По мере повышения уровня жизни людей распространенность подагры растет из года в год, увеличивается и число людей с рефрактерной подагрой. Пациенты с рефрактерной подагрой с трудом достигают уровня мочевой кислоты в крови, имеют повторяющиеся эпизоды артрита, которые плохо реагируют на обычные анальгетики и часто связаны с образованием подагрических камней, деформацией суставов, почечной недостаточностью, гипертонией, диабетом и ишемической болезнью сердца, что причиняет им большие страдания и влияет на качество их жизни и продолжительность жизни.
Чем больше продолжительность заболевания и чем больше в организме подагрических камней, тем дольше может быть продолжительность снижения уровня мочевой кислоты. Идеальный целевой уровень мочевой кислоты в крови составляет <6 мг/дл (360 ммоль/л) при подагре в целом и менее 4 мг/дл для пациентов с рефрактерной подагрой. Это может обеспечить следующие преимущества для пациента: (1) Менее частые острые приступы артрита. (2) Более быстрое растворение камней при подагре. Существует линейная отрицательная корреляция между уровнем мочевой кислоты в крови и скоростью растворения камней мочевой кислоты, а соблюдение стандартного лечения способствует быстрому растворению камней при подагре. (3) Помогает замедлить прогрессирование почечной недостаточности. (4) Улучшает прогноз пациентов с комбинированной сердечной недостаточностью. Для пациентов с рефрактерной подагрой в первую очередь и на протяжении всего лечения следует уделять особое внимание нефармакологической терапии, например, строго контролировать диету с высоким содержанием пуринов, безалкогольных напитков и фруктозы, воздерживаться от пива и ликеров, пить больше воды (объем воды должен превышать 2000 мл за 24 часа) и подщелачивать мочу (поддерживать рН мочи на уровне 6,2~6,8). Лекарство для лечения рефрактерной подагры. 1. таблетки аллопуринола Начинайте с низких доз, например, 50-100 мг/день (чтобы снизить риск смертельного аллергического синдрома) и до 800-900 мг/день. 2. Бензбромарон Пациенты с рефрактерной гиперурикемией могут под наблюдением врача увеличить дозу препарата сверх указанной с теми же удовлетворительными результатами. 3. поощрять использование "двойных (тройных)" наркотиков Клозарил и фенофибрат могут снизить уровень мочевой кислоты в крови на 15%-30% за счет стимулирования выведения мочевой кислоты при снижении артериального давления и триглицеридов соответственно, они также обладают преимуществами повышения рН мочи без увеличения количества кристаллов в моче и противовоспалительными свойствами, не вызывая острых приступов подагры, что подходит для пациентов с подагрой и гипертонией и гипертриглицеридемией соответственно. Аторвастатин также подходит для пациентов с подагрой и комбинированной гиперхолестеринемией, поскольку ингибирует синтез мочевой кислоты и одновременно снижает уровень холестерина в крови. 4. комбинированные препараты могут быть использованы для улучшения эффекта снижения мочевой кислоты у пациентов, для которых одно лекарство неэффективно или малоэффективно. Например, аллопуринол (200~600 мг/сут) в стабильной дозе с бензбромароном (100 мг/сут) или пропоксуром (0,5 г/сут) значительно эффективнее, чем один препарат. 5. Новые препараты, снижающие уровень мочевой кислоты (1) Новый препарат, подавляющий синтез мочевой кислоты - фебуксостат. Он особенно подходит для пациентов с мочевыми камнями, которые не могут быть полностью выведены из организма, избыточной выработкой мочевой кислоты, противопоказаниями к препаратам, выводящим мочевую кислоту, а также аллергией или непереносимостью аллопуринола. (2) RDEA-594, препарат второго поколения для выведения мочевой кислоты, характеризуется минимальной гепатотоксичностью, по эффективности сравним с аллопуринолом, эффективен при легкой и умеренной почечной недостаточности, имеет очень низкий риск образования камней в почках и не имеет серьезных побочных явлений. (3) Новый препарат, способствующий катаболизму мочевой кислоты - Прекахи. Этот препарат быстро снижает уровень мочевой кислоты и растворяет камни при подагре и может применяться у взрослых пациентов с рефрактерной подагрой, которые не смогли ответить на обычную терапию, снижающую уровень мочевой кислоты. В заключение следует отметить, что рефрактерная подагра труднее поддается лечению, и чем раньше будет достигнут контроль мочевой кислоты и чем более последовательно он будет осуществляться, тем лучше прогноз. Важно отметить, что на ранних стадиях лечения рефрактерной подагры препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты, необходимо предотвращать острые приступы подагры. С одной стороны, для тех, кто впервые принимает препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, дозу следует увеличивать постепенно, начиная с малых доз; с другой стороны, для предотвращения острых приступов можно использовать малые дозы колхицина (0,5 мг, прием внутрь) или нестероидные противовоспалительные препараты, а если это неэффективно, то для уменьшения боли при суставных приступах и улучшения комплаентности пациента можно использовать биологические агенты, включая анти-интерлейкин-1 и анти-фактор некроза опухоли (TNF) альфа.