I. Обзор: Хронический миелогенный лейкоз (ХМЛ) был первым злокачественным заболеванием, которое было идентифицировано со специфической хромосомной аномалией. Аномальная хромосома -t (q34; q11), названная хромосомой Ph1, была идентифицирована в клетках костного мозга пациентов с ХМЛ в 1960 году; хромосома Ph1 может выявляется у 95% больных ХМЛ, а транслокации на длинных плечах хромосом 9 и 22 формируют стойкую аномальную активацию тирозинкиназы bcr/abl, приводящую к злокачественной трансформации.
Прогноз для ХМЛ до 1990-х годов был относительно плохим, с менее чем 20% 5-летней выживаемостью у большинства пациентов, за исключением аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, которая может успешно излечить ХМЛ. Пациенты, получавшие обычную химиотерапию и альфа-интерферон, в конечном итоге становились устойчивыми к лечению, что проявлялось хромосомно-клональной эволюцией, эозинофилией, програнулоцитозом и промиелоцитозом периферической крови, и через 3-18 месяцев у 75% пациентов происходила острая трансформация с картиной, похожей на лейкоз высокого риска или вторичный острый лейкоз, а 90% умирали в течение 6 месяцев.
В последние годы благодаря изучению слияния генов bcr/abl было достигнуто глубокое понимание их тирозинкиназной функции, что привело к внедрению концепции таргетной терапии для лечения ХМЛ. Разработка первой целевой терапии, иматиниба мезилата (Gleevec, ингибитор тирозинкиназы), не только изменила прогноз заболевания, но и способствовала развитию методов контроля эффективности, внедрив молекулярно-биологические методы, основанные на цитогенетике, для лучшего выявления микроскопической остаточной болезни.
II. Эпидемиология: ХМЛ составляет 15-20% от всех лейкозов взрослых во всем мире, с ежегодной заболеваемостью 1-2 случая/100 000 населения. В Китае в 1980-х годах уровень заболеваемости составлял 0,36 случая на 100 000 населения.
Средний возраст начала заболевания у пациентов с ХМЛ составляет 55-60 лет, и заболеваемость увеличивается с возрастом, причем 30% пациентов старше 60 лет. По оценкам Американского онкологического общества, в 2005 году в США будет зарегистрировано 850 смертей от ХМЛ, что составляет 3,7% от всех смертей от лейкемии.
III. Молекулярные патофизиологические исследования.
Открытие хромосомы Ph1 стало важной вехой в цитогенетическом изучении ХМЛ. В 1982 году Хайстеркамп и др. сообщили об обнаружении на хромосоме 9 гомологичной последовательности онкогена c-abl из вируса лейкемии мышей Абельсона, что позволило предположить, что хромосома Ph1 является не только маркером ХМЛ, но и может быть ключевым фактором в патогенезе ХМЛ. Недавние открытия показали, что хромосома Ph содержит ген слияния bcr/abl, аномальный ген, который возникает в результате того, что сломанный фрагмент протоонкогена abl на 9q34 сдвигается к сломанному концу гена bcr на 22q11. В нормальных условиях в большинстве клеток ген Abl расположен в ядре и участвует в регуляции клеточного цикла, ингибируя пролиферацию клеток в фазе G1, переход в фазу G1/S и, возможно, увеличивая транскрипцию генов фазы S через фосфорилирование РНК-полиморфазы II. У мРНК bcr/abl нет экзона 1, поэтому bcr сливается непосредственно с экзоном a2 гена abl. Точка разрыва гена bcr на хромосоме 22 происходит в трех регионах, причем 95% случаев ХМЛ и 1/3 случаев АЛЛ приходится на область размером 5,8 кб, называемую основной. Область кластера точек разрыва, состоящая из пяти экзонов, раньше называлась b1-b5, а теперь называется e12-e16 в соответствии с их истинным положением в гене. Большинство точек разрыва происходит в e13 (b2) или e14 (b3), образуя гены слияния e13a2 (b2a2) или e14a2 (b3a2). точки разрыва bcr в 2/3 Ph+ALL и нескольких CML и AML Происходит выше по течению от области кластера крупных точек разрыва, называемой областью кластера мелких точек разрыва, причем разрыв происходит между экзонами e2′ и e2. Третья область брейкпоинта находится между экзонами e19 и e20 на 3′ конце гена bcr. У bcr/abl-трансфицированных мышей наблюдается аномальная пролиферация красной линии, макрофагов и лимфоцитов, и все три различных типа bcr/abl-трансфицированных животных одинаково вызывают CML-подобный миелопролиферативный синдром.
Фосфорилирование тирозинкиназы BCR/ABL и сигнализация роста, в основном через пути Ras и PI3K, приводят к гиперпролиферации, подобной раковой; Raf и JNK/SAPK также являются тирозинкиназными путями сигнализации. Кроме того, трансформация опухолевых клеток требует транскрипции NF-κB, c-Myc и c-Jun; а рост и пролиферация трансформированных опухолевых клеток требует фосфорилирования STAT5.
Молекулярная масса химерного белка BCR/ABL варьируется в зависимости от точки разрыва гена bcr, при этом большинство пациентов с ХМЛ экспрессируют белок 210 кДа, а Ph+ острый лимфобластный лейкоз экспрессирует белки как 210 кДа, так и 190 кДа. Кроме того, химерный белок BCR/ABL с большей молекулярной массой, P230BCR-ABL, был обнаружен у некоторых пациентов с определенными подклассами ХМЛ, с такими клиническими проявлениями, как отсутствие повышения или даже снижение лейкоцитов.
Клинические проявления: половина пациентов с ХМЛ протекает бессимптомно на момент выявления. Общие симптомы включают недомогание, анорексию, дискомфорт в левой верхней части живота, растяжение живота, вялость и ночную потливость; хотя крайний лейкоцитоз встречается редко, при его появлении у пациентов может развиться повышенная возбудимость, головная боль, спутанность сознания, шум в ушах и аномальная эрекция полового члена. Более чем у 50% пациентов при физикальном обследовании наблюдается спленомегалия, а у некоторых пациентов может быть легкая гепатомегалия.
По мере прогрессирования заболевания у пациентов может развиться необъяснимая лихорадка, боли в костях, прогрессирующая спленомегалия, а у некоторых пациентов — лейкемические инфильтраты на коже, кровоизлияния и другие участки экстрамедуллярной инфильтрации.
Лабораторные тесты: лейкоциты часто >10 x 109/л, классифицируются как промежуточные и зрелые гранулоциты, анемия встречается редко, у некоторых пациентов может быть тромбоцитоз. В костном мозге наблюдается чрезвычайно активная миелопролиферация, преимущественно в гранулоцитах средней и поздней стадии, с повышенной долей эозинофилов и базофилов. Гистохимический показатель щелочной фосфатазы снижен или даже отсутствует. Ph-хромосомы могут быть обнаружены у 95% пациентов, а слияние генов bcr/abl — у 100% пациентов.
Клиническое стадирование: ХМЛ клинически делится на три стадии: хроническую, ускоренную и острую, причем некоторые пациенты могут входить в острую стадию без явной ускоренной стадии. По мере прогрессирования заболевания клинические и лабораторные проявления меняются. ВОЗ недавно предложила диагностические критерии для ускоренной фазы, которые еще не получили всеобщего распространения в клинической практике.
Диагноз: Диагноз ХМЛ может быть установлен при наличии клинических признаков спленомегалии, повышенного количества лейкоцитов периферической крови, средних и поздних ювенильных гранулоцитов, выраженной → чрезвычайно активной пролиферации костного мозга, преимущественно средних и поздних ювенильных гранулоцитов, а также наличия хромосомы Ph в цитогенетических тестах или гена слияния bcr/abl в молекулярно-биологических тестах.
В прошлом Ph-хромосома была золотым стандартом для диагностики ХМЛ, но тест требовал много времени и не мог быть своевременно зарегистрирован, а чувствительность не достигала 100%, и Ph-хромосома не могла быть обнаружена обычными методами у 5% пациентов с ХМЛ. Последние усовершенствования методов молекулярной биологии сделали клиническое тестирование более быстрым и точным. ПЦР может не только обнаружить слияние генов bcr/abl, но и определить точную точку разрыва слияния генов, а FISH также обладает высокой чувствительностью, воспроизводимостью и простотой выполнения, а результаты сообщаются в тот же день. В настоящее время инструменты молекулярной биологии все чаще используются для клинической диагностики и наблюдения за заболеваниями.
Оценка прогностических факторов: Клиническое течение пациентов с ХМЛ сильно варьируется, при этом некоторые пациенты выживают более 5-10 лет на одной только химиотерапии, в то время как у других происходят быстрые и резкие изменения. Существует множество клинических характеристик, которые коррелируют с прогнозом, и с использованием этих прогностических показателей был разработан ряд моделей оценки прогноза. В настоящее время широко используются балльная система Сокала и Европейская балльная система. Система Сокала основана на клинических характеристиках пациентов, принимающих пероральную гидроксимочевину и только Мэриленд, и подразделяется на пациентов с низким, промежуточным и высоким риском, при этом 4-летняя выживаемость составляет 62% для низкого риска, 43% для промежуточного риска и 33% для высокого риска. Применение интерферона значительно улучшило прогноз ХМЛ, а система Сокала не отвечала клиническим потребностям, поэтому Хасфорд и др. предложили новую систему стадирования, основанную на информации Европейской группы сотрудничества по интерфероновой терапии ХМЛ.
Иматиниб мезилат изменил статус-кво в лечении ХМЛ: более половины пациентов, получавших иматиниб, достигают полной цитогенетической ремиссии даже после неудачи интерфероновой терапии, и влияние этих показателей на прогноз уже не является значительным. У пациентов, получавших иматиниб, ответ на лечение, наличие или отсутствие клональной эволюции и наличие или отсутствие тяжелых гранулематозных дефектов на 45-90 день лечения могут влиять на долгосрочную выживаемость. Была разработана модель прогностической оценки для иматиниба, но значимость ее влияния на прогноз не может быть определена из-за короткого времени доступности этого препарата.
VIII. Лечение.
(i) Цели лечения и мониторинг: Прогноз ХМЛ значительно улучшился за последние годы, когда выживаемость пациентов, получавших обычную химиотерапию, составляла всего 35-65 месяцев. Появление альфа-интерферона увеличило среднюю выживаемость до 65-90 месяцев, а 10-летняя выживаемость пациентов, достигших цитогенетической полной ремиссии (ЦПР), достигает 78%, при этом 100% пациентов со стойким отрицательным ПЦР, 76% пациентов с однократным отрицательным ПЦР. Из них 76% были постоянно ПЦР-отрицательными, и только 46% были постоянно ПЦР-положительными (p < 0,001). Данные онкологического центра MD Anderson показывают, что 90% пациентов с полной цитогенетической ремиссией выживают в течение 5 лет, по сравнению с 88% с частичной ремиссией и 76% с вторичной ремиссией; 97% пациентов в исследовании IRIS, достигших большой цитогенетической ремиссии (MCR) в течение 6 месяцев, сохранили хроническую форму в течение 2,5 лет, по сравнению с 97% пациентов, не достигших MCR в течение 6 месяцев. В исследовании IRIS 97% пациентов, достигших большой цитогенетической ремиссии (MCR) через 6 месяцев, оставались в хронической фазе через 2,5 года, в то время как только 89% пациентов, не достигших MCR через 6 месяцев, оставались в хронической фазе (p<0,001), при этом 30-месячная выживаемость составила 97% и 92% соответственно (p=0,0162). Исходя из этих данных, основными целями лечения ХМЛ должны быть достижение MCR в 6 месяцев, CCR в 12 месяцев и, в идеале, снижение BCR/ABL >3log.
Общий начальный интервал мониторинга заболевания составляет 3 месяца, в основном для выявления цитогенетических изменений и изменений гена слияния BCR/ABL. Хотя хромосомное тестирование имеет недостатки, такие как необходимость деления в средней фазе, трудоемкость, не 100% чувствительность и неудачи из-за миелосупрессии после химиотерапии, оно по-прежнему является золотым стандартом для оценки исходов благодаря способности выявлять цитогенетическую клональную эволюцию и стандартизированным методам. /105 клеток) и могут быть обнаружены в образцах периферической крови, но они не могут выявить цитогенетическую клональную эволюцию. Сочетание хромосомных и молекулярно-биологических методов является современной тенденцией. Для сравнения преимуществ и недостатков широко используемых методов мониторинга см.
(ii) Традиционное лечение ХМЛ.
1. Мэриленд и гидроксимочевина: Мэриленд — алкилирующий агент, а гидроксимочевина избирательно ингибирует синтез клеточной ДНК. два
Пероральные химиотерапевтические препараты раньше были основным методом лечения ХМЛ. 50-80% пациентов могут достичь гематологической ремиссии после лечения, но очень немногие пациенты могут достичь цитогенетической ремиссии, и прогрессирование заболевания не может быть отсрочено. В настоящее время он в основном используется в комбинированных схемах лечения и больше не применяется в качестве самостоятельного метода лечения первой линии. Кроме того, гидроксимочевина заменила марицилан в качестве препарата первого выбора из-за меньшего количества побочных эффектов и преимущества в выживаемости по сравнению с марициланом. Гидроксимочевина обычно назначается в дозе 0,5-2,0 г 2-3 раза в день, при этом доза корректируется в зависимости от количества лейкоцитов.
2. α-интерферон: α-интерферон был первым препаратом, с помощью которого удалось достичь цитогенетической ремиссии у пациентов с ХМЛ. В большом рандомизированном исследовании, проведенном Немецкой группой по изучению ХМЛ, в котором сравнивалась эффективность интерферона, мариленда и гидроксимочевины, было установлено, что выживаемость была значительно лучше в группе интерферона, чем в группе мариленда (63,2 мес. против 45,4 мес., P=0,008), но схожа с выживаемостью при использовании гидроксимочевины (63,2 мес. против 56 мес., P=0,44); чтобы определить, полезен ли интерферон для пациентов Последующий мета-анализ 1554 случаев из семи крупных рандомизированных клинических исследований по всему миру (17) показал, что выживаемость была значительно лучше в группе интерферона, чем в группах гидроксимочевины (P=0,001) и марикулана (P=0,00007).
О дозе интерферона сообщалось по-разному: 274 пациента с ХМЛ-ХП, лечившихся в онкологическом центре MD Anderson в дозе интерферона 5 млн ЕД/м2/сут, получили 80% гематологической ремиссии и 58% цитогенетической ремиссии (26% полной ремиссии) (18); CALGB также использовал 5 млн ЕД/м2/сут, получив 18% цитогенетической полной ремиссии и 21% полной ремиссии. цитогенетическая частичная ремиссия (19); Schofield (20) попробовал интерферон в дозе 2 млн Ед/м2 три раза в неделю, и хотя гематологическая ремиссия составила 70%, цитогенетическая полная ремиссия составила только 7%, а частичная ремиссия — 22%. Поэтому доза интерферона рекомендуется на уровне 5 млн Ед/м2.
Чтобы выяснить, повышает ли комбинированная химиотерапия эффективность интерферона, в немецком исследовании CML-II сравнивали интерферон в комбинации с гидроксимочевиной и только гидроксимочевину и показали, что выживаемость в группе с комбинацией была значительно выше, чем при использовании только химиотерапии. Напротив, французская и итальянская совместные группы (23,24) сравнили эффективность интерферона в сочетании с низкой дозой цитарабина с эффективностью только интерферона. Среди 721 пациента с первичным ХМЛ во Франции пациенты, получавшие интерферон + цитарабин, имели 35% большую цитогенетическую ремиссию (MCR) через 12 месяцев по сравнению с 21% в группе, получавшей только интерферон (P=0,001), а медиана выживаемости составила 89 месяцев и 77 месяцев, соответственно ( В итальянской группе из 538 пациентов, получавших интерферон + цитарабин, MCR через 24 месяца составил 28% по сравнению с 18% в группе интерферона (P=0,003), но существенной разницы в выживаемости не было. Эти результаты подтверждают превосходство комбинированной химиотерапии интерфероном над монотерапией интерфероном, однако результаты выживаемости Итальянской коллаборативной группы оставляют открытым вопрос о том, заключается ли разница в количестве случаев или в продолжительности наблюдения, что требует дальнейшего изучения.
Европейское сотрудничество по лечению ХМЛ интерфероном (25) сообщило о 317 пациентах с ХМЛ с целью лечения CCR, средней дозе интерферона от 3 до 74 млн ЕД в неделю (медиана 37 млн ЕД), среднем времени от начала интерфероновой терапии до достижения CCR 19 месяцев (17-21 месяц) и общей выживаемости 86% в течение 5 лет и 72% в течение 10 лет после достижения CCR; из них В группе низкого риска по Сокалу выживаемость в 5 лет составила 93%, а в 10 лет — 89% с момента достижения CCR, в то время как у пациентов с высоким риском по Сокалу выживаемость в 5 лет составила 54%, а в 10 лет — очень мало, причем почти никто из них не дожил до 10 лет. Это говорит о том, что интерфероновая терапия в основном приносит пользу при ХМЛ промежуточного и низкого риска, и что хотя пациенты высокого риска могут продлить хронический период, они редко достигают 10 лет и должны быть рассмотрены для более интенсивного лечения. Для достижения целей CCR дозировка интерферона должна быть адекватной.
Интерферон длительного действия (ПЕГ-ИФН) можно вводить еженедельно, что уменьшает неудобства, связанные с частыми инъекциями обычного интерферона, и в рандомизированном клиническом исследовании (26) не было обнаружено существенной разницы в безопасности или эффективности между ПЕГ-ИФН α-26μg/kg/w) и ИФН α-2b (5 млн Ед/м2/сут). Напротив, в рандомизированном клиническом исследовании ПЭГ ИФН α-2a (450 мкг/сут) против ИФН α-2a (9 млн ЕД/сут) частота полной гематологической ремиссии была значительно выше при использовании ПЭГ ИФН α-2a, чем ИФН α-2a (69% против 41%, P=0,008), частота MCR также была лучше при использовании ПЭГ ИФН α-2a, чем ИФН α-2a (35% против 18%, P=). 0,0162), со смертельным исходом в 10% случаев в группе ПЭГ-ИФН α-2a и в 14% случаев в группе ИФН α-2a в течение двух лет наблюдения.
Лечение интерфероном ХМЛ показано в основном в хронической фазе, с наилучшей эффективностью в ранней хронической фазе, и, хотя оно эффективно у пациентов в ускоренной фазе, в основном преходяще, с только 20% гематологической ремиссией и отсутствием цитогенетической ремиссии у пациентов в острой фазе.
Наиболее распространенным побочным эффектом альфа-интерферона является гриппоподобный синдром, который обычно исчезает через две недели при симптоматическом лечении жаропонижающими и обезболивающими препаратами. Иммунологические отклонения, такие как положительные антинуклеарные антитела, гипер- или гипотиреоз и аутоиммунная гемолитическая анемия, были зарегистрированы у нескольких пациентов.
3. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток: аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в настоящее время считается единственным методом лечения ХМЛ, но лишь немногие пациенты могут на нее претендовать. Пациенты нуждаются в HLA-совместимом доноре из числа братьев и сестер, обычно моложе 55 лет, и желательно, чтобы трансплантация была проведена в течение одного года после установления диагноза ХМЛ. 5-летняя выживаемость составляет 50-90% для пациентов в хронической фазе и снижается по мере прогрессирования заболевания у пациентов в ускоренной, острой фазе. В группе из 131 пациента, которым была проведена трансплантация по поводу ХМЛ, 78% выжили без болезни в течение 3 лет после трансплантации, в то время как смертность увеличилась среди тех, кому трансплантация была проведена более чем через год после болезни; несмотря на возникновение обширного cGVHD у 60% пациентов, средний балл Kanofski составил 95% и только 10% набрали <80%.
Неродственные гемопоэтические стволовые клетки увеличивают шансы на трансплантацию CML, а выживаемость при трансплантации неродственных стволовых клеток ниже, чем при трансплантации родственных братьев и сестер. Прогноз также коррелирует с возрастом пациента, стадией заболевания и временем начала трансплантации.
ГСКТ без очистки (включая предварительные схемы лечения с пониженной интенсивностью) позволяет приживить донорские стволовые клетки, подавляя иммунную систему пациента, не очищая полностью костный мозг пациента, и очищает лейкемические клетки за счет эффекта "трансплантат против лейкемии" (GVL). Долгосрочная выживаемость 40-85%, II-IV° GVHD 20-54%, безрецидивная смерть 0-35%.
(iii) Молекулярно-направленная терапия ХМЛ.
Долгое время предполагалось, что онкологические препараты будут воздействовать только на опухолевые клетки, практически не влияя на нормальные клетки. При исследовании ХМЛ наиболее привлекательной мишенью стала тирозинкиназная активность BCR/ABL, лежащая в основе лейкогенеза. Иматиниб мезилат - первый молекулярно нацеленный агент, который является АТФ-миметиком с более сильным сродством, чем АТФ, конкурентно связываясь с сайтом связывания АТФ тирозинкиназы BCR/ABL, тем самым предотвращая связывание и гидролиз АТФ, блокируя фосфорилирование BCR/ABL для ее инактивации и блокируя сигнальный путь ниже по течению от активации BCR/ABL (30).
В клинических испытаниях II фазы иматиниб назначался в дозах 400-600 мг/сут. Показатели полной гематологической ремиссии (ПГР) у пациентов в хронической, ускоренной и острой фазах интерфероновой недостаточности составили 95%, 34% и 8%, соответственно, с большой цитогенетической ремиссией (MCR) 60%, 24% и 16% и полной цитогенетической ремиссией (CCR) 41%, 17% и 7%, соответственно ( С июля 2000 года по январь 2001 года было проведено крупное клиническое исследование (14), в котором приняли участие 1106 пациентов с недавно диагностированным ХМЛ-ХП, включенных в Международное рандомизированное контролируемое исследование интерферона и STI571 (IRIS), где пациенты были рандомизированы на получение либо иматиниба 400 мг, либо интерферона плюс цитарабина в низкой дозе. в 30 месяцев в группе иматиниба ХЛР составил 95%, а в группе иматиниба ХЛР был ниже. Через 30 месяцев в группе иматиниба ХЛР составил 95%, MCR - 83% и CCR - 68%, а в группе интерферона плюс цитарабина ХЛР составил 56%, MCR - 16% и CCR - 5%; выживаемость без прогрессирования (PFS) через 30 месяцев составила 88% и 68% (p<0,001), а общая выживаемость - 95% и 92%, соответственно. оставались в хронической фазе, при этом только 4,5% имели цитогенетические рецидивы и 2,4% гематологические рецидивы. Цитогенетическая ремиссия (особенно на ранних стадиях) была прогностическим фактором для длительного PFS, и аналогично молекулярно-биологическая ремиссия в 12 месяцев была предиктором улучшения PFS (32).
Чтобы выяснить, улучшает ли увеличение дозы иматиниба прогноз ХМЛ, в исследовании TIDEL (33) сравнивалась разница между иматинибом 600 мг и 400 мг в исследовании IRIS, при этом наблюдалось значительное улучшение MCR (94% против 83%, P=0,0004) и CCR (89% против 60%, P<0,0001); хотя разница в снижении BCR/ABL > 3S была незначительной ( TIDEL 47%, IRIS 40%), больше пациентов в исследовании TIDEL достигли снижения >4S. Иматиниб 800 мг/день в онкологическом центре MD Anderson для хронической фазы ХМЛ привел к тому, что пациенты достигли молекулярно-биологической ремиссии раньше без значительного увеличения токсичности, кроме подавления костного мозга (34).
Показания к применению иматиниба включают: 1) пациентов с недавно диагностированным ХМЛ в хронической фазе; 2) пациентов, не прошедших терапию интерфероном в хронической фазе; и 3) пациентов в ускоренной, острой фазе. Рекомендуемая доза иматиниба составляет 400-800 мг в день, а эффективность положительно коррелирует с дозой.
Побочные эффекты иматиниба включают отеки, тошноту, слабость, диарею, сыпь, мышечный тремор, диспноэ, дефицит гранулоцитов, тромбоцитопению и анемию.
У некоторых пациентов может развиться резистентность к иматинибу, проявляющаяся в виде неэффективности лечения (первичная или эндогенная резистентность) или рецидива после ремиссии (вторичная резистентность), в основном у пациентов с прогрессирующим заболеванием, при этом 24% случаев неэффективности лечения приходится на ускоренную фазу и 51% — на рецидив после ремиссии; 66% пациентов в острой фазе неэффективны и 88% рецидивируют. Механизмы лекарственной устойчивости включают мутации в функциональной области тирозинкиназы BCR/ABL, сверхэкспрессию/амплификацию BCR/ABL, клональную эволюцию и экспрессию белка множественной лекарственной устойчивости (MRP-1). Генные мутации наблюдаются у 50-90% пациентов с вторичной резистентностью к иматинибу, что приводит к неспособности иматиниба связываться с тирозинкиназами и, таким образом, к потере эффективности; было выявлено более 20 различных аминокислотных изменений, в основном в АТФ-связывающей области (Р-петле), затем в активационной петле и карбоксильной концевой части (35). В группе из 66 пациентов с ХМЛ, которые ранее не получали лечение иматинибом, мутации были выявлены у 15 (22,7%) из них, все в ускоренной и острой фазе, но не в хронической фазе; при многомерном регрессионном анализе три показателя цитогенетической клональной эволюции, тромбоцитопения и предыдущее лечение 6-тиогуанином значительно коррелировали с возникновением мутаций значительная корреляция с возникновением мутаций, однако необходимо масштабное наблюдение, поскольку количество случаев слишком мало (36). В немецком исследовании не только была обнаружена амплификация BCR/ABL на геномном уровне с помощью FISH, но и в последующем докладе было установлено, что мРНК BCR/ABL сверхэкспрессируется в случаях с лекарственной устойчивостью, и оба механизма приводят к увеличению экспрессии белка BCR/ABL. Кроме того, они обнаружили дополнительные кариотипические аномалии более чем у половины пациентов с лекарственной устойчивостью (37). Дополнительные фармакологические механизмы также были связаны с резистентностью. Уровень MRP-1 является независимым прогностическим показателем эффективности иматиниба, а жидкофазная хроматография выявила снижение внутриклеточных концентраций иматиниба у Pgp-положительных пациентов; уровень AGP также был связан с эффективностью иматиниба, но нет доказательств того, что связывание AGP с иматинибом напрямую приводит к резистентности (35).
Помимо иматиниба, в клинических испытаниях находится ряд новых ингибиторов киназы.
AMN107 — новый аминопиримидиновый АТФ-конкурентный ингибитор, который в 10-50 раз мощнее иматиниба против BCR/ABL-экспрессирующих клеточных линий. В клиническом исследовании I фазы 119 пациентов с резистентным к иматинибу ХМЛ, Ph+ ALL получали лечение препаратом AMN107 в течение 1-385 дней (медиана 120); 60% пациентов с ХМЛ с BCR/ABL-мутациями достигли гематологической ремиссии и 41% цитогенетической ремиссии, по сравнению с 72% гематологической ремиссии и 59% цитогенетической ремиссии у пациентов без BCR/ABL-мутаций до начала лечения. Рекомендуемая доза для клинических исследований II фазы составляет 400 мг в сутки(38).
Дасатиниб — это многоцелевой ингибитор киназ, который действует на киназы семейства BCR/ABL и SRC и в 325 раз эффективнее иматиниба в клетках дикого типа BCR/ABL-трансфицированных. 88% CHR, 40% MCR, 33% CCR после лечения у пациентов с резистентным к иматинибу ХМЛ в хронической фазе; 50% CHR в ускоренной фазе, 18% в острой гранулоцитарной фазе и 50% в острой литической/Ph+ ALL. Доза 70 мг (диапазон 50-100 мг) в сутки (39,40).