Грыжа поясничного диска — распространенное и часто встречающееся ортопедическое заболевание, которое характеризуется болью в пояснице, ноге или сочетанием боли в пояснице и ноге. Однако существует множество причин боли в пояснице, и Льюис перечислил 158 факторов, которые могут вызывать боль в пояснице и которые следует учитывать при постановке диагноза. 1. Синдром тазового выхода Синдром тазового выхода — это группа симптомов, возникающих в результате раздражения или сдавливания седалищного нерва при прохождении его через тазовый выход. Его часто путают с «синдромом грушевидной мышцы», но исследования показали, что поражения грушевидной мышцы являются лишь одной из причин заболевания и составляют лишь небольшую часть, по статистике всего около 10%. (1) Анатомия тазового выхода седалищного нерва Тазовый выход седалищного нерва — это костно-фиброзный канал, состоящий из нескольких слоев мышц, связок и соединительных тканей в задней стенке таза; он начинается у тазового отверстия и заканчивается у нижнего края внутреннего форамина. Седалищный нерв проходит через нее от задней стенки таза в ягодицы. Грушевидная мышца начинается у передней границы крестца и пересекает foramen magnum в поперечном направлении, заканчиваясь у верхней ямки большого трохантера, разделяя выход таза на два верхних и нижних сегмента; через верхний сегмент проходят верхний ягодичный нерв и артерия; нижний сегмент — это нижнее отверстие грушевидной мышцы, которое состоит из нижней границы грушевидной мышцы и верхней границы верхней I мышцы и имеет ширину всего 2,7 + O . Нижний сегмент — это нижнее отверстие паретичной мышцы, ширина которого составляет всего 2,7 + O . Через эту треугольную щель выходят седалищный нерв, латеральный кожный нерв бедра и нижняя ягодичная артерия. Травма или поражение мягких тканей здесь, а также мутации грушевидной мышцы, могут вызвать раздражение или сдавление седалищного нерва, что приводит к ряду клинических симптомов. (2) Клинические проявления Основным клиническим проявлением является раздражение ствола седалищного нерва, начинающееся с иррадиирующей боли по ходу седалищного нерва в ягодицу и сопровождающееся двигательным, сенсорным или рефлекторным дефицитом в области его иннервации. Начало заболевания может быть постепенным или острым, при наличии в анамнезе травмы, физической нагрузки, воздействия холода или сырости. Оно может быть прерывистым и непостоянным в течение длительного периода времени. Приступ обычно односторонний, начинается с тупой, ноющей или тяжелой боли в ягодицах, а иногда с резкой, интенсивной боли. Боль отдает в заднюю часть бедра и заднюю часть икры, но редко в пятку или подошву стопы, четких радикальных границ нет. Боль может усиливаться при ходьбе, может возникать перемежающаяся хромота. При осмотре отмечается значительная давящая боль в области поверхностной проекции выхода седалищного нерва на бедре, примерно на 2,5 см выше средней и внутренней 1/3 линии между седалищным бугром и большим трохантером. При осмотре отмечается значительная давящая боль в области выхода седалищного нерва, примерно на 2,5 см выше средней и внутренней 1/3 линии между седалищным бугром и большим трохантером. Иногда локально прощупывается болезненный узелок или спастическая грушевидная мышца. (3) Физикальное обследование Признак Фейбенга: пассивная внутренняя ротация нижней конечности в разогнутом положении бедра Тест Тиле: внутреннее втягивание, сгибание и внутренняя ротация тазобедренного сустава Разгибание бедра и сгибание колена, сильная внутренняя ротация бедра с удержанием врачом пятки может вызвать повторное появление симптомов Тест на поднятие прямых ног, тест на сгибание шеи в основном нетипичны. Нет положительных признаков в поясничном отделе (4) Лечение Местное закрытие может выявить грыжу поясничного диска. В случаях, когда множественные локальные закрытия не заживают, следует рассмотреть возможность высвобождения седалищного нерва или рассечения грушевидной мышцы (акупунктурное лечение). 2. Синдром пережатия ягодичного эпиглоточного нерва Ягодичный эпиглоточный нерв берет начало от латеральной ветви задней ветви L1-3 спинномозгового нерва, и когда он пересекает подвздошный гребень ниже ягодицы, он проходит через пояснично-дорсальную фасцию, образуя фиброзный канал у верхней границы подвздошного гребня, проникает подкожно и распределяется в ягодице и задней части кожи бедра. Раздражение или пережатие надгортанного нерва в глубоком фасциальном отверстии может вызвать целый ряд симптомов. Клинические проявления включают боль в пояснице и боль в ягодицах, которая может распространяться на бедра и N-образную ямку, но редко на голени; под краем подвздошного гребня чуть выше задней верхней подвздошной ости имеются отчетливые точки давления, иногда пальпируются полосовидные узлы или небольшие липомы; это может сопровождаться спазмом ягодичных мышц. Местное закрытие или акупунктурное лечение могут сразу же устранить боль. Отсутствие физических признаков в поясничной области, отрицательный подъем прямых ног и тесты на укрепление могут исключить грыжу поясничного диска. Третий поясничный позвонок расположен в середине поясничного отдела позвоночника, имеет самый длинный поперечный отросток и большой задний разгибательный изгиб, к которому прикреплены многие мышцы и фасции поясничной области спины и живота, образуя центр активности поясницы и центр напряжения. Поэтому он подвержен травмам, связанным с мышечно-фасциальным растяжением. Задняя часть верхушки поперечного отростка третьего поясничного позвонка находится непосредственно позади задней ветви второго поясничного нервного корешка. Когда поясничная область наклоняется вперед и в противоположную сторону, она подвержена растяжению и истиранию, что приводит к боли и онемению в иннервируемой ею области; также может вовлекаться передняя ветвь и вызывать иррадиирующую боль, распространяющуюся на бедро и переднюю поверхность бедра, а в редких случаях — на промежность. Латеральный бедренный кожный нервный ствол поясничного сплетения проходит перед поперечным отростком третьего поясничного позвонка и распространяется на латеральную часть бедра и колено, где поражение также может вызывать симптомы латеральной бедренной кожной невралгии. Начало синдрома поперечного отростка третьего поясничного позвонка может быть постепенным или острым, в анамнезе может быть травма. В дополнение к вышеперечисленным симптомам при осмотре может быть выявлена значительная давящая боль в области верхушки третьего поясничного поперечного отростка и локализованный мышечный спазм или мышечное напряжение. У длинных и худых пациентов поперечный отросток третьего поясничного позвонка часто оказывается слишком длинным. Когда кончик иглы достигает области поражения при местном закрытии, первоначальные симптомы могут быть вызваны повторным появлением; местное закрытие или акупунктурное лечение могут немедленно облегчить боль, а долгосрочный эффект акупунктурного лечения лучше. 4, ягодичная мышца — самая большая поверхностная мышца в теле, ее покрывающая фасция тонкая, и ее начальная часть уязвима для травмы при растяжении. Ягодичная мышца иннервируется нервами от L5 до S2, и боль может быть связана с нижними конечностями, вызывая симптомы, сходные с симптомами грыжи поясничного диска. Острые травмы верхней ягодичной мышцы могут вызвать мышечный спазм, но точка давления находится латеральнее задней верхней подвздошной кости. 5. растяжение межпозвоночной связки — одна из распространенных причин боли в пояснице, обычно проявляющаяся в виде болезненности и слабости в пояснице при сгибании, затруднения при выпрямлении и локальной боли после сгибания и т.д. 6. Синдром задней ветви спинномозгового нерва Задняя ветвь спинномозгового нерва выходит из спинномозгового нерва и имеет длину около О,5-1 см. Задняя ветвь спинномозгового нерва отходит от спинномозгового нерва и имеет длину от О,5 до 1 см, проходит задне-нижнее нижнего края поперечного отростка тела нижнего позвонка и латерального края верхнего синовиального сустава и делится на медиальную и латеральную ветви под углом около 60 градусов. Медиальная ветвь проходит через поперечный корень тела нижнего позвонка и латеральный аспект верхнего суставного отростка вниз по остеофиброзному каналу на протяжении 3 тел позвонков, пересекая глубокую фасцию около средней линии до уровня подкожной клетчатки. По пути она разветвляется на мелкие суставные отростки, фасции и связки на один или два сегмента ниже. Латеральная ветвь проходит ниже и делится на мышечные ветви, иннервирующие паравертебральные мышцы. Дерматомная ветвь спускается через пояснично-дорсальную фасцию к подкожной клетчатке в 3 позвонке и продолжается ниже: латеральная ветвь L1 — ниже подвздошного гребня; латеральные ветви L2, L3 — к задней части бедра через ягодичную область; L4, L5 — через подвздошный гребень к задней части крестца через ягодичную область. Окончания медиальных ветвей обычно расположены между задней срединной линией и линией малого трохантера; окончания латеральных ветвей расположены за линией малого трохантера. Между медиальными и латеральными ветвями имеются анастомозирующие ветви, а иннервация одной и той же структуры является полигенной. Например, бугорок L4-5 иннервируется медиальными ветвями заднего спинномозгового нерва L2, L3 и L4. Таким образом, стимуляция задней ветви спинномозгового нерва может вызвать отсылающую боль в дистальном отделе ниже, и все симптомы исчезают при закрытии этого нервного ствола. Поскольку задняя ветвь спинномозгового нерва более фиксирована в месте своего возникновения и раздвоения, она подвержена растяжению при движении позвоночника. Переломы позвоночника. Изменение относительного положения тел позвонков вследствие дегенерации межпозвоночных дисков или послеоперационных процедур может вызывать симптомы, натягивая заднюю ветвь спинномозгового нерва. Клиническими проявлениями являются острая или хроническая боль в пояснице, которая может сопровождаться болью в бедре, но не в коленном суставе, без аномальных ощущений, движений или рефлексов; жалобы на давящую боль у корешка ипсилатерального поперечного отростка на 2-3 сегмента выше болезненной области. Ошибочный диагноз возникает при положительном тесте на поднятие прямой ноги, когда местные симптомы усугубляются при поднятии прямой ноги. Это говорит о том, что для врача важно правильно понимать тест на поднятие прямой ноги и другие признаки, связанные со стимуляцией нервного корешка. Терпение в поиске локальных точек давления для закрытия может как уточнить диагноз, так и достичь терапевтических целей. Взаимосвязь между мелкими суставами и межпозвоночными дисками и их роль в этиологии боли в пояснице в последние годы привлекает все больше внимания, при этом основными пептидергическими нейротрансмиттерами являются вещество Р (SP) и кальцитонин ген-связанный пептид (CGRP). Исследования показали, что нервы SP и CGRP являются рецепторами повреждений, передающими ноцицепцию и обладающими сильной сосудорасширяющей способностью, которая также может способствовать восстановлению костей. Эти пептидергические нервы, расположенные в суставной капсуле, особенно в синовиальных складках, могут быть нейронной основой хронической боли в пояснице. Повышенная нагрузка на мелкие суставы при дегенерации позвоночника сжимает синовиальные складки между суставными хрящами и натягивает капсулу мелких суставов, тем самым стимулируя находящиеся в них нервные волокна SP и CGRP к высвобождению SP и CGRP и возникновению боли в пояснице. Этот вывод позволяет предположить, что механическая стимуляция сенсорных нервов в капсуле мелкого сустава может быть важной причиной хронической боли в пояснице.