Самые ранние письменные упоминания о раке груди относятся к древнеегипетским трудам, датируемым 3000-2500 гг. до н.э. В этой книге, найденной в 1862 году и известной теперь как Хирургическая рукопись Идена Смита, записано описание опухоли груди, сделанное древнеегипетским врачом, а ответ на вопрос о ее лечении очень прост и честен — лечения не было. С тех пор споры о том, является ли рак молочной железы системным заболеванием или местной проблемой на момент постановки диагноза, нужно ли удалять опухоль и каков объем операции, продолжаются до сих пор. Гиппократ, «отец западной медицины», разработал теорию гумусов, согласно которой рак груди был системным заболеванием, вызванным избытком «черной желчи», и что удаление первичной опухоли усугубит болезнь. Около 400 года до н.э. он предупреждал, что «лучше не удалять скрытые опухоли». Те, кому удаляют опухоли, умирают быстро, а те, кому не удаляют, живут дольше». Позже Гален, который также был ведущим греческим врачом, разработал теорию гуморов, которая также рассматривала рак груди как системное заболевание. Он считал, что самые ранние описания способа роста рака были «похожими на крабовую ногу», активно выступал за хирургическое лечение рака груди и утверждал, что опухоль следует удалять в пределах окружающей нормальной ткани. Ученики Галена, однако, считали, что рак груди нельзя вылечить хирургическим путем, предпочитая лечить его нехирургическими методами, включая диетотерапию, слабительные, кровопускание и нарыв для изгнания излишков черной желчи. По мере того, как история вступала в 18 и 19 века, значение лимфатических узлов начало раскрываться. В это время Пети (1674-1750), директор Французской коллегии хирургов, первым представил единую концепцию хирургического лечения рака молочной железы. Он отметил, что увеличенные лимфатические узлы являются источником опухоли и что они должны быть выявлены и удалены во время операции. Во избежание остаточной опухоли следует удалить грудную фасцию и даже некоторые мышечные волокна грудной мышцы. В 1757 году французский хирург Ледран предположил, что рак молочной железы — это локализованное поражение, распространяющееся через лимфатические пути, и что иссечение лимфатических узлов должно быть неотъемлемой частью хирургического лечения рака молочной железы. Однако французская точка зрения и эти более инвазивные хирургические подходы не были общепринятыми в то время из-за преобладания доктрины Галена о гуморах. В середине 19 века немецкий патолог Вирхов предположил, что при вскрытии рак груди возникает из эпителиальных клеток протоков молочной железы и распространяется по фасциям и лимфатическим путям. В 1880-х годах американский хирург Холстед под влиянием теорий Вирхова предложил радикальную мастэктомию — полное иссечение всей молочной железы, большой и малой грудных мышц и жировой лимфатической ткани подмышечной впадины. Теоретической основой процедуры Холстеда является теория прогрессивного метастазирования рака молочной железы, которая предполагает, что опухолевые клетки молочной железы сначала распространяются по лимфатическим сосудам в региональные лимфатические узлы, прежде чем развиваются системные метастазы. Внедрение радикальной хирургии рака молочной железы привело к снижению частоты местных региональных рецидивов рака молочной железы с 51% до 82%, зарегистрированных в Европе за тот же период, до 6%, а 5-летняя выживаемость без болезни составила 31%, что было выдающимся достижением на тот момент. С тех пор радикальная хирургия по Холстеду является стандартом лечения рака молочной железы уже более 70 лет. После полувека радикальной хирургии в качестве стандарта лечения, хирургическое лечение рака молочной железы стало изучаться по-новому. Учитывая, что лимфатические метастазы рака молочной железы с образованием, расположенным в медиальном отделе молочной железы, могут достигать внутренних грудных лимфатических узлов рядом с грудиной, радикальная процедура Холстеда была дополнена удалением внутренних грудных лимфатических узлов в плоскости от первого до пятого ребра, т.е. расширенной радикальной процедурой, включая экстраплевральную процедуру Марготтни (1949) и интраплевральную процедуру Урбана (1951). Позже Льюис и др. предложили, чтобы хирургическая резекция включала также надключичные и средостенные лимфатические узлы, что также известно как сверхрадикальная операция, поскольку было замечено, что рак молочной железы часто связан с метастазами в надключичные лимфатические узлы. Эти более обширные процедуры не улучшили исход рака молочной железы и были отменены из-за большого количества осложнений и смертности. В тот же период в исследовании Пэти в 1948 году было обнаружено, что большая грудная фасция относительно свободна от лимфатических сосудов, что привело к предложению удалить только малую грудную мышцу, сохранив при этом большую грудную мышцу; в 1951 году Аучинклосс разработал хирургический подход, сохраняющий большую и малую грудные мышцы. В отличие от процедуры Холстеда, эти две процедуры в совокупности известны как модифицированная радикальная хирургия. Сохранение грудной мышцы приводило к меньшей деформации грудной стенки, меньше влияло на функцию верхних конечностей и не влияло на исход раннего рака молочной железы, что получило широкое распространение после 1870-х годов и постепенно заменило радикальную операцию при раке молочной железы. В то же время теория Халстеда о прогрессирующем метастазировании рака молочной железы была оспорена Фишером и другими. Fisher и др. продемонстрировали, что сосудистая система молочной железы, подобно лимфатической системе, является потенциальным путем распространения опухоли и что выживаемость больных раком молочной железы в первую очередь связана с биологией опухоли, а не со способом хирургического вмешательства. 04 исследование, которое было подтверждено. В этом исследовании сравнивалась разница в эффективности между тотальной мастэктомией с радиотерапией или без нее и радикальной мастэктомией при раке молочной железы в рандомизированном контролируемом режиме. Пациентки с положительными клиническими лимфоузлами были рандомизированы в группы радикальной операции и тотальной мастэктомии плюс радиотерапия, а пациентки с отрицательными клиническими лимфоузлами были рандомизированы в группы радикальной операции, тотальной мастэктомии плюс радиотерапия или только мастэктомии. После 25 лет наблюдения результаты не показали статистических различий в общей выживаемости, выживаемости без болезни и выживаемости без отдаленных метастазов ни в двух группах с положительными лимфатическими узлами, ни в трех группах с отрицательными лимфатическими узлами. После этого было проведено шесть проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований, непосредственно сравнивающих эффективность консервативной хирургии молочной железы плюс радиотерапия с мастэктомией. Общие результаты показали, что, несмотря на повышенный риск местного рецидива после операции в группе с консервативным лечением молочной железы, сам способ хирургического лечения не влиял на выживаемость пациенток. Мета-анализ серии EBCTCG показал, что местный рецидив связан с выживаемостью и что адъювантное системное лечение значительно улучшает выживаемость пациентов, снижая вероятность местного рецидива рака молочной железы. Однако радикальная операция с удалением грудной мышцы не дала большего преимущества в выживаемости, чем модифицированная радикальная операция, а тотальная мастэктомия по сравнению с операцией по сохранению груди не показала разницы в выживаемости пациенток. Таким образом, операция по сохранению молочной железы стала предпочтительным методом лечения пациенток с ранней стадией рака молочной железы. В начале 1990-х годов Krag и Giuliano et al. сообщили об успешном применении биопсии передних лимфатических узлов при раке молочной железы, соответственно. Результаты четырех рандомизированных контролируемых клинических исследований также свидетельствуют о том, что у пациентов с отрицательными клинически подмышечными лимфоузлами биопсия сентинельного лимфоузла может точно определить аксиллярный статус, что позволяет 60-75% пациентов избежать иссечения подмышечных лимфоузлов и сократить количество результирующих иссечений лимфоузлов. Это позволяет уменьшить такие осложнения, как лимфатический отек верхних конечностей, боль, нарушение подвижности плеча и сенсорные аномалии, а также дополнительно улучшить качество жизни больных раком молочной железы. В настоящее время почти всем пациентам с подтвержденными отрицательными подмышечными лимфатическими узлами можно проводить биопсию только подмышечных лимфатических узлов; целью диссекции подмышечных лимфатических узлов является достижение оптимального местного контроля у пациентов с положительными подмышечными лимфатическими узлами. Таким образом, понимание характеристик рака молочной железы прошло полный круг за последние 2500 лет, вернувшись к исходной точке, согласно которой рак молочной железы является системным заболеванием на момент постановки диагноза. При этом концепция хирургического лечения рака молочной железы эволюционировала от неоперабельного к операбельному, от «максимально переносимого лечения» к «минимально эффективному лечению».