В сентябре этого года был официально опубликован долгожданный Киотский глобальный консенсус по гастриту Helicobacter pylori (Gut 2015, 64:1353), вызвавший большой интерес со стороны экспертов и ученых в этой области. Консенсус был разработан экспертами Японского общества гастроэнтерологии, Европейской группы по H. pylori, Азиатско-Тихоокеанского общества гастроэнтерологии и Группы гастроэнтерологии Международной классификации болезней (МКБ)-11 и посвящен 22 вопросам, наиболее волнующим клиницистов. Однако изучение консенсуса не означает копирование содержания содержащихся в нем рекомендаций. Стоит подумать о том, как совместить рекомендации консенсуса с нашей конкретной практикой, чтобы подчеркнуть и стандартизировать диагностику и лечение гастрита H. pylori в Китае.
Киотский консенсус сосредоточен на следующих четырех темах.
① Новый подход к классификации хронического гастрита и дуоденита;
② Клиническая дифференциация между диспепсией и функциональной диспепсией, вызванной H. pylori;
(iii) Рациональная диагностика гастрита;
④Сроки, методы и группы показаний для лечения гастрита, вызванного H.pylori. 22 клинических вопроса были подняты, и достигнутый консенсус обобщен следующим образом.
Классификация хронического гастрита в классификации МКБ-11
Широко используемая в настоящее время классификация хронического гастрита по МКБ-10 считается устаревшей, поскольку не включает H. pylori в качестве причинного фактора. Консенсус рекомендует принять новую, этиологически обоснованную классификацию МКБ-11. Классификация гастрита должна быть дифференцирована в зависимости от места гастрита, тяжести гистологических изменений и или эндоскопических изменений, а эрозии слизистой желудка должны быть отделены от гастрита и описаны отдельно в отчете.
Кроме того, согласно Киотскому консенсусу, гастрит H. pylori следует рассматривать как инфекционное заболевание, даже если пациент бессимптомный или у него нет осложнений (например, язвы или рака желудка).
Диспепсия, связанная с инфекцией H.pylori
Киотский консенсус утверждает, что диспепсия, связанная с инфекцией H.pylori, является особым типом диспепсии, для которой эрадикационная терапия H.pylori является первой линией лечения. Если диспепсические симптомы исчезают через 6-12 месяцев после успешной эрадикации H.pylori, предполагается, что диспепсия связана с инфекцией H.pylori; если симптомы сохраняются через 6-12 месяцев после успешной эрадикации, следует рассмотреть возможность функциональной диспепсии.
Диагностика гастрита
Киотский консенсус утверждает, что правильно обученный врач может точно определить атрофию слизистой оболочки желудка и энтероз с помощью эндоскопии высокой четкости с расширенным изображением.
Последние Сиднейские критерии рекомендуют для диагностики гистологическую биопсию желудка, которая требует оценки образцов из нескольких точек тела желудка и синусов. Тяжесть и степень атрофии и энтероза связаны с риском развития рака желудка, и Киотский консенсус рекомендует использовать методы гистологической градации, такие как системы градации OLGA и OLGIM, для оценки риска развития рака желудка. Кроме того, серологические тесты (пепсиноген I, II, I/II, антитела к H.pylori) также имеют клиническое значение для оценки людей с высоким риском развития рака желудка.
В отношении скрининга на гастрит, вызванный H. pylori, Киотский консенсус предполагает, что сроки скрининга должны основываться на эпидемиологическом статусе заболевания в каждом регионе, и что скрининг должен предшествовать началу атрофии слизистой оболочки желудка и инвагинации.
Лечение гастрита
Эрадикация H.pylori должна проводиться у всех H.pylori-положительных пациентов (если нет противопоказаний); у бессимптомных положительных пациентов лучшее время для эрадикации — до наступления атрофии слизистой желудка. Эрадикация H.pylori предотвращает развитие рака желудка, а степень снижения риска зависит от выраженности и степени атрофии слизистой желудка на момент эрадикации. Следует подчеркнуть, что эрадикация H.pylori не устраняет полностью риск развития рака желудка, и что пациенты должны наблюдаться эндоскопически и гистологически, если у них сохраняется риск развития рака желудка (атрофия слизистой оболочки).
Схемы эрадикации H.pylori должны выбираться на основании результатов тестов на чувствительность к лекарственным препаратам, использования антибиотиков и данных о клинических исходах в каждом регионе. За эрадикационной терапией H.pylori должно следовать рутинное тестирование на H.pylori, причем предпочтение отдается неинвазивным тестам.
Принимая во внимание национальную ситуацию, уделять особое внимание и стандартизировать диагностику и лечение гастрита H.pylori в Китае
В Киотском консенсусе содержится актуальная дискуссия о классификации, диагностике и лечении гастрита, которая заслуживает нашего изучения и обращения. Китай — страна с высоким уровнем заболеваемости раком желудка, а инфекция H.pylori была подтверждена как специфическая причина развития рака желудка. Эпидемиологические данные показывают, что распространенность инфекции H.pylori среди населения нашего материка достигает 40-60%, при большом количестве инфицированных лиц. Поэтому большинство клиницистов должны уделять внимание и стандартизировать диагностику и лечение гастрита H.pylori и сделать его важной частью первичной профилактики рака желудка в Китае.
Следует признать объективно обоснованным рассмотрение Киотским консенсусом H.pylori гастрита как инфекционного заболевания и выделение H.pylori инфекционно-ассоциированной диспепсии как особого типа диспепсии. Эрадикация H. pylori в качестве первой линии лечения диспепсии, ассоциированной с инфекцией H. pylori, обеспечивает максимальную пользу для этой группы пациентов.
В диагностике гастрита Киотский консенсус делает акцент на гистологической оценке, при этом степень и протяженность поражения слизистой желудка сильно коррелирует с риском развития рака желудка. Киотский консенсус призывает клиницистов использовать эндоскопию с высокой четкостью изображения для выявления энтероза и атрофии слизистой оболочки желудка, что предъявляет повышенные требования к квалификации клинических эндоскопистов. В связи с этим следует усилить систематическое обучение эндоскопистов, чтобы повысить их способность выявлять эндоскопические поражения слизистой оболочки желудка.
Должны ли мы внедрять в клиническую практику стратегию «выявление и лечение H.pylori»?
Учитывая потенциальные риски инфекции H.pylori, Киотский консенсус рекомендует проводить скрининг на инфекцию H.pylori в общей популяции. В связи с этим, следует ли нам внедрять стратегию «тестируй и лечи» в отношении H.pylori? Это означает, что пациенты с недавней диспепсией в возрасте до 40 лет (с учетом местной распространенности опухолей верхних отделов ЖКТ), у которых нет тревожных симптомов (включая желудочно-кишечное кровотечение, постоянную рвоту, недавнюю значительную потерю веса, дисфагию, болезненное глотание или образования в брюшной полости), могут быть протестированы на h.pylori неинвазивным методом (дыхательный тест с мочевиной или фекальный антигенный тест) и в случае положительного результата пройти курс эрадикации. Преимуществом этой стратегии является снижение риска возникновения проблем с пищеварением.
Преимуществом этой стратегии является снижение необходимости проведения эндоскопии при лечении диспепсии, однако существует риск пропустить опухоли. Поэтому эта стратегия обычно применяется в странах и регионах, где стоимость эндоскопии высока, а частота опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта низка. В нашей стране, напротив, стоимость эндоскопии низкая, а частота опухолей верхних отделов ЖКТ высокая, поэтому она не была рекомендована в Четвертом национальном консенсусном отчете по лечению инфекции Helicobacter pylori.
Публикация Киотского консенсуса и содержащиеся в нем идеи заставили нас переосмыслить и пересмотреть эту стратегию. В целом, Китай является страной с высоким уровнем заболеваемости раком желудка, но региональное распределение неравномерно. Безопасность стратегии «выявление и лечение H.pylori» давно доказана в районах с низкой заболеваемостью раком желудка (<100 000 на 100 000). Он также должен быть относительно безопасным в районах с высокой заболеваемостью раком желудка, если снизить возрастной порог (<30 лет). На самом деле, наши консенсусные показания к эрадикации h.pylori в разделе "индивидуальный запрос на лечение" включают некоторых людей, прошедших стратегию "выявление и лечение h.pylori". < p="">
Стратегия «выявления и лечения H.pylori» должна быть направлена на: (i) исключение людей с тревожными симптомами и семейным анамнезом рака желудка; (ii) гастроскопию для тех, кто готов пройти гастроскопию; и (iii) гастроскопию для тех, чьи симптомы не прошли после эрадикационной терапии.
Как стандартизировать эрадикацию H.pylori у пациентов с гастритом H.pylori?
Киотский консенсус предполагает, что инфекция H.pylori должна быть искоренена, если нет противоположных соображений. К уравновешивающим факторам относятся сопутствующие заболевания пациента, высокий уровень реинфекции в сообществе и приоритетность ресурсов здравоохранения. Потенциальные преимущества эрадикации H.pylori включают остановку прогрессирования повреждения слизистой оболочки желудка, уменьшение источника инфекции и остановку развития H.pylori-ассоциированного заболевания.
Однако, видя преимущества эрадикации H.pylori, важно трезво взглянуть на реалии нашей страны: распространенность инфекции H.pylori среди населения все еще высока (40-60%), а популяционная база инфекции достаточно велика; уровень резистентности H.pylori высок, а показатели эрадикации снижаются или значительно ниже; возможен высокий уровень реинфекции; заметна проблема нерегулярного применения антибиотиков, включая эрадикацию H.pylori. . Эти факторы в значительной степени ограничивают наши возможности по полному скринингу и эрадикации H.pylori.
Исходя из Киотского консенсуса и текущей ситуации в Китае, стандартизированное лечение пациентов, инфицированных H.pylori-инфекцией, является ключевым для клиницистов сегодня. Хотя Киотский консенсус прямо не рекомендует конкретные протоколы эрадикации, он подчеркивает, что протоколы эрадикации должны быть основаны на протоколах, проверенных на местном уровне, в идеале с использованием тестов на индивидуальную лекарственную чувствительность или чувствительность к антибиотикам в сообществе или данных о потреблении антибиотиков и данных о клинических исходах. Другими словами, акцент делается на «местной адаптации».
Четырехсторонняя терапия висмутом является рекомендуемой схемой в Китае На основании результатов рандомизированных контролируемых исследований доказательной медицины и национальной ситуации в Китае: схема эрадикации H. pylori имеет высокий уровень резистентности к кларитромицину, метронидазолу и хинолонам и низкий уровень резистентности к амоксициллину, фуразолидону и тетрациклину, а висмут доступен. Поэтому наш четвертый консенсус рекомендует четверной режим, содержащий висмут [висмут + ингибитор протонной помпы (ИПП) + 2 антибактериальных препарата] с комбинацией антибиотиков с низким уровнем резистентности (амоксициллин, фуразолидон, тетрациклин) и режимом 10/14 дней. Особое внимание следует уделить успеху первой эрадикации H. pylori.
Основная роль ИПП заключается в нарушении среды выживания H. pylori и усилении активности антибиотика через различные пути. ИПП работают путем подавления секреции желудочной кислоты, поэтому выбор ИПП с сильным кислотоподавляющим эффектом поможет увеличить скорость эрадикации H. pylori. В нашем консенсус-отчете также четко указано, что выбор ИПП со стабильным действием, высокой эффективностью и меньшим влиянием полиморфизма гена CYP2C19 может улучшить показатели эрадикации H. pylori.
Киотский консенсус утверждает, что постэрадикационный анализ не только подтверждает эффективность эрадикации, но и обеспечивает раннее предупреждение об увеличении распространенности устойчивости к антибиотикам среди населения с годами (о чем свидетельствует увеличение числа неудачных попыток эрадикации). Поэтому клиницисты должны принимать это во внимание.
Кроме того, поскольку эрадикация H. pylori не полностью устраняет риск развития рака желудка, врачи должны оценивать риск развития рака желудка у пациентов, прошедших эрадикацию, и наблюдать за пациентами с риском развития рака желудка в течение определенного времени.