Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) в последние годы постепенно завоевала внимание и признание благодаря своим характеристикам, таким как меньшая травматичность, более быстрое восстановление, меньшая вероятность образования послеоперационных кишечных спаек и малое количество инфекций в хирургическом разрезе; согласно статистике с 2005 по 2008 год в США 77% из 39 950 пациентов с заболеваниями аппендикса подверглись лапароскопической аппендэктомии. Лапароскопическая аппендэктомия широко проводится во многих больницах Китая, и были достигнуты хорошие результаты.
У каждого человека есть свой опыт и свои наработки в лечении корня аппендикса. Автор усовершенствовал обработку корня аппендикса при лапароскопической аппендэктомии и добился хороших результатов, о которых сообщается ниже.
1. информация и методы
1.1 Общая информация Было проведено 86 случаев лапароскопической аппендэктомии, 50 мужчин и 36 женщин, средний возраст 33,7 года (11-73 года); 76 случаев острого аппендицита и 10 случаев хронического аппендицита. Средняя продолжительность пребывания составила 3,8 дня (1-14 дней).
1.2 Хирургический метод Перед операцией мочевой пузырь был опорожнен, катетер не устанавливался. Интубация трахеи проводилась под общей анестезией, пациент был откинут на спинку кресла в положение «голова низко, ноги высоко» с соответствующим левосторонним наклоном. После создания пневмоперитонеума в верхнем пупочном краю было сделано 10-миллиметровое пункционное отверстие в качестве смотрового отверстия для определения приблизительного положения аппендикса под прямым зрением. Обращайте внимание на положение мочевого пузыря, чтобы избежать травм.
Аппендикс располагается вдоль толстокишечной ленты с помощью трубчатого захвата и поднимается так, чтобы аппендиксальный тракт был развернут. Аппендиксальный тракт может быть рассечен до корня с помощью одноэтапной электрокоагуляции, биполярной электрокоагуляции или электрокоагуляционного разрыва; аппендикс предварительно перевязывается у корня рассасывающимся швом 3-0 с иглой в двух точках, корень перевязывается, та же область перевязывается снова одной лигатурой, дистальный аппендикс рассекается после перевязки и слизистая ткань культи разрушается электрокаутерией; резецированный образец аппендикса помещается в Резецированный образец был помещен в мешок для образцов и удален через пупочный разрез.
2. Результаты
Все 86 пациентов завершили операцию успешно, без промежуточных отверстий. Время операции составляло 20-60 мин, в среднем 30 мин; интраоперационное кровотечение было незначительным; через 6 ч после операции пациентам предлагалось встать с постели, и если не было растяжения живота, тошноты и рвоты, им давали жидкую или полужидкую пищу, и они могли достичь стандарта выписки (отсутствие температуры, отсутствие явных болей в животе, они могли самостоятельно встать с постели, могли есть полужидкую пищу, могли самостоятельно мочиться и испражняться). В послеоперационном периоде обезболивающие средства не применялись.
Осложнений, таких как кровотечение, подтекание кишечника или раневая инфекция, не было. Был отмечен только один случай, когда у 18-летней пациентки с послеоперационной лихорадкой и незначительным растяжением и болью в животе, которая была расценена как остаточная абдоминальная инфекция и была выписана после 3 дней антибиотикотерапии. Частота осложнений в этой группе случаев составила 1,16%, что сходно с данными литературы. У всех пациентов до настоящего времени после наблюдения не возникло кишечных спаек, кишечной непроходимости или инцизионной грыжи.
3. Обсуждение
В последние годы было доказано, что лапароскопическая аппендэктомия является безопасной и в некоторой степени превосходит открытую аппендэктомию, имея такие преимущества, как меньшая травматичность, менее болезненный разрез, меньшее вмешательство в органы брюшной полости, более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта, более короткое пребывание в больнице, меньшая частота послеоперационных кишечных спаек, меньшая частота инфицирования, менее очевидные послеоперационные рубцы и более быстрое восстановление пациента. В настоящее время диагноз острого аппендицита в основном основывается на клинической диагностике, и частота предоперационных ошибок в диагностике очень высока, варьируя от 9% до 36% по данным соответствующей литературы, и еще выше у пациентов женского пола с атипичными симптомами.
Однако лапароскопическая хирургия позволяет легче исследовать брюшную полость и является эффективным средством диагностики, а также одновременного лечения заболевания, а также может обнаружить и справиться с заболеванием в других органах брюшной полости, избегая ненужной эксплоративной операции кесарева сечения. Лапароскопия обладает увеличивающим эффектом и четким обзором, что больше способствует выявлению и лечению сложных поражений аппендикса и других патологий, а также позволяет лучше избежать неправильной диагностики и пропущенных диагнозов.
Управление корнем аппендикса во время лапароскопической аппендэктомии включает: метод шелковой перевязки, метод закрытия титановой клипсой или рассасывающейся клипсой, метод эндоскопического режущего и сшивающего устройства, метод лигирования ловушкой и метод шовного лигирования.
(1) Метод шелкового лигирования корня аппендикса: при хорошей экспозиции лигирование может достичь желаемого положения, напротив, при не очень удовлетворительной экспозиции, особенно когда корень аппендикса находится близко к дорсальной стороне прямой кишки, часто бывает нелегко лигировать до желаемого положения.
(2) Титановые зажимы или рассасывающиеся зажимы: для тонких придатков и когда отек и воспаление не очевидны, они могут быть использованы.
(3) Метод эндоскопического разрезания и наложения швов: мало того, что он очень дорогой, он также несет в себе тот же риск зажима корня аппендикса.
(4) Метод лигатуры Looper: преимущество заключается в использовании узла Roeder, который прост в работе и хорошо располагается. Недостатком является то, что силу лигатуры нелегко контролировать при лигировании, слишком туго затягивается и легко перерезать корень аппендикса, слишком слабо затягивается и узел стремится выскользнуть, а при наложении электрокаутера на корень аппендикса узел распадается от тепла.
С февраля 2009 года мы используем метод двухточечного фиксирующего шва для лигирования корней аппендикса с более удовлетворительными результатами. Метод заключается в следующем: после обработки аппендицеального тракта в брюшную полость накладывают рассасывающийся шов иглой 3-0 и накладывают по одному стежку в каждой из двух точек предварительно перевязанного корня аппендикса под углом 90° и 180° к тракту, максимально избегая края аппендицеального тракта.
При трудностях с экспозицией можно также фиксировать на плазматической мембране брыжейку корня аппендикса, обеспечивая перевязывание брыжейки и корня аппендикса во время лигирования, что позволяет корню аппендикса оставаться полностью покрытым брюшиной и позволяет избежать оставления неперевязанными ветвящихся сосудов брыжейки и риска кровотечения. При завязывании узла сначала туго натяните шов и почувствуйте, что положение шва более удовлетворительное, прежде чем завязывать узел, чтобы он был завязан до тех пор, пока аппендикулярный канал не будет перекрыт, и не завязывайте слишком туго, чтобы избежать разреза.
Поскольку два шва фиксируются у корня аппендикса, нет необходимости беспокоиться о смещении или соскальзывании лигатуры. Затем в том же месте перевязывается еще одна арматура, и аппендикс отсекается примерно в 5 мм от лигатуры. Поскольку перевязка не очень тугая и сосуды распределены веерообразно, в корневом отделе аппендикса можно увидеть небольшое количество свежей сочащейся крови. Прерывистая электрокаутеризация слизистой и культи аппендикса с электрокоагуляцией служит целям гемостаза, разрушения слизистой и автоклавирования культи аппендикса; поскольку к культе аппендикса поступает небольшое количество крови, она не некротизируется и быстро отпадает, что снижает частоту возникновения свища культи.
При лапароскопическом снятии швов в конце операции делайте это медленно под прямым лапароскопическим зрением. Если швы снимаются слишком быстро, они могут распасться в брюшной полости, что приведет к ненужным медицинским ошибкам.
При лапароскопической аппендэктомии для лечения корня аппендикса можно использовать метод двухточечной шовной фиксации, а место, направление и сила лигатуры хорошо контролируются хирургом.