В последние годы, благодаря постоянному развитию и совершенствованию лапароскопических технологий, лапароскопия позволяет выполнять более сложные операции, такие как иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов и радикальная гистерэктомия, и ее применение в диагностике и лечении гинекологических злокачественных опухолей становится все более распространенным и демонстрирует определенное превосходство. Он заложил техническую основу для хирургического патологического стадирования и минимально инвазивного лечения рака шейки матки и играет важную роль в оценке заболевания до начала лечения рака шейки матки, выборе лечения и сохранении органов и функций. Автор рассматривает показания, целесообразность, безопасность, осложнения и влияние на прогноз лапароскопической диагностики и лечения рака шейки матки. Ван Юнцзюнь, отделение гинекологии, Международная больница Пекинского университета
1. Показания к лапароскопической хирургии при раке шейки матки
С начала этого века и до настоящего времени в Китае последовательно появлялись отчеты, подтверждающие эффективность и безопасность лапароскопической хирургии для лечения злокачественных опухолей матки на ранних стадиях [1]. После многих лет практики было достигнуто относительно последовательное мнение об использовании лапароскопии для диагностики и лечения рака шейки матки. Показания к операции включают: (i) обширная гистерэктомия и иссечение тазовых лимфатических узлов для пациенток с раком шейки матки стадии Ia — IIb; (ii) лапароскопическое иссечение тазовых лимфатических узлов плюс обширное иссечение шейки матки для молодых пациенток с раком шейки матки стадии Ib, которым необходимо сохранить фертильность[2]; и (iii) пациентки с раком шейки матки на поздних стадиях могут подвергнуться операции по стадированию до начала лучевой или химиотерапии, чтобы получить точную информацию о распространении опухоли и направить индивидуальное лечение[3] . . Критерии включения пациенток с раком шейки матки для проведения лапароскопической обширной гистерэктомии включают (i) диаметр опухоли ≤3 см; (ii) оценку ожирения с индексом Кетеле ≤40; (iii) отсутствие значительных тазовых спаек; и (iv) общее физическое состояние, соответствующее требованиям анестезии [4]. Основными этапами процедуры являются иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов и лапароскопическая обширная гистерэктомия или лапароскопически-ассистированная катаральная обширная гистерэктомия.
2. Использование лапароскопии для оценки заболевания и хирургического стадирования рака шейки матки
Клиническое стадирование рака шейки матки не может точно оценить наличие опухолевой инфильтрации и метастазов в параметрии и тазовых лимфатических узлах, поэтому неизбежно возникает проблема занижения или завышения стадирования. По оценкам, около 31,4% пациенток I-II стадии по FIGO имеют метастазы в тазовых лимфатических узлах и 19% — в парааортальных лимфатических узлах, из них около 19,8% пациенток Ib стадии имеют метастазы в тазовых лимфатических узлах и 6% — в парааортальных лимфатических узлах. При использовании хирургического патологического стадирования в качестве золотого стандарта, частота несоответствия клинической стадии I — II составляет около 25%, а стадии IIIb — 65% — 90%; 20% — 30% пациентов с клинической стадией IIb могут быть недооценены, а 64% пациентов со стадией IIIb могут быть переоценены, и в результате план лечения подвержен проблемам избыточного и недостаточного лечения [5]. В последнее десятилетие все большее распространение получает лапароскопическая диссекция тазовых лимфатических узлов, что позволило создать точный и надежный малоинвазивный хирургический метод для оценки рака шейки матки, хирургического патологического стадирования и индивидуализированного лечения.
Лапароскопическая диссекция тазовых лимфатических узлов выполняется с использованием методов, знакомых гинекологическим онкологам, и ее успешность может достигать 95%-100%. Что касается количества лимфатических узлов, удаляемых лапароскопически, результаты исследования Liang Zhiqing [6] показали, что среднее количество лимфатических узлов, удаляемых при ранней стадии рака шейки матки при ЛТПЛ, составляет от 16 до 23. Количество тазовых лимфатических узлов, удаляемых при большинстве открытых операций, составляло около 20. Nijman et al [7] сообщили, что при резекции 594 тазовых лимфатических узлов количество лимфатических узлов, полученных в группе лапароскопической хирургии, даже превышало количество лимфатических узлов, полученных в группе открытой хирургии. Для проверки эффективности и полноты лапароскопического иссечения забрюшинных лимфатических узлов ряд ученых выполнили лапароскопическое иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов с последующим открытым иссечением забрюшинных лимфатических узлов, и результаты показали, что от 60% до 100% забрюшинных лимфатических узлов могут быть иссечены с помощью лапароскопической операции. Хотя некоторые лимфатические узлы все еще могут быть удалены с помощью открытой операции, это доброкачественные лимфатические узлы без метастазов опухоли [8]. Это показывает, что лапароскопическая хирургия может достичь необходимого количества лимфатических узлов, удаляемых открытым способом.
Как видно, что касается самой методики, то ЛТПЛ безопасна и позволяет получить достаточное количество лимфоузлов для точного определения наличия или отсутствия метастазов и места метастазирования в забрюшинных лимфоузлах. В то же время она позволяет удалить лимфатические узлы с имеющимися метастазами опухоли и узнать, есть ли метастазы опухоли в органах малого таза и брюшной полости, что является важным ориентиром для составления первого плана лечения рака шейки матки и руководства послеоперационной лучевой и химиотерапией. Лапароскопическая диссекция тазовых и парааортальных лимфатических узлов была включена в руководство по стадированию гинекологических злокачественных опухолей и клинической практике, опубликованное после заседания FIGO в ноябре 2003 года, как один из важных инструментов для ранней оценки и лечения рака шейки матки и важный компонент лечения [9]. При всех клинических стадиях рака шейки матки рекомендуется в первую очередь проводить лапароскопическую биопсию тазовых и парааортальных лимфатических узлов или систематическую резекцию, и если интраоперационное замороженное патологическое исследование показывает, что в лимфатических узлах имеются метастазы, они могут быть непосредственно переведены на лучевую или радиотерапию или химиотерапию, или лучевая или радиотерапия может быть проведена после лапароскопической резекции увеличенных лимфатических узлов или систематической резекции тазовых и парааортальных лимфатических узлов. Если интраоперационное патологическое исследование показывает, что нет метастазов опухоли в забрюшинных лимфатических узлах, радикальная гистерэктомия может быть выполнена посредством лапароскопии, лапароскопически-ассистированного негативного, негативного или небольшого разреза брюшной полости для завершения хирургического лечения рака шейки матки, а дальнейшие лечебные меры будут решаться в соответствии с патологическими результатами после операции.
3.Лапароскопия для радикального хирургического лечения рака шейки матки
3.1 Лапароскопически-ассистированная обширная тотальная гистерэктомия На ранней стадии лапароскопического хирургического вмешательства в области гинекологических злокачественных опухолей основной целью было удаление тазовых и парааортальных лимфатических узлов под микроскопом, а резекция верхней части влагалища, освобождение мочеточников, разделение маточно-крестцовых связок и ушивание культи влагалища по-прежнему выполнялись посредством негативной хирургии. В настоящее время лапароскопическое вскрытие рефлекторной брюшины мочевого пузыря, разделение ректальной ямки и латеральной ректальной ямки, разделение сагиттальной части крестцовой связки и даже шейки мочевого пузыря и мочеточникового туннеля стало возможным, В то время как резекция верхнего сегмента влагалища, паравагинальной, основной связки и нисходящей крестцовой связки выполняется из влагалища, что значительно упрощает трудность радикальной гистерэктомии катарсическим способом при достаточном удалении влагалища и связок [10]. В обширной литературе сообщалось, что лапароскопически-ассистированная радикальная гистерэктомия на бедре превосходила группу абдоминальной радикальной гистерэктомии по интраоперационному кровотечению и длительности послеоперационного пребывания. Группа Шиендера из Германии опубликовала результаты исследования LARVH на большой выборке из 200 случаев рака шейки матки со средним оперативным временем 333 мин и средним пребыванием в стационаре 14 дней, с основными интраоперационными и послеоперационными осложнениями, включая перфорацию мочевого пузыря, повреждение мочеточников, повреждение сосудов, повреждение кишечника, абсцесс, гематомы и частоту переливания крови [11]. С постоянным совершенствованием хирургической техники и улучшением лапароскопических хирургических инструментов эта процедура будет становиться все более безопасной и быстрой.
3.2 Полная лапароскопическая обширная тотальная гистерэктомия С тех пор как в 1992 году Нежат и др. впервые сообщили о случае лапароскопической обширной тотальной гистерэктомии с тазовой и парааортальной лимфатической диссекцией у пациентки с раком шейки матки стадии Ia2 [12], многие гинекологи-онкологи начали изучать возможность выполнения лапароскопической радикальной гистерэктомии при раке шейки матки в качестве стандартной процедуры, и на сегодняшний день описано более 1 000 случаев. Вся операция выполняется лапароскопически, а из влагалища удаляется только резецированный образец матки. Операция состоит из семи этапов: (i) рассечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов; (ii) отделение латеральной ямки мочевого пузыря и прямой кишки; (iii) освобождение мочеточника; (iv) освобождение и перевязка маточной артерии; (v) низведение мочевого пузыря и прямой кишки; (vi) отсечение параметриальной ткани; и (vii) иссечение верхнего сегмента влагалища. zakashansky et al [13] отметили, что лапароскопическая радикальная гистерэктомия с иссечением тазовых лимфатических узлов увеличила оперативное время по сравнению с открытой операцией. Среднее оперативное время составило 315 мин, что совпадает с другими данными.Pomel et al [14] сообщили данные о наблюдении за группой пациентов с лапароскопической радикальной гистерэктомией при раке шейки матки. 41 пациентка с раком шейки матки стадии Ia2 — Ib перенесла лапароскопическую операцию и наблюдалась в течение 4 — 76 месяцев без рецидивов. По данным, полученным на сегодняшний день, частота промежуточных открытых брюшных операций составила от 3% до 4%, частота перфорации мочевого пузыря — от 2% до 3%, частота повреждения мочеточников — от 2% до 3%, а частота переливания крови — от 1% до 2%. С точки зрения послеоперационной выживаемости и частоты рецидивов культи влагалища, объем резекции, выполненной с помощью этой процедуры, способен удовлетворить требования открытой хирургии [15].
4. Лапароскопическое и сохраненное функциональное хирургическое лечение рака шейки матки
4.1 Радикальная гистерэктомия В 1994 году Dargent впервые сообщил о случае успешного зачатия и родов у пациентки после лапароскопического иссечения тазовых и парааортальных лимфатических узлов и радикальной гистерэктомии, что привлекло широкое научное внимание и вызвало споры. По состоянию на август 2004 года в литературе было опубликовано более 200 подходящих пациенток, перенесших это хирургическое лечение, и более 30 живорождений было достигнуто после операции. Основной процедурой является лапароскопическое трансабдоминопельвикальное иссечение лимфатических узлов, интраоперационная замороженная патология для определения отсутствия метастазов в лимфатических узлах до РВТ и замороженная патология резецированного образца для определения наличия остатков опухоли по краю разреза. Общая частота рецидивов после РВТ составляет около 3,3%, что существенно не отличается от частоты рецидивов после радикальной гистерэктомии. Общая частота рецидивов после РВТ составляет около 3,3%, что существенно не отличается от частоты рецидивов после радикальной гистерэктомии. Диаметр поражения и наличие или отсутствие хороидальной инфильтрации были важными факторами, влияющими на послеоперационный рецидив. В 28% случаев с диаметром поражения ≥2 см наблюдалось внематочное метастазирование опухоли, в то время как только в 13% случаев Ib стадии с диаметром поражения <2 см и ни в одном случае Ia стадии внематочное метастазирование не наблюдалось. Большинство пациенток смогли зачать ребенка спонтанно в течение 1 года после РВТ. В связи с высокой частотой выкидышей и преждевременных родов для предотвращения выкидышей и преждевременных родов рекомендуется проводить цервикальное обрезание шейки матки на сроке около 14 недель беременности, а также после установления беременности. Прерывание беременности путем кесарева сечения предпочтительно при беременности на полном сроке или при преждевременных и поздних абортах, когда предполагается выживаемость плода. Современные данные показывают, что лапароскопическое иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов и радикальная гистерэктомия - это безопасная и выполнимая процедура, которая сохраняет репродуктивную функцию пациентки, при этом вероятность хирургических осложнений или рецидива заболевания после операции не выше, чем при радикальной гистерэктомии, и большинство пациенток способны зачать ребенка и родить после операции либо спонтанно, либо с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [16]. 4.2 Лапароскопическая транспозиция яичников Транспозиция яичника за пределы поля облучения перед радиотерапией является важным методом предотвращения радиоактивной дебулькации яичников. Время восстановления после открытой транспозиции яичников длительное и может помешать своевременному проведению последующей лучевой терапии. Лапароскопическая транспозиция яичников менее инвазивна, быстрее восстанавливается после операции, не задерживает последующую радиотерапию и позволяет всесторонне обследовать таз и брюшную полость на наличие метастазов опухоли и, при необходимости, провести биопсию яичника, чтобы убедиться, что оставлена полностью нормальная ткань яичника. Рекомендуется выполнять лапароскопическую транспозицию яичников одновременно с лапароскопическим иссечением тазовых и парааортальных лимфатических узлов или биопсией для освобождения сосудов яичников, чтобы убедиться, что артерии и вены яичников остались неповрежденными, и для перемещения яичников в место, максимально удаленное от поля облучения, например, в параколонную борозду. 5. Прогностический эффект и ограничения лапароскопии при хирургическом лечении рака шейки матки 5.1 Прогностический эффект операции Определение метода лечения и объема операции при раке шейки матки основано на долгосрочном обобщении клинических данных о частоте метастазирования в лимфатические узлы на различных клинических стадиях рака шейки матки, частоте послеоперационных осложнений и выживаемости пациенток через 2-5 лет после лечения. Hertel et al[17] сообщили об эффективности ЛТПЛ и ЛАРВГ при лечении 200 случаев рака шейки матки, включая 6 случаев на стадии Ia1, 21 случай на стадии Ia2, 89 случаев на стадии Ib1 и 89 случаев на стадии Ib1. b1 стадия - 89 случаев, Ib2 стадия - 26 случаев, IIa стадия - 11 случаев, IIb стадия - 45 случаев, IIIa стадия - 1 случай и IV стадия - 1 случай, из которых 76,5% были сквамозной карциномой и 23,5% - аденокарциномой. Во всех случаях были выполнены ЛТПЛ и ЛАРВГ, а в 170 случаях была проведена одновременная резекция парааортальных лимфатических узлов. Медиана времени наблюдения составила 40 месяцев, общая 5-летняя выживаемость - 83%, частота рецидивов - 18,5%. Из них 35% были внетазовыми рецидивами, а 11% умерли от рецидива.Nam et al [18] сообщили о 84 пациентках с раком шейки матки стадии Ia1 - IIb1, которым были выполнены LTPI и LAVRH, 47 с сопутствующим забором парааортальных лимфатических узлов и 142 в группе лапаротомии. Между двумя группами не было существенной разницы в продолжительности операции, частоте осложнений и количестве резецированных лимфатических узлов, а пребывание в стационаре было значительно короче в лапароскопической группе, чем в лапаротомной. В 4 из 47 случаев ЛАВРГ и в 2 из 96 случаев АРГ возникли рецидивы; частота рецидивов среди пациентов с объемом опухоли ≥4,2 см3 при ЛАВРГ составила 42,9%, что значительно выше, чем среди пациентов с объемом опухоли <4. Steed et al [3] сравнили ЛАВРГ и АРГ с 71 случаем в лапароскопической группе и 205 случаями в абдоминальной группе при раке шейки матки стадии Ia/Ib. Интраоперационное кровотечение составило 300 мл и 500 мл, операционное время - 3,5 ч и 2,5 ч, частота интраоперационных осложнений - 13% и 14%, послеоперационное пребывание в стационаре - 1 день и 5 дней соответственно. Медиана времени наблюдения составила 17 и 21 месяц. Было выявлено 4 случая рецидива в группе LARVH и 13 случаев рецидива в группе RAH, а 2-летняя выживаемость составила 94%. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что лапароскопическая операция является безопасной и эффективной в лечении раннего рака шейки матки, а хирургические осложнения и последние исходы не уступают таковым при традиционной открытой операции. 5.2 Ограничения операции Лапароскопическая обширная гистерэктомия и диссекция тазовых лимфатических узлов требует не только отличного оборудования, приборов и инструментов, но и квалифицированных и опытных гинекологов-онкологов. Поэтому для проведения лапароскопической операции врачи должны иметь не только богатый клинический опыт в открытой хирургии, но и обладать навыками проведения лапароскопических операций, а также накапливать опыт и совершенствовать свои навыки в клинической практике. Лапароскопическая радикальная хирургия рака шейки матки доступна только некоторым старшим врачам, которые знакомы с анатомией забрюшинного пространства таза. При лапароскопической хирургии невозможно непосредственно пальпировать забрюшинные лимфатические узлы, а также трудно проводить лапароскопическую операцию, если органы малого таза сильно спаяны или матка больше 4 месяцев беременности. Кроме того, пациенты, которым проводится лапароскопическая операция, должны обладать определенной степенью финансовой доступности. 6. заключительные замечания В последнее десятилетие лапароскопическая хирургия стремительно развивалась и сейчас признана очень эффективным и незаменимым инструментом инвазивного обследования. Показания к ее применению для хирургического лечения гинекологических злокачественных опухолей все еще изучаются, но общая тенденция такова, что показания к лапароскопической хирургии расширяются, а те, которые ранее считались противопоказаниями, теперь постепенно включаются в число относительных противопоказаний или даже показаний. Роль и превосходство лапароскопии в оценке рака шейки матки, хирургическом стадировании, выборе метода лечения, минимально инвазивном лечении, сохранении фертильности и функции яичников подтверждены многочисленными клиническими исследованиями. Лапароскопическое иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов должно проводиться в плановом порядке перед первым лечением всех видов рака шейки матки, когда это возможно, а индивидуализированное лечение должно проводиться после точного знания фактического размера опухоли, чтобы обеспечить всем больным раком шейки матки хорошее качество жизни при эффективном лечении. Долгосрочная эффективность лапароскопической хирургии при раке шейки матки должна быть подтверждена в многоцентровых проспективных рандомизированных контролируемых исследованиях, а улучшение фертильного статуса пациенток после радикальной гистерэктомии также требует глубокого изучения. Лапароскопическое иссечение лимфатических узлов может иметь следующие преимущества (1) Лапароскопическая анатомия ясна и может быть увеличена в 5-7 раз. Поэтому точность диагностики может быть повышена по сравнению с традиционной хирургией. (2) Лапароскопическая оценка состояния лимфатических узлов в сочетании с патологическим исследованием может направлять клиническое лечение. (3) Лапароскопическое иссечение лимфатических узлов позволяет уменьшить послеоперационные спайки в тазу и брюшной полости и избежать радиологических осложнений, возникающих в результате неправильной лучевой терапии. (4) После лапароскопического удаления положительных лимфатических узлов в первую очередь уменьшается опухолевая нагрузка, что приводит к повышению эффективности лучевой или химиотерапии и может улучшить прогноз.