Боль в пояснице — второе по распространенности клиническое заболевание после гриппа, но множество факторов затрудняют ее диагностику. Важную роль в диагностике боли в пояснице играют подробный сбор анамнеза и физикальное обследование. Вопросы: 1. Место боли Важно попросить пациента указать пальцем место боли, поскольку знания пациента об анатомии поверхностны; многие пациенты считают, что все, что ниже шеи и выше бедер — это поясница, и когда пациент говорит о боли в спине, он может иметь в виду область ногтей на плече. То, как пациент описывает область боли, иногда может быть важным для постановки диагноза. Эмоционально стабильный пациент Хаш часто описывает путь излучения боли, проводя ладонью вперед-назад по области, где боль наиболее выражена. Напротив, у мошенника или эмоционально нестабильного человека большой палец часто указывает на область боли, и он никогда не прикасается к болезненной области. Иррадиация в ноги является важным соматическим состоянием. Боль от сдавливания редко распространяется ниже коленного сустава, тогда как боль от нервного корешка обычно распространяется ниже коленного сустава. На схеме ниже показана локализация ответственного нервного корешка (L1 — S1). Взаимосвязь между болью в ногах и болью в пояснице обычно больше для боли в ногах от нервного корешка, чем для боли в пояснице. Вопросы: 2. Влияние активности на боль Рекомендуется подробно расспросить пациента о следующих вопросах: 1. болит ли при вставании. 2. болит ли при наклонах. 3. болит ли при вставании или поворотах. 4. болит ли при отдыхе. 5. болит ли при подъеме и спуске по лестнице. 6. болит ли при длительном стоянии или сидении. 7. что вы делаете, когда боль усиливается? Ложитесь, останавливайтесь, садитесь или ходите. Эти вопросы важны для постановки диагноза. Как правило, боль механического происхождения усиливается при активности и облегчается при отдыхе, как, например, дискогенная боль. Боль в мелких суставах может усиливаться при подъеме утром, при резком повороте и сгибании. Боль при висцеральном поражении, напротив, не усиливается при активности и не облегчается при отдыхе, например, при язвах двенадцатиперстной кишки. Нейрофибромы, накапливающие нервные корешки, напротив, часто требуют постоянной ходьбы, чтобы избавиться от боли. Неопластическая боль меньше связана с активностью и чаще ассоциируется с болью в состоянии покоя и ночной болью. Вопрос 3: Продолжительность и течение боли. Мы можем захотеть подробно расспросить о следующем: когда началась боль? Как началась боль? Была ли травма до начала боли? Есть ли другие триггеры, провоцирующие боль? Боль усиливалась постепенно или возникла внезапно? Боль постоянная или эпизодическая? Есть ли у боли видимая закономерность? Увеличивается ли интенсивность боли, включая частоту, интенсивность и продолжительность эпизодов? Если боль сильная и пароксизмальная после напряженной деятельности, она обычно имеет механическое происхождение. Напротив, сильную боль после легкой физической нагрузки следует рассматривать как случай перелома, например, компрессионного перелома поясничного отдела позвоночника, вызванного поднятием тяжестей у пациентов с остеопорозом, и не забывайте о возможности опухолей у людей старше 60 лет. Вопрос 4: Степень функционального ограничения Степень выраженности симптомов и функционального ограничения может помочь нам различить, является ли инвалидность пациента незначительной, умеренной или тяжелой, а четкая градация помогает разработать опосредованный план лечения. Если у пациента недержание мочи, то, скорее всего, имеет место компрессия cauda equina, которая является неотложным клиническим состоянием, требующим экстренного хирургического вмешательства для снятия компрессии и не поддающимся консервативному лечению. Если пациент с шейным спондилезом испытывает дискомфорт в ногах или ощущение, что он наступает на вату, это свидетельствует о сильной компрессии спинного мозга, при которой не помогут общие малоинвазивные процедуры и потребуется декомпрессионная операция. Боль в пояснице с длительной низкой температурой наблюдается при туберкулезе позвоночника, ревматоидном артрите; с высокой температурой — при септическом спондилите и паравертебральном абсцессе. 4, боль в пояснице с частым мочеиспусканием, срочным мочеиспусканием и неполным мочеиспусканием наблюдается при инфекции мочевых путей, простатите или гипертрофии предстательной железы; сильная боль в пояснице с гематурией наблюдается при камнях в почках или мочеточниках. 5, боль в пояснице с отрыжкой, кислотным рефлюксом и растяжением эпигастрия наблюдается при язве желудка или двенадцатиперстной кишки или поражении поджелудочной железы; боль в пояснице с диареей или запором наблюдается при язвенном колите или болезни Крона. 6. Боль в пояснице при ненормальных менструациях, дисменорее и обильной лейкорее наблюдается при цервиците, воспалительных заболеваниях органов малого таза, воспалении или опухоли яичников и придатков. Нам не нужно проводить повторное формальное лечение, но необходимо провести повторное неформальное лечение. Результаты формального лечения также могут помочь нам определить заболевание. Физикальное обследование1 Визуальное обследование Обследование походки. Понаблюдайте за походкой пациента. Есть ли походка, которая не сопровождается болью, например, походка с болью в тазобедренном или коленном суставе? Есть ли походка с неврологическими нарушениями, например, скованность или спастичность? Есть ли поза тележки, которая предполагает спинальный стеноз? Есть ли хромота при длительной ходьбе? Профиль позвоночника. Позвоночник следует осмотреть сзади и сбоку на предмет деформации. Кожные признаки:Пигментированные пятна на коже являются признаком нейрофибромы. Липомы или волосатые пятна в пояснично-крестцовой области могут указывать на глубокие костные деформации, такие как невидимая spina bifida с нейрофибромой или без нее (синдром эмболии). Диапазон движения и ритм. Важно наблюдать за диапазоном сгибания вперед, ретроверсии, бокового сгибания и ротации, а также отметить ритм. Эти тесты используются для выявления специфических деформаций, например: выраженное ограничение сгибания позвоночника вперед при наличии спокойной поясничной ригидности обычно связано с корешковой болью из-за грыжи диска. У таких пациентов при движении сгибанием вперед предпочтение отдается больной стороне позвоночника. Полная ригидность позвоночника является характерной особенностью поздних стадий анкилозирующего спондилита. Ненормальный ритм при сгибании вперед с последующим выпрямлением является характерным признаком травмы мелких суставов. Исследование мышечной силы. Повторяющиеся движения на цыпочках и пятках (тест на усталость) могут быть выполнены более 10 раз быстро в нормальных условиях, если менее 10 раз, это может указывать на некоторые ранние поражения. Аномальное хождение на цыпочках на пятке указывает на компрессию L5, а аномальное хождение на цыпочках на носке указывает на компрессию S1. Наличие сгибания колена при вставании на цыпочки говорит о снижении силы четырехглавой мышцы и возможном раздражении бедренного нерва. Физикальное обследование 2 Рефлексы Повышенный коленный рефлекс чаще всего наблюдается при повреждении фасцикула конуса, а высокогиперактивный коленный рефлекс часто может быть связан с тонусом защемления. Снижение коленных рефлексов указывает на повреждение L2-L4 бедренного нерва. Аномальные голеностопные рефлексы указывают на повреждение S1 седалищного нерва. Важно отметить, что сухожильные рефлексы сильно нарушены сознанием и при необходимости могут быть усилены. Для этого попросите пациента сцепить пальцы обеих рук вместе и сильно потянуть их наружу, в этот момент ударный сухожильный рефлекс будет выше, чем обычно. Физикальное обследование 3 Патологические признаки. 1. признак Бабинского: пациент лежит на спине с прямой нижней конечностью, врач держит исследуемую лодыжку и бамбуковой шпажкой с тупым концом царапает латеральный край подошвы стопы от задней части к передней части пятки маленького пальца и поворачивает ее медиально. 2. признак Чеддока: используя бамбуковую шпажку, срежьте наружный край дорсальной поверхности стопы ниже наружной лодыжки, от задней до передней части пальце-тарзального сустава. 3. Признак Оппенгейма: врач использует большой и указательный пальцы для сильного давления вверх и вниз по переднему краю исследуемой голени. 4. признак Гордона: во время осмотра рукой с определенной силой сдавливается гастрокнемиальная мышца. Положительные патологические признаки в основном являются признаком повреждения conus fasciculus, но важно отметить, что у младенцев и детей положительные патологические признаки наблюдаются в нормальных условиях, а также после общей анестезии и у пациентов в гипогликемической коме. Физикальное обследование4 Исследование мышечной силы. Повреждение нерва L5 впервые проявляется [снижением мышечной силы в длинных мышцах-разгибателях, а повреждение нерва S1 — [снижением мышечной силы в длинных мышцах-сгибателях. Важно отметить, что пациенты с корешковой болью будут иметь ложноположительные результаты при проведении теста на силу мышц-антагонистов из-за усиления боли, поэтому во время теста сгибайте колено и бедро. Физикальное обследование 5 Исследование сенсорных аномалий Физикальное обследование 6 Признаки нервных корешков Тест на поднятие прямых ног: Это может показаться простым, но есть много деталей, которые требуют внимания. Процедура следующая: пациент лежит ровно и расслабленно, эксперт одной рукой держит пятку пациента и медленно (ногу не следует поднимать слишком быстро, иначе внезапная и сильная боль будет маскировать другие симптомы) поднимает ногу пациента, другая рука лежит на колене, чтобы держать ногу прямой, угол отмечается при появлении боли в ноге или бедре (травма поясницы, вызывающая спазм мышцы пуповины, также вызовет боль в этот момент), в этот момент боль в дорсальном разгибателе лодыжки усиливается (далее За этим следует облегчение боли при сгибании колена (дальнейшее подтверждение корешковой боли). Значимость теста поднятия прямой ноги на здоровой стороне: предполагает, что протрузия расположена в подмышечной впадине или внутри нервного корешка. Тест на рывок в положении лежа: у некоторых танцоров, театральных акробатов или спортсменов связки сустава очень вялые из-за длительной физической нагрузки, и подъем прямой ноги на 90° часто остается неограниченным и безболезненным. Тест проводится следующим образом: пациент находится в лежачем положении, обе руки кладутся на боковые стороны тела, живот поднимается вверх, при этом точками давления являются затылок и обе пятки. Если не удается вызвать боль, можно глубоко вдыхать в течение 30 секунд, сохраняя вышеуказанное положение, пока лицо не покраснеет и пораженная конечность не начнет излучать боль, или сильно кашлять, поднимая живот, и пораженная конечность будет излучать боль. Если ни один из вышеперечисленных методов не вызывает боли в пораженной конечности, пациент может также надавить на яремную вену обеими руками или надавить на живот пациента руками, удерживая живот вверху. Цель этого теста — выявить некоторые ложноотрицательные результаты теста на поднятие прямых ног. Знак тетивы: Это, вероятно, самый надежный тест на вытягивание нервного корешка. Он проводится следующим образом: обычно после теста на поднятие прямой ноги боль при сгибании снимается, если приложить нижнюю конечность пациента к плечу, а затем быстро надавить большим пальцем на седалищный нерв в области N-образной ямки, пациент с радикулярной болью почувствует боль, отдающую в нижнюю конечность. Если давление на мышцу N-образной связки также вызывает боль, подозревайте наличие у пациента психиатрического компонента. Как проводится тест «4»: пациент лежит на спине, одна нижняя конечность выпрямлена, другая нижняя конечность расположена в форме буквы «4» около коленного сустава, одна рука надавливает на коленный сустав, другая — на противоположный подвздошный гребень, обе руки надавливают одновременно. Положительный результат получен, если при надавливании возникает боль в крестцово-подвздошном суставе и если колено на согнутой стороне не может дотронуться до кровати. Обратите внимание на двустороннее сравнение. Положительный результат указывает на поражение крестцово-подвздошного или тазобедренного сустава. Пациента укладывают в боковое положение и проверяют способность нижних конечностей разгибаться при сопротивлении. Во время теста ягодичные мышцы сильно сокращаются, чтобы отделить крестец от таза. Пациенты с поражением крестцово-подвздошного сустава могут испытывать боль. В тесте на гиперэкстензию бедра бедро на здоровой стороне сгибается, а бедро подтягивается к передней части грудной клетки, чтобы напрячь поясничный отдел позвоночника. При экстремальном разгибании верхней части тазобедренного сустава происходит гиперэкстензия крестцово-подвздошного сустава, и у пациентов с патологией крестцово-подвздошного сустава возникает боль. Физикальное обследование8 Боль при надавливании Прямая боль при надавливании на остистый отросток, деталь заключается в том, что обследование проводится не путем сильного вертикального надавливания, а путем приложения усилия вниз и вбок к остистому отростку для получения ротации больного сегмента, что имеет значение, если воспроизводит боль. В случае боли при надавливании в мелких суставах область надавливания часто не соответствует области боли, на которую жалуются.