Детский острый аппендицит является одним из наиболее распространенных острых абдоминальных заболеваний в детской хирургии. Из-за быстрого начала, нетипичного анамнеза и признаков, несговорчивого физикального обследования и неточного анамнеза, предоставленного ребенком или его родственниками, ранняя диагностика затруднена, а если диагноз отложен, послеоперационные осложнения встречаются чаще и в тяжелых случаях могут быть опасными для жизни. Опыт диагностики острого педиатрического аппендицита обобщен в надежде, что он окажется полезным. Особенности детского аппендицита: По сравнению со взрослыми, детский аппендицит развивается быстро, а симптомы и признаки нетипичны. Очень часто бывает, что разные врачи или один и тот же врач в разное время обследуют ребенка с совершенно разными результатами. Поэтому очень важно регулярно повторять обследование и просматривать абдоминальные признаки, так как это может прояснить менее определенные и менее типичные признаки. В целом, чем младше ребенок, тем меньше шансов на развитие аппендицита, но тем больше вероятность развития аппендицита, сложность подтверждения диагноза и вероятность появления тяжелых и прогрессирующих поражений. Аппендицит у детей обычно начинается с низкой температуры, которая может быстро повышаться до 38-39°C по мере прогрессирования заболевания, или до устойчивой высокой температуры, если аппендикс перфорирован и имеется перитонит. У детей с аппендицитом и последующим перитонитом напряжение мышц живота может быть не очевидным, поскольку мышцы живота развиты недостаточно хорошо. Поэтому при обследовании брюшной полости следует избегать двух крайностей. В одной крайности, мышцы живота всегда напряжены при осмотре, потому что ребенок плачет и беспокоен, и легко принять общее напряжение мышц живота за диффузный перитонит; в другой крайности, у детей со слабыми мышцами живота нет явного напряжения мышц, несмотря на наличие перитонита, и определение степени «напряжения мышц» в этом случае особенно важно для врачей общей практики, которые часто имеют дело с На другом конце спектра, у детей со слабыми мышцами живота, нет явного напряжения мышц, несмотря на наличие перитонита. В первом случае особенно важно ощущение хирурга между вдохами, так как при отсутствии воспаления брюшины живот внезапно становится мягким в момент вдоха, несмотря на постоянный плач ребенка, в то время как при воспалении брюшины не происходит значительного расслабления живота между вдохами. Во втором случае более важен опыт, и необходимо помнить о специфике обследования брюшной полости в этой конкретной группе, но один момент может быть более практичным: при перитоните миалгия может быть неочевидной, но более обширная боль при надавливании и отдаленная отдача, вызывающая аномальную болевую реакцию, часто указывают на наличие воспаления брюшной полости. Неонатальный аппендицит: Неонатальный аппендицит встречается редко, иногда мы используем термин «минимальный». Это объясняется тем, что процесс превращения аппендикса из конической трубки в настоящий канал продолжается и после рождения, и конический просвет, конечно, менее склонен к обструкции. Когда она возникает, трудно обнаружить какие-либо специфические признаки, кроме плача, лихорадки или рвоты, или отказа от еды, что настораживает родителей: ребенок не укажет, что его плач вызван болью в животе, и уж тем более так называемой метастатической болью в правой нижней части живота, а рвота в сочетании с лихорадкой заставит большинство педиатров считать, что она связана с желудочно-кишечной простудой или другим дискомфортом. Поэтому, когда к ребенку обращается детский хирург, часто уже имеется перфорированный аппендикс или диффузный перитонит, а у ребенка наблюдается вздутие живота, диарея (раздражение прямой кишки) или признаки кишечной непроходимости. Самое главное на этом этапе — осмотр брюшной полости на предмет признаков раздражения брюшины и, при необходимости, диагностическая лапаротомия, рентгенография брюшной полости или УЗИ. Несмотря на это, окончательная предоперационная диагностика аппендицита затруднена. В результате таких новорожденных часто доставляют в операционную с явным диффузным перитонитом и проводят кесарево сечение. Аппендицит у младенцев и детей младшего возраста (от нескольких месяцев до 3-4 лет, пока они не способны ясно выражать свои мысли) может быть обнаружен под тщательным наблюдением родителей по ненормальным приступам плача, или по фразе «болит живот», или по особой позе держания живота в руке, снижению аппетита и периодической рвоте (содержимым желудка), за которой следует лихорадка. В этом случае первое, что должен сделать врач, — попытаться сделать ребенка спокойным и тихим, например, уложить его одного на белую простыню, не отпуская родителей, или уложить его на спину так, чтобы близкий человек поглаживал его верхнюю часть тела. Для детей, которые часто посещают больницу и имеют рефлекторный страх перед белой постелью, требуется больше терпения и совместная работа с родителями, чтобы попробовать различные способы успокоить их, например, позволить им обнять своих родственников, повернуться спиной к врачу и попросить родственников уложить их спать, или попросить родственников положить одну руку на живот ребенка и сказать: «Ооооооооо, папа трет животик». После того как ребенок заснул или затих, спокойно переведите руку врача на живот ребенка и осторожно прощупайте весь живот, затем медленно оказывайте легкое давление с нижней левой части живота, чтобы оценить сопротивление, и постепенно переходите к нижней правой части живота. Обычно этого достаточно для выявления давления и боли в животе. Однако если ребенок очень несговорчив и плачет из-за испуга или дискомфорта, обследование становится более сложным и менее надежным. Если повторное надавливание на ту же область вызывает у ребенка плач и значительное сопротивление, то это должно быть место поражения; 3. В это время, если болезнь внутренняя, боли при надавливании часто не бывает, но если у ребенка всегда болезненное выражение лица при глубоком надавливании на определенную область, или он даже просыпается с плачем, это боль при надавливании, что говорит о расположении поражения; 4, смените время, затем смените время, повторите осмотр и сравните. Однако из-за трудностей и неточностей вышеуказанных тестов, а также сложности их понимания и усвоения, может быть трудно поставить ранний диагноз аппендицита, даже если ребенок рано обратился к врачу по поводу некоторых симптомов нарушения пищеварения. В этой возрастной группе аппендицит часто проявляется в виде общего перитонита, образования в правой нижней части живота или абсцесса, кишечной непроходимости или направления из педиатрии в детскую хирургию из-за недоразвития аппендикса и недостаточной функции большого сальника. Учитывая высокую частоту аппендицита, можно предположить, что аппендицит может быть первым вариантом, когда у ребенка этого возраста возникает общий перитонит или болезненное образование в правой нижней части живота, или кишечная непроходимость с признаками инфекции, такими как лихорадка и повышенные лейкоциты. Говорящие, но непослушные дети в возрасте от 3 до 7 лет, характеризуются способностью выражать родителям боль в животе и другие неприятные ощущения, но легко теряют терпение и отказываются сотрудничать с врачом, когда их беспокоит дискомфорт от болезни и повторные осмотры врача, взятие крови и другие сильные раздражители, а иногда родители подчиняются ребенку и отказываются повторять осмотр врача в процессе наблюдения и т.д. В этой группе детей важно внимательно расспросить родителей о жалобах и проявлениях ребенка, прежде чем потерять терпение, и иногда внимательный и осведомленный родитель может даже предоставить важную историю метастатической боли в правой нижней части живота. В случае с ребенком первоочередной задачей остается попытка успокоить его, используя дружелюбный тон врача или медсестры, обещания безопасности, обещания, что сотрудничество будет вознаграждено, и любые соблазны успокоить или отвлечь его (но, пожалуйста, будьте осторожны, чтобы избежать обмана, поскольку эта психологическая травма влечет за собой будущее недоверие к врачу, а также к родителям, которое труднее преодолеть и которое перевешивает преимущества сотрудничества в данном обследовании). В случае сотрудничества процедура обследования аналогична процедуре для взрослых. Еще лучше, если рука врача берет одну из рук ребенка и учит его осматривать живот, как будто он студент. Это не только повышает раппорт врача и отвлекает ребенка, но, что более важно, когда присутствует реальная давящая боль, ваша рука может четко почувствовать, что его рука сопротивляется давлению в определенной области, и если в этот момент он не закатывает истерику или не испытывает приступ спазма кишечника, то это и есть точка давления. Если ребенок очень ворчлив и постоянно плачет, можно также попросить родителей контролировать его правую руку и не двигать ею по своему усмотрению, оставляя левую руку свободной, чтобы врач мог осмотреть ее обычным способом. Если он не хватает вашу руку, когда вы нажимаете на левую сторону, но хватает ее, когда вы нажимаете на правую нижнюю часть живота, коэффициент уверенности выше. Дети постарше — это в основном те, кто умеет говорить и в значительной степени слушать, обладает некоторой сдержанностью и способностью сотрудничать с врачом, обычно в возрасте от 4 до 5 лет и до предподросткового возраста (около 12 лет). Клиническая картина аппендицита у этих детей близка к таковой у взрослых, и ранняя диагностика относительно проста, но прогрессирование поражения в сторону нагноения и перфорации все же происходит быстрее, чем у взрослых из-за анатомического строения, поэтому склонность к выбору хирургического лечения после диагностики аппендицита выше, чем у взрослых. Требования к осмотру и обследованию брюшной полости у таких детей в целом такие же, как и у взрослых. Однако особое внимание следует обратить на то, что они могут притворяться или не притворяться больными, а их язык часто бывает неясным и неточным, особенно в отношении времени появления симптомов и изменений в их состоянии. Поэтому, помимо неоднократного подтверждения симптомов и их изменений у самого ребенка, во время сбора анамнеза необходимо расспросить родителей о времени появления симптомов, а также об их проявлении. Обследование требует большего терпения, чем обследование взрослых, и мягкого подхода, при этом больше внимания уделяется последовательности выражений и ответов ребенка, в дополнение к вопросам о давлении и боли. Если ребенок отвечает, что не чувствует боли при надавливании на какую-либо область, но при этом проявляет защитное стремление, необычное нетерпение или даже боль, рассмотрите возможность того, что ребенок хочет скрыть физическое заболевание, потому что боится уколов, госпитализации или операции. Описанное выше обследование брюшной полости касается только части пальпации и не полностью охватывает все аспекты педиатрического аппендицита. У большинства детей с аппендицитом нет специфических изменений внешнего вида или цвета живота, вздутие живота не специфично, кишечные шумы не специфичны для диагностики самого аппендицита, а перкуссия полезна, чтобы увидеть распределение газа в полости кишечника, но подвижные мутные звуки у детей трудно обнаружить и существует много ложноположительных результатов, поэтому они также менее значимы. Поэтому наиболее важным (а не просто самым важным) аспектом при детском аппендиците должна быть пальпация живота.