Здесь необходимо пояснить два определения. «меньшие отклонения» (меньшие отклонения), ВПЧ16 или ВПЧ18(+), персистирующая нетипируемая ВПЧ-инфекция, цитологически зарегистрированная ASC-US, LSIL. «молодые женщины молодые женщины» (young women), женщины, пришедшие на консультацию по вопросу «за и против» лечения аномальных находок для последующей беременности или продолжения консервативного наблюдения, без конкретного возрастного ограничения. К особым группам относятся беременные женщины и молодые женщины. Рекомендации включают «рекомендуется», «приемлемо», «не рекомендуется» и «неприемлемо». » и «неприемлемо» не требуют пояснений. Возвратный ВПЧ-тест» (рефлекторный ВПЧ-тест) — это тест, в котором используются остатки цитозольной жидкости или образцы ВПЧ, которые были оставлены одновременно с последней цитологией, в целях экономии средств и снижения финансового бремени.
Основываясь на уровне доказательств, ACOG дает следующие рекомендации.
Свидетельства уровня А (хорошие и последовательные свидетельства)
Цитология ASC-US с повторным ВПЧ-тестированием.
При ASC-US с ВПЧ(+) необходимо провести кольпоскопию.
Цитология, предполагающая LSIL, независимо от результата ВПЧ, выполните кольпоскопию.
За исключением беременных женщин и молодых женщин, адекватная кольпоскопия для диагностики CIN2, CIN3 или CIN2,3 с иссечением и абляцией является подходящим вариантом.
Уровень доказательств B (ограниченные и противоречивые доказательства)
Для женщин в возрасте ≥30 лет, если ВПЧ(+) и цитология(-) на момент одновременного тестирования, допустимо повторное одновременное тестирование через год. Для ASC-US с ВПЧ(-) (либо сопутствующий ВПЧ, либо возвратный ВПЧ) рекомендуется повторное тестирование на оба вида ВПЧ через 3 года.
При ASC-US с ВПЧ(+) оба теста рекомендуются через 12 месяцев, если кольпоскопия не выявила CIN. Если оба теста одновременно показывают (-), рекомендуется вернуться к программе скрининга, соответствующей возрасту, в течение 3 лет.
Для женщин в возрасте 21-24 лет, если цитология позволяет предположить наличие ASC-US, лучше всего повторить цитологию через 12 месяцев, но также допустимо повторное тестирование на ВПЧ.
ASC-US на ВПЧ (-) следует считать аномальным у женщин в возрасте ≥65 лет, когда они готовы прекратить скрининг.
Для женщин с цитологией, позволяющей предположить LSIL в возрасте 21-24 лет, рекомендуется повторная цитология через 12 месяцев, а кольпоскопия не рекомендуется.
Для беременных женщин с LSIL предпочтительнее кольпоскопия.
Кольпоскопия рекомендуется женщинам с ASC-H, независимо от результата ВПЧ. Повторное тестирование на ВПЧ не рекомендуется.
За исключением особых групп населения, немедленное проведение LEEP или кольпоскопии допустимо при цитологии с результатами HSIL.
За исключением беременных женщин, диагностическое иссечение рекомендуется, если цитологическое исследование HSIL и кольпоскопия являются недостаточными.
Кольпоскопия рекомендуется женщинам в возрасте 21-24 лет с ASC-H или HSIL. Немедленное лечение (немедленное расследование и лечение) недопустимо.
Кольпоскопия и биопсия эндометрия рекомендуются при всех подклассах АГК и АИС, за исключением атипичных клеток эндометрия, независимо от результатов ВПЧ. Биопсия эндометрия и кольпоскопия рекомендуются одновременно, а биопсия эндоцервикального канала рекомендуется для всех подкатегорий АГЦ и AIS в возрасте ≥35 лет. Биопсия эндометрия рекомендуется всем женщинам в возрасте ≥35 лет с клиническими признаками рака эндометрия, поскольку эти женщины подвержены риску развития карциномы эндометрия.
Бессимптомным пременопаузальным женщинам с доброкачественными клетками эндометрия, доброкачественными мезенхимальными клетками эндометрия или гистиоцитами на цитологическом исследовании не рекомендуется дальнейшее обследование. Для постменопаузальных женщин с результатами цитологии доброкачественных эндотелиальных клеток следует провести оценку эндотелия независимо от наличия или отсутствия симптомов.
Для женщин в возрасте ≥25 лет с CIN1 или кольпоскопией при «маловероятных аномальных» результатах цитологии, не выявивших поражения, рекомендуется повторное обследование через 1 год. Если и ВПЧ, и цитология показывают (-), повторное тестирование рекомендуется проводить через 3 года в зависимости от возраста. Если оба теста не соответствуют норме, рекомендуется провести вагинальное обследование. Если CIN сохраняется в течение не менее 2 лет, допустимо продолжение наблюдения или лечения.
В случаях, когда биопсия эндоцервикального канала выявляет CIN1 после маловероятного аномального результата, но прямая кольпоскопическая биопсия не выявляет CIN2+, руководство должно следовать рекомендациям ASCCP для CIN1 и повторить биопсию эндоцервикального канала в течение 12 месяцев.
Женщинам в возрасте 21-24 лет с предыдущими цитологическими результатами ASC-US или LSIL и гистологически подтвержденным CIN1 рекомендуется повторная цитология через 12 месяцев. Последующее тестирование на ВПЧ недопустимо.
Лечение не рекомендуется женщинам в возрасте 21-24 лет с CIN1, независимо от результатов предыдущей цитологии.
Лечение беременных женщин с CIN1 неприемлемо.
Полная гистерэктомия при первом диагнозе CIN2, CIN3 или CIN2,3 недопустима.
Для женщин, получивших лечение по поводу CIN2, CIN3 или CIN2,3, рекомендуется проведение сопутствующего тестирования через 12 месяцев и через 24 месяца. Если все одновременные тесты показывают (-), повторное тестирование рекомендуется проводить через 3 года. Если оба теста не дают положительных результатов, рекомендуется кольпоскопия в сочетании с биопсией эндометрия. Если все тесты показывают (-), рекомендуется продолжать плановый скрининг в течение 20 лет (продолжать скрининг рекомендуется даже в возрасте старше 65 лет).
Уровень доказательств С (конференция или мнение экспертов)
При неудовлетворительной цитологии, когда анализ на ВПЧ отсутствует, неизвестен или отрицателен, рекомендуется повторная цитология через 2-4 месяца.
Для женщин в возрасте 21-29 лет, при наличии цитологии (-), но отсутствии или недостаточном количестве компонентов миграционной зоны в цервикальном канале, рекомендуется плановый скрининг. Для женщин в возрасте ≥30 лет с цитологией (-), отсутствием или недостаточным компонентом мигрирующей зоны в цервикальном канале и отсутствием или неизвестными результатами ВПЧ предпочтительно тестирование на ВПЧ.
Для женщин в постменопаузе с постменопаузальной LSIL, но не прошедших тест на ВПЧ, приемлемые варианты включают: тест на ВПЧ; повторную цитологию через 6 и 12 месяцев; кольпоскопию.
Для женщин в возрасте 21-24 лет с цитологическим исследованием на HSIL рекомендуется комбинированная схема кольпоскопии и цитологии (каждые 6 месяцев) для наблюдения до 24 месяцев, если гистология не выявляет поражение CIN2+, при условии, что кольпоскопия признана адекватной и оценка цервикального канала отрицательная или CIN1.
Если гистология не выявляет поражения CIN2+, рекомендуется диагностическая эксцизия или наблюдение через 12 месяцев и 24 месяца с комбинированным обследованием (при условии, что кольпоскопия признана адекватной и оценка цервикального канала отрицательная). В этом случае допустимо провести обзор цитологических, гистологических и кольпоскопических результатов.
Для женщин в возрасте от 21 до 24 лет с цитологическими результатами ASC-H или HSIL с последующим гистологическим подтверждением CIN1 или отсутствием поражений рекомендуется схема комбинированной кольпоскопии и цитологии (каждые 6 месяцев) для наблюдения до 24 месяцев, при условии, что будет обеспечена адекватность кольпоскопии и отрицательный результат оценки цервикального канала.
Если наличие CIN2, CIN3 или CIN2,3 в краях диагностического резецированного образца или в образце эндоцервикального канала обнаруживается сразу после оперативного лечения, рекомендуется повторное обследование с использованием цитологии и биопсии эндоцервикального канала через 4-6 месяцев после лечения.
Либо лечение, либо сочетание кольпоскопии и цитологии (каждые 6 месяцев) приемлемо у молодых женщин с гистологическим диагнозом CIN2,3, но без других специфических результатов, при условии, что цитология адекватна. Если у молодой женщины гистологически диагностирован CIN2, предпочтительнее наблюдение, но лечение также допустимо. Тотальная гистерэктомия предпочтительна для женщин, у которых завершились требования к фертильности, и для женщин с AIS, обнаруженными в диагностическом образце резекции.