Хронический гранулоцитарный лейкоз (ХГЛ) — это клональное заболевание, возникающее на уровне гемопоэтических стволовых клеток. Он характеризуется злокачественной пролиферацией клеток, нарушением созревания клеток и хроническим клиническим течением с большой инфильтрацией лейкемическими клетками, вызывающей выраженное увеличение селезенки и повышенный метаболизм.
Клиническая картина
Основные проявления болезни следующие.
I. Медленное начало
На ранних стадиях он может протекать бессимптомно и часто обнаруживается эпизодически во время анализа крови на спленомегалию или по другим причинам. Начало заболевания обычно трудно определить.
2. Ранние сознательные симптомы
Основными проявлениями заболевания являются слабость, низкая температура, повышенная потливость и ночные поты, потеря веса и другие симптомы гиперметаболизма.
Спленомегалия
Это отличительный признак хронического гранулоцитарного лейкоза, иногда достигающий ниже пупка или даже таза, с твердой консистенцией и отсутствием боли при надавливании, но в случае инфаркта селезенки или периплеврального воспаления может возникнуть сильная боль, усиливающаяся при дыхании, может появиться ощущение трения и звуки трения. Наличие гигантской селезенки вызывает растяжение брюшной полости и ощущение спадающего живота. Печень может быть незначительно увеличена.
IV. Другие редкие проявления
1. разрушение костей.
Заболеваемость составляет 29%, а рентгенологические изменения в основном остеолитические, но встречаются и долотообразные изменения, похожие на множественную миелому.
2. поражение центральной нервной системы.
Частота посмертной менингеальной лейкемии составляет 20-50%, но клинически подтвержденная в хронической фазе встречается редко, а в острой фазе — 3,5-6,9%.
3. Портальная гипертензия.
Считается, что причиной этого заболевания является повышенное сопротивление портальному кровотоку в результате инфильтрации печеночных синусоидов, и оно может проявляться варикозным расширением вен пищевода, рвотой, желтухой и асцитом.
4. Стаз лейкоцитов.
Внутрисосудистый стаз часто возникает при лейкоцитах >50 x 109 и почти всегда присутствует при лейкоцитах >200 x 109/л. Может наблюдаться стойкая эрекция полового члена, кровоизлияние в центральной нервной системе и проявления респираторного дистресс-синдрома.
5. Фиброз костного мозга.
Он является признаком острых изменений в ХМЛ и свидетельствует о плохом прогнозе. Больные ХМЛ с обширным миелофиброзом плохо переносят химиотерапевтические препараты, что часто может привести к тяжелой миелосупрессии.
6. Алкалофилия и гипергистаминемия.
Может проявляться в виде астении, крапивницы, кожного зуда, невротического отека, диареи, повышенной секреции желудочной кислоты
Лабораторные исследования
I. Картина крови
1. общее количество лейкоцитов значительно повышено, часто выше 50 х 109/л. У половины пациентов оно составляет 100-400 х 109/л. У половины пациентов — 100-400×109/л, у нескольких — до 1000×109/л, и у очень немногих — <50×109/л. Большую часть пленки крови составляют нейтрофилы, нейтрофилы и палочковидные ядра. Програнулы и ранние гранулы часто составляют <10%. Доля алкалофилов увеличена, а щелочной фосфат нейтрофилов часто снижен или отрицателен. (2) Тромбоциты часто повышены, до 1000 х 1012/л. (3) Эритроциты и гемоглобин в норме или повышены, или могут быть слабо снижены. Ретикулоциты часто повышены. В пленке крови зрелые эритроциты неравномерны по размеру, видны ядросодержащие эритроциты, гетерогенные эритроциты, полихроматические эритроциты и точечные эритроциты, но нет эритроцитов в форме капли. Картина костного мозга Клетки костного мозга явно активны или чрезвычайно активны, соотношение гранулоцитов и эритроцитов составляет 10-50:1, а классификационный показатель аналогичен показателю крови. На поздней стадии биопсия костного мозга может показать увеличение фиброзной ткани. Хромосомное исследование Более 90% пациентов с ХМЛ имеют аномальную хромосому, т.е. делецию одного из длинных плеч хромосомы 22, которая транслоцируется на конец одного из длинных плеч хромосомы 9. Это известно как t(9q+,22q -). Отсутствующее длинное плечо хромосомы 22 называется филадельфийской хромосомой (ph'). Хромосома Ph' также может быть обнаружена в других сериях клеток (например, в молодых эритроцитах, мегакариоцитах, лимфоцитах и т.д.) Пациенты с отрицательной хромосомой Ph' имеют худший прогноз, чем пациенты с положительной хромосомой. Биохимические тесты 1. значительное повышение уровня витамина B12 в сыворотке крови и связывания B12 (который может быть в 15 раз выше нормы) связано с тем, что зрелые гранулоциты содержат B12-связывающий белок (транскобаламиновый белок). у больных ХМЛ гранулоциты разрушаются и распадаются, B12-связывающий белок высвобождается, поэтому уровень B12 в сыворотке крови повышается. Когда ХМЛ находится в стадии ремиссии, хотя количество лейкоцитов пришло в норму, значение B12 в сыворотке крови все еще в 4 раза выше нормы, и считается, что происходит неэффективная выработка гранулоцитов. 2, гиперурикемия Из-за массивной пролиферации лейкоцитов, метаболизм нуклеиновых кислот ускоряется, вызывая гиперурикемию, особенно при лечении, распад большого количества лейкоцитов, часто приводит к гиперурикемической нефропатии, камням в почках, может также возникнуть подагра. 3. Лактатдегидрогеназа повышена и снижается, когда состояние находится в стадии ремиссии. 4. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов значительно снижена, часто с показателем О. Она может быть повышена в случае инфекции или острых изменений при ХМЛ, но повышенный показатель менее выражен, чем при лейкозоподобных реакциях. Клиническое стадирование Естественное течение ХМЛ можно разделить на хроническую фазу и острую фазу, между которыми может быть миграционная фаза, известная как ускоренная фаза. I. Хроническая фаза Эта фаза стабильна и длится в среднем 3 года, хотя некоторые случаи могут продолжаться 10-20 лет. В последние годы, благодаря эффективному лечению, удалось вернуть острую фазу в хроническую и получить вторую стабильную фазу. II. Ускоренная фаза Ускоренная фаза относится к периоду, когда пациент проявляет различные признаки прогрессирования заболевания во время лечения хронической фазы, но еще не достиг критериев острой фазы. Признаки этой фазы включают: примитивные клетки крови и костного мозга >5% и <20%; увеличение коллагеновых волокон в костном мозге; анемия и тромбоцитопения или увеличение тромбоцитов (>1000 х 109/л) без других причин; новые ядерные аномалии, аномальный рост ГМЦФУ in vitro и повышенное поглощение тимидин-дезоксинуклеозида лейкоцитами — все это может быть использовано в качестве индикаторов ускоренной фазы.
Острая фаза
Примитивные клетки костного мозга или периферической крови ≥ 20%; или примитивные плюс промиелоциты, до 30% в периферической крови и 50% в костном мозге; или наличие экстрамедуллярной инфильтрации примитивных клеток. Морфология клеток при острых изменениях в 60% случаев гранулематозная; в 20% — литическая; в 15% — недифференцированная; остальные могут быть красными, мегакариоцитарными или смешанными. После возникновения острых изменений повторная полная ремиссия достигается в <30% случаев, медиана выживаемости составляет 2-6 месяцев. Диагностика и дифференциальная диагностика В типичных случаях правильный диагноз ставится на основании клинических проявлений, характеристик крови и костного мозга, но в некоторых случаях его модно дифференцировать от следующих заболеваний. I. Лейкемиеподобные реакции Лейкоподобные реакции вызываются другими заболеваниями и имеют много общего с медленно прогрессирующим лейкозом, например, выраженное увеличение общего количества лейкоцитов, наличие наивных клеток в периферической крови и спленомегалия. Однако степень миелопролиферации менее выражена в лейкоподобных белках. В зрелой стадии в нем обычно преобладают нейтрофилы, и он сопровождается выраженным повышением показателя щелочной фосфатазы. Хромосома Ph' отсутствует, и она может разрешиться сама по себе по мере излечения основного заболевания. Другие миелопролиферативные заболевания ХМЛ - одно из миелопролиферативных заболеваний. Общей чертой этой группы заболеваний является то, что все они характеризуются клеточной гиперплазией и являются взаимозаменяемыми. Миелофиброз часто характеризуется каплевидными эритроцитами, аспирация костного мозга часто приводит к "сухой аспирации", а при биопсии костного мозга видны фиброзные поражения. При истинном эритроцитозе наблюдается преобладание эритропоэза, снижение соотношения гранулоцитов и эритроцитов, мегалобластическая трансформация молодых эритроцитов и клинические проявления полицитемии вера. При первичном тромбоцитозе и медленном гранулоцитозе, хотя при обоих заболеваниях наблюдается выраженная пролиферация мегакариоцитов, первый часто отличается наличием скоплений тромбоцитов, окружающих мегакариоциты, и более нормальным соотношением гранулоцитов к эритроцитам. Другие заболевания спленомегалии При других заболеваниях, таких как черная лихорадка и прогрессирующий цирроз печени, может наблюдаться спленомегалия, которую часто путают с медленно прогрессирующим гранулоцитозом. Однако для их дифференциации можно использовать изображения крови и костного мозга.