История вопроса Лечение диабета становится все более разнообразным по мере появления новых препаратов благодаря постоянным усилиям ученых всего мира. Однако лекарство от диабета еще не найдено, и хирурги в клинической практике обнаружили, что многие пациенты с ожирением, страдающие диабетом, сами улучшили или даже полностью избавились от диабета с помощью бариатрической хирургии. Исторически не было исследований, сравнивающих эффективность бариатрической хирургии с обычным медицинским лечением. Исследование, проведенное доктором Диксоном и др. имеет смелый дизайн: бариатрическая хирургия используется как единственное лечение для некоторых пациентов с диабетом 2 типа, а все медицинские препараты не используются, за исключением физических упражнений и контроля диеты. Процедура исследования В настоящее время чаще всего проводятся такие процедуры, как баллонирование желудка, бандажирование желудка и желудочное шунтирование. В данном исследовании использовалась процедура бандажирования желудка, при которой исследователи лапароскопически располагали резиновую ленту в верхней части желудка рядом с пищеводом, сужая желудок на две верхнюю и нижнюю части, которые легко регулировались хирургом снаружи тела. В общей сложности 60 пациентов, обратившихся в Центр исследования ожирения Университета Монаша в Австралии с декабря 2002 по декабрь 2006 года, все с ожирением (ИМТ от 30 до 40 кг/м2) и диагнозом T2DM в течение 2 лет, были случайным образом и в равных группах распределены на получение либо бандажирования желудка, либо стандартного медикаментозного лечения (например, инсулин, метформин и т.д.). Пациенты считались находящимися в полной ремиссии T2DM, если уровень глюкозы крови натощак составлял <7,0 ммоль/л и HbAlc <6,2%. Статистические данные были проанализированы с использованием метода "намерение к лечению". В общей сложности 55 (92%) из 60 пациентов прошли более чем 2-летний период наблюдения. В группе пациентов, получавших лечение с помощью бандажирования желудка, у 22 (73%) была достигнута полная ремиссия T2DM, в то время как только 4 (13%) из группы традиционного медикаментозного лечения достигли полной ремиссии. Относительное отношение риск-ремиссия для хирургической группы составило 5,5 (95% ДИ от 2,2 до 14,0). Пациенты в группе хирургического лечения потеряли в среднем 20,7% (SD 8,6%) от массы тела по сравнению с 1,7% (SD 5,2%) в группе медикаментозного лечения. Наблюдалась высокая корреляция между частотой ремиссии T2DM и потерей веса (r2=0,46, P<0,001). Ни в одной из групп лечения не наблюдалось значительных побочных эффектов. Исследование стало медицинской сенсацией. Предыдущие исследования показали, что если пациенты с T2DM могут потерять 10% от массы тела, то они могут достичь значительного улучшения или даже полной ремиссии. В отсутствие лекарства от диабета этот метод обращения болезни вспять наверняка вызовет академический резонанс. Многие медицинские авторитеты прокомментировали это исследование. 1. JAMA пригласил доктора Дэвида Э. Каммингса, профессора внутренней медицины в отделении метаболизма, эндокринологии и питания Вашингтонского университета, и доктора Дэвида Р. Флума, профессора хирургии, прокомментировать эту тему. "Мы традиционно считаем диабет хроническим, прогрессирующим заболеванием, - говорится в статье, - но эти бариатрические процедуры (бандажирование желудка, желудочное шунтирование и т.д.) представляют собой реальную надежду на излечение диабета". 2, Эксперты по диабету также осторожно оценили результаты исследования, надеясь, что следующее исследование прояснит, насколько риски хирургического вмешательства сопоставимы с действием лекарств от диабета, и насколько эффективно долгосрочное наблюдение. "Появляется все больше доказательств того, что операция по снижению веса является эффективным методом лечения диабета, - сказал доктор Джон Бусе, председатель Отдела медицины и науки ADA и сотрудник Медицинской школы Университета Северной Каролины, - Вопрос в том, насколько она эффективна? Каков диапазон показаний? Для какой стадии T2DM он подходит? Какова стоимость? На эти вопросы сейчас нельзя ответить сразу". 3, Хирургические терапевты высоко оценили результаты исследования. "Существует очень мало исследований, которые могут претендовать на звание новаторских, и это исследование - одно из них, - описывает доктор Филипп Шауэр, директор Института лечения ожирения и метаболизма при Кливлендской больнице, США, - оно открывает совершенно новый путь к пониманию диабета и его лечения". " Доктор Шауэр также проводит аналогичное исследование, целью которого является сравнение эффективности различных хирургических процедур со стандартным медицинским лечением. Он объясняет, что в Национальном институте здоровья (NIH) говорится, что операция по снижению веса предназначена для пациентов с ИМТ более 40 кг/м2 , и что критерии для операции могут быть смягчены до ИМТ 35 кг/м2 или более, если есть сопутствующий T2DM, для чего их исследовательский центр уже направил трех-четырех пациентов, которые должны были пройти операцию. "Это необоснованное правило должно быть усовершенствовано", - говорит доктор Шауэр, - "и порог ИМТ должен быть снижен, по крайней мере, не до такой степени, чтобы ИМТ = 34,9 кг/м2 не считался показанием к операции, как это происходит сейчас". Руководитель отделения метаболической хирургии в медицинском центре Presbyterian/Weill Cornell в Нью-Йорке также сказал: "Хирургические стандарты должны быть изменены, чтобы пациенты с диабетом могли раньше обратить свое состояние вспять с помощью хирургии". Он отмечает, что реконструкция тонкой кишки (например, желудочное шунтирование) может быть очень эффективной в короткие сроки, и что бандажирование желудка также может улучшить действие гормонов желудочно-кишечного тракта, которые влияют на уровень глюкозы, веса и липидов в крови. И бариатрическая хирургия, и гормоны желудочно-кишечного тракта сегодня являются актуальными темами исследований. Доктор Джон Диксон, автор исследования, уверенно говорит: "Хирургическое лечение диабета станет более популярным в ближайшие несколько лет", а остальные члены команды еще более взволнованы этой темой: "Хирургическое лечение диабетиков - это самое значительное открытие со времен изобретения инсулина. Это самое значительное открытие с тех пор, как был изобретен инсулин". Доктор Диксон согласился с тем, что "полная ремиссия T2DM возможна у пациентов, которые эффективно снижают вес с помощью операции, но этот вывод должен быть сделан в более крупном и долгосрочном исследовании". популяции и более долгосрочные исследования для оценки эффективности". Несмотря на то, что операция по снижению веса доступна уже более 30 лет, это первый случай, когда она используется в качестве важного метода лечения T2DM. Сообщается, что результаты исследования будут представлены на конференции по хирургии диабета в Риме, где хирургическое лечение диабета будет обсуждаться более широко. Если дальнейшие исследования смогут пролить свет на механику и осуществимость этого лечения, оно, несомненно, станет благом для бесчисленных пациентов с Т2ДМ во всем мире.