Например, сухожилие реконструируется с помощью широкой фасции, лоскута фасции gastrocnemius, короткого малоберцового сухожилия, сухожилия flexor hallucis longus, сухожилия flexor digitorum longus, аллотрансплантата ахиллова сухожилия и т.д. Некоторые биосинтетические материалы, такие как углеродные волокна, сетка Marles и трансплантаты Dacron, также были использованы для восстановления ахиллова сухожилия. Функциональные упражнения после операции зависят от качества восстановления ахиллова сухожилия и прочности фиксации. Akeson и Rasch предложили концепцию «закона Вольфа» о заживлении соединительной ткани, который гласит, что соединительная ткань заживает в направлении приложенного напряжения. Амиель и др. предположили, что уменьшение напряжения вызывает снижение анаболизма фибробластов и увеличение катаболизма, что приводит к снижению выработки коллагена и, следовательно, к ослаблению сухожилия. Степень этого изменения зависит от продолжительности снижения напряжения. Другие исследования показали, что после приложения механического напряжения к новому сухожилию протоволокна быстрее полимеризуются в зрелый коллаген. Поэтому ранняя послеоперационная активность важна для восстановления функции ахиллова сухожилия и предотвращения тугоподвижности сустава и атрофии мышц. Однако не существует хирургической процедуры, которая позволила бы пациенту начать активные движения в полном диапазоне и носить тяжести сразу после наложения швов на ахиллово сухожилие. Ранняя активность чревата повторным разрывом ахиллова сухожилия, поэтому необходимо разработать разумную программу послеоперационной реабилитации.