Острый аппендицит — распространенное хирургическое заболевание и наиболее частая форма острого живота. Этиология 1. Обструкция просвета аппендикса является наиболее распространенной причиной острого аппендицита. Фекальные камни или кальцификаты в просвете аппендикса являются распространенной причиной непроходимости, в то время как инородные тела, воспалительные стриктуры, остатки пищи, круглые черви и опухоли являются менее распространенными причинами. После обструкции просвета аппендикса аппендикс продолжает выделять слизь, давление в просвете повышается, кровоток нарушается, что приводит к усилению воспаления аппендикса. 2. Бактериальная инвазия Аппендикс соединен с толстой кишкой, и когда возникает непроходимость, бактерии, оставшиеся в дистальном мертвом пространстве, могут легко размножаться. Бактерии пересекают язву и попадают в миентериальный слой аппендикса. Интерстициальное давление в стенке аппендикса повышается, затрудняя артериальный кровоток и вызывая ишемию аппендикса, что в конечном итоге приводит к инфаркту и гангрене. Клинические симптомы 1. Метастатическая боль в правой нижней части живота: Типичный эпизод боли в животе начинается в верхней части живота, постепенно переходит на пупок и, наконец, метастазирует и ограничивается правой нижней частью живота. Длительность течения метастатической боли в правой нижней части живота зависит от степени развития поражения и расположения аппендикса; она не может быть менее 2 часов при быстром развитии и может составлять 1 день или более при медленном, но если боль в животе метастазирует за несколько минут, аппендицит маловероятен. Примерно у 70%-80% пациентов наблюдается этот классический признак метастатической абдоминальной боли; есть также некоторые случаи, когда начало заболевания начинается с боли в правой нижней части живота. Боль в животе обычно постоянная, в начале заболевания она может быть слабой и легко игнорироваться пациентом. 2. желудочно-кишечные симптомы: раннее начало может включать анорексию, которая также может быть первым симптомом. Также могут возникать тошнота и рвота, но в меньшей степени. Рвота обычно возникает однократно в течение нескольких часов после начала болей в животе и бывает нечасто. В некоторых случаях может возникнуть диарея. 3. Системные симптомы: ранняя слабость. При сильном воспалении появляются симптомы токсикоза, паники, лихорадки и повышения температуры тела примерно до 38°C. В случае перфорации аппендикса температура тела выше, достигая 39°C или 40°C. Однако повышение температуры не предшествует появлению боли в животе. Лечение В принципе, как только диагностирован острый аппендицит, аппендикс должен быть удален хирургическим путем как можно скорее. Это объясняется тем, что ранняя операция безопасна, проста и снижает частоту немедленных или долгосрочных осложнений. Если аппендикс прогрессирует до септической гангрены или перфорации, операция затруднена, а послеоперационные осложнения значительно возрастают. Даже если нехирургическое лечение позволяет снять острое воспаление, примерно у 3/4 пациентов впоследствии возникает рецидив. Безоперационное лечение показано только в случаях простого аппендицита, когда операция не согласована, до или после хирургического лечения, или когда диагноз острого аппендицита еще не установлен, а также при наличии противопоказаний к операции, таких как начало заболевания более 72 часов назад или образование воспалительной массы. Основные меры включают выбор эффективных антибиотиков и регидратационную терапию. Аппендэктомия может быть выполнена как традиционным открытым, так и лапароскопическим способом. По сравнению с обоими вариантами, лапароскопическое лечение пациентов имеет преимущества в виде меньшего количества послеоперационных инцизионных осложнений, более быстрого восстановления, более раннего возвращения к работе и меньшей частоты возникновения спаечной кишечной непроходимости. При простом аппендиците после хирургического иссечения дренаж обычно не ставится. Дренаж следует ставить пациентам с локализованными гнойными полостями и тяжелым воспалением. Осложнения острого аппендицита 1. Абсцесс брюшной полости: последствие нелеченного аппендицита. Абсцессы могут образовываться и в других частях брюшной полости, обычно в тазу, под диафрагмой или в кишечном пространстве. Абсцессы аппендикса имеют высокий процент рецидивов после нехирургического лечения, поэтому аппендикс должен быть удален путем плановой операции примерно через 3 месяца после излечения, что более эффективно, чем экстренная операция. 2. Образование внутренних и внешних свищей: Если абсцесс вокруг аппендикса не дренировать вовремя, в некоторых случаях абсцесс может проникнуть в тонкую или толстую кишку, или в мочевой пузырь, влагалище или брюшную стенку, образуя различные внутренние или внешние свищи, в этом случае гной может быть дренирован через свищ. Осложнения аппендэктомии 1. кровотечение: основная причина — воспаление отягощенных аппендиксальных сосудов, перевязанных и т.д. 2, инцизионная инфекция: является наиболее распространенным послеоперационным осложнением. Чаще всего он возникает при септическом и гангренозном аппендиците и сочетается с перфорацией. Принципы лечения: гной может быть извлечен пробным проникновением, или швы могут быть сняты в колеблющихся местах для оттока гноя и открытия дренажа; если расположение глубокое, не следует довольствоваться только подкожным дренажем; в то же время, инородные тела, такие как шелковые нити в ране, должны быть вырезаны, а лекарства должны регулярно меняться. Широкое развитие лапароскопической аппендэктомии может значительно снизить возникновение инцизионной инфекции. 3. Адгезивная кишечная непроходимость: Это относительно распространенное долгосрочное осложнение после аппендэктомии. Она возникает в основном при перфорации аппендикса, осложненной перитонитом, и связана с целым рядом причин, таких как тяжелое местное воспаление, хирургическая травма и послеоперационный постельный режим. Ранняя операция, послеоперационное левостороннее положение и раннее вставание с постели могут надлежащим образом предотвратить это осложнение. Обычно она проявляется в виде неполной кишечной непроходимости, которую можно облегчить с помощью агрессивного антиинфекционного лечения и системной поддерживающей терапии. Если она не облегчается и перерастает в полную кишечную непроходимость, требуется хирургическое вмешательство. 4. Фекальная фистула: встречается редко. Она возникает при гангренозном аппендиците, перфорации корня аппендикса или тяжелых поражениях прямой кишки. Остальная клиническая картина схожа с таковой при периаппендикулярном абсцессе, поскольку фекальные выделения часто выделяются из разреза в течение нескольких дней после операции. Если в дистальном отделе кишечника нет непроходимости, он может закрыться самостоятельно при помощи нехирургического лечения, например, смены повязок. Если он не закрывается через 2-3 месяца, требуется хирургическое вмешательство.