Щитовидная железа во время беременности
Прежде чем главные герои выйдут на сцену, краткая предыстория драмы: какие изменения претерпевает щитовидная железа во время беременности?
Основная функция щитовидной железы — концентрация йода в организме и переработка его в необходимый тироксин. Во время беременности базальная скорость метаболизма в организме значительно увеличивается, и щитовидная железа вынуждена работать сверхурочно, чтобы расширить свои возможности для удовлетворения физиологических потребностей матери и плода. В это время размер щитовидной железы увеличивается примерно на 10% по сравнению с периодом до беременности. Если в это время поступление йода в качестве сырья недостаточно, как в случае с беременными женщинами, живущими в йододефицитных районах, размер щитовидной железы увеличивается еще больше, на 20-40%.
Помимо морфологических изменений, уровень гормонов в организме беременной женщины также значительно меняется. С самого начала беременности плацента синтезирует большое количество хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), который используется в тестах на ранних сроках беременности для определения беременности женщины путем проверки уровня ХГЧ в моче. Важной функцией ХГЧ является имитация действия тиреотропного гормона (TSH), стимулирующего выработку большего количества тироксина. В то же время уровень тиреоидсвязывающего глобулина (ТБГ) значительно повышается в ответ на повышенный эстроген беременной женщины, что также вызывает повышение уровня тироксина.
Здесь сразу так много незнакомых и неудобных технических терминов, что некоторые люди уже могут чувствовать себя подавленными, поэтому давайте перейдем к краткому изложению.
После беременности, особенно на ранних ее стадиях, в организме происходят следующие изменения.
1. повышение базальной скорости метаболизма (проявляется повышением температуры кожи, боязнью жары и потливостью, чрезмерной едой и голодом, увеличением частоты сердечных сокращений и т.д.)
2. повышенный уровень тироксина (в основном ТТ3 и ТТ4, при этом FT3 и FT4 слабо повышены на ранних стадиях и понижены на средних и поздних стадиях) и пониженный уровень тиреоидстимулирующего гормона (ТСГ).
3. щитовидная железа может быть слегка увеличена (часто это не заметно невооруженным глазом).
Преходящий гипертиреоидный синдром при беременности
Как многие из вас могут видеть, эти изменения очень похожи на гипертиреоз. В небольшом количестве случаев (около 1-3 процентов) изменения настолько выражены, что беременная женщина может прийти в клинику с «гипертиреозом».
Поэтому первое, что должны сделать врачи в своей клинической работе, — это провести различие между физиологическим явлением, вызванным беременностью, и патологическим «гипертиреозом», вызванным каким-либо заболеванием (например, болезнью Грейвса).
Первый называется «синдром гестационного транзиторного гипертиреоза (ГТГ)» и является физиологическим изменением, возникающим на ранних сроках беременности.
При наличии следующих признаков, скорее всего, это ЖКТ, поэтому не спешите прибегать к медикаментозному лечению.
1. подтвержденный диагноз «гипертиреоз»: повышенные FT4 и TT4 и TSH <0,1 mIU/L. 2. отсутствие гипертиреоза в анамнезе до беременности. 3. отрицательные аутоантитела к щитовидной железе. 4. отсутствие явного зоба и комбинированных заболеваний щитовидной железы. 5. возникает на ранних сроках беременности, иногда с сильной рвотой, с более легкими симптомами "гипертиреоза", которые могут постепенно пройти по мере развития беременности. Болезнь Грейвса при беременности Не принимайте лекарства, когда они вам не нужны. Верно и обратное: когда требуется медикаментозное лечение, не стоит упорно сопротивляться ему, даже на этом конкретном сроке беременности. Наиболее распространенным заболеванием, вызывающим гипертиреоз при беременности, является диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, БГ), распространенность которого среди беременных женщин составляет 0,1-1%, а при таком большом количестве населения в Китае число пациентов отнюдь не мало. Возможность ГД должна быть сильно заподозрена, если есть 1. комбинированные глазные симптомы, такие как инфильтративный проптоз 2. наличие диффузного зоба с локализованным сосудистым шумом и тремором 3. положительные аутоантитела щитовидной железы, особенно TRAb, который обладает 95% чувствительностью и 99% специфичностью. Важность применения антитиреоидных препаратов подчеркивается по двум причинам, основанным на следующем. 1. гипертиреоз, если его не лечить, может иметь серьезные неблагоприятные последствия для беременной женщины и плода, такие как выкидыш, преждевременные роды, гипертония, сердечная недостаточность, ограничение роста плода и аномальное развитие и т.д. 2. препараты относительно безопасны, хотя существуют определенные риски, но в целом преимущества перевешивают недостатки. В настоящее время существует два основных типа антитиреоидных препаратов: метимазол (ММИ) и пропилтиоурацил (ПТУ). По сравнению с ММИ, ПТУ имеет более короткий период полураспада, меньшую скорость прохождения через плаценту и меньшее воздействие на плод, поэтому врачи давно используют ПТУ в качестве препарата выбора для лечения гипертиреоза при беременности. Однако в последнее время все больше исследований показывают, что ПТУ может вызывать побочные эффекты, такие как повреждение клеток печени и васкулит во время лечения, в то время как ММИ в этом отношении гораздо безопаснее. В целом, современное мнение по поводу медикаментозного лечения таково, и будущих матерей с гипертиреозом просят иметь в виду, что 1. до беременности принимайте метимазол (MMI) и перейдите на пропилтиоурацил (PTU), как только будете готовы к зачатию. 2. на ранних сроках беременности, в течение 12 недель, выбирайте пропилтиоурацил (ПТУ). 3. в середине или конце беременности прекратите прием ПТУ и перейдите на метимазол, переключаясь между двумя препаратами в соотношении 100 мг ПТУ и примерно 10 мг ММИ. 4. на протяжении всей беременности, во избежание лекарственного воздействия на плод, следует использовать наименьшую дозу препарата, не в сочетании с тироксином, с целью поддержания материнского FT4 на уровне, близком к верхней границе нормы или слегка превышающем ее. 5. во время кормления грудью выбирайте метимазол (MMI), который следует принимать в разделенных дозах, и выбирайте прием препарата сразу после окончания кормления грудью. особое внимание: лекарство в основном безопасно для развития ребенка, а грудное молоко очень ценно, поэтому, пожалуйста, не стесняйтесь кормить грудью маму с гипертиреозом. Хотя будущим мамам и так приходится нелегко, если у них гипертиреоз, они должны еще больше работать над тем, чтобы регулярно проходить обследования ради здоровья и безопасности себя и своих малышей. Обычно рекомендуется проверять функцию печени каждые 4 недели, а FT4 и TSH перепроверять каждые 2-6 недель в зависимости от состояния, но важно отметить, что поскольку FT4 быстро улучшается после приема лекарств, а TSH улучшается медленно, уровень TSH не следует использовать в качестве показателя для корректировки приема лекарств во время беременности, но если TSH вернулся к норме, это указывает на то, что прием лекарств следует уменьшить или прекратить. Существует также рекомендуемый тест: TRAb, который означает, что если он меняется с положительного на отрицательный, прием лекарств можно прекратить; если он остается высоким, необходимо тщательное наблюдение за плодом, начиная с середины беременности, например, с помощью УЗИ, чтобы контролировать частоту сердечных сокращений плода, объем амниотической жидкости и зоб плода, а после рождения следует провести скрининг новорожденных на гипертиреоз. Мой старый одноклассник NumB однажды ласково и глубокомысленно напутствовал меня: "Всегда пиши заключение еще раз очень четко в конце научной статьи, потому что многие люди, как и я, пропускают скучную часть и переходят сразу к концу". Для дальнейшего воплощения духа важных указаний NumB и всестороннего содействия реформе стиля научного письма ниже приводится резюме этой статьи. Не стоит беспокоиться о гипертиреозе при беременности, важно выявить причину. ГТГ не лечится, но Грейвс требует медикаментозного лечения. Первый выбор - метимазол, чтобы избежать повреждения печени, и пропилтиол, чтобы защитить ребенка в начале беременности. Важно поддерживать низкую дозу, чтобы быть в безопасности.