Острый инфаркт миокарда (ОИМ) представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья человека, своевременная и точная диагностика является залогом активного лечения, снижения смертности и улучшения прогноза. Клинические проявления ОИМ весьма сложны, и электрокардиограмма (ЭКГ) является наиболее важным методом обследования для ранней диагностики ОИМ. ЭКГ используется в клинической практике уже более 100 лет и до сих пор является наиболее распространенным методом диагностики АМК благодаря своей неинвазивности, простоте выполнения, хорошей воспроизводимости, возможности проведения у постели больного и короткому периоду диагностики. При сочетании и анализе ЭКГ и клинических данных ранний диагноз может быть поставлен в 70%-80% случаев АМИ. В последние годы, в связи с постоянным повышением уровня клинической диагностики, были выдвинуты новые точки зрения и новые показатели для диагностики АМК, которые еще больше повышают возможности электрокардиограммы в диагностике АМК. 1.1.Современный метод классификации: по показателям электрокардиограммы АМИ подразделяется на АМИ с Q-волнами и АМИ без Q-волн, а по патологической анатомии — на субэндокардиальный и трансмуральный АМИ. Большинство трансмуральных АМИ проявляется подъемом сегмента ST в первые часы после начала заболевания, а у некоторых пациентов — гиперакузией Т-волны в гиперполярной фазе, после чего появляется Q-волна. В большинстве случаев трансмуральных ИМП повышение сегмента ST наблюдается в первые часы после начала заболевания. При субэндокардиальном инфаркте в ранней стадии возникает депрессия сегмента ST, затем инверсия Т-волны, а Q-волна появляется редко; только повторный субэндокардиальный некроз, когда некротический миокард накапливается в определенной степени и превышает половину толщины стенки желудочка, также может проявляться как Q-волна АМИ. Время инверсии Т-волны при субэндокардиальном инфаркте обычно превышает 24 часа, а время менее 24 часов обычно связано с преходящей ишемией миокарда. У некоторых пациентов в самом начале развития трансмуральной ишемии с подъемом сегмента ST, но вскоре в результате аутолиза тромба или тромболитической терапии для реканализации сосудов, связанных с инфарктом, некроз миокарда становится меньше, чем формирование Q-волны, в это время также следует называть AMI без Q-волны. 1.2.Последняя классификация: AMI следует разделять на инфаркт с подъемом сегмента ST (STEMI) и инфаркт без подъема сегмента ST (NSTEMI) в соответствии с электрокардиограммой в ранней стадии наличия или отсутствия подъема ST-сегмента. (При раннем AMI появляются только изменения ST-сегмента, а патологические Q-волны обычно возникают через 8-12 часов от начала заболевания, а в 14% случаев — через 72 часа от начала заболевания. Таким образом, инфаркт с Q-волнами или без Q-волн не может быть диагностирован на ранней стадии ОИМ. Прогнозирование Q-волны или отсутствия Q-волны на основании элевации или депрессии сегмента ST ненадежно. Успешная тромболитическая терапия позволяет предотвратить появление Q-волн, которые в настоящее время патологически не проявляются примерно в 40% случаев STEMI. Она играет направляющую роль в лечении: STEMI отражает тромботическую окклюзию коронарных артерий и должна лечиться тромболитической терапией; в то время как NSTEMI отражает неполную окклюзию коронарных артерий, вызванную тромбами на основе тромбоцитов, и должна лечиться антитромбоцитарными препаратами, а тромболитическая терапия вредна и не приносит пользы. 2, специфичность и чувствительность ЭКГ-диагностики АМИ: благодаря прогрессу серологического обследования, особенно определению изомеров CK-MB (CK-MB1, CK-MB2/MB1) и применению тропонина в сочетании с клиникой, чувствительность достигает 100%. Показатели ЭКГ ниже, специфичность и чувствительность составляют 69 и 81% соответственно. По данным Sgarbossa, от 15% до 18% пациентов с ОИМ не имеют изменений на первой трассировке ЭКГ, а 25% имеют нетипичные изменения ЭКГ. Отсутствие изменений ЭКГ или нетипичные изменения ЭКГ у пациентов с ОИМ могут быть обусловлены следующими пятью условиями: (1) слишком малый размер инфаркта; (2) окклюзия левой илеоцекальной ветви: отсутствие изменений на обычной 12-отведений ЭКГ в 50% случаев; (3) слишком ранняя трассировка и невыполнение серийных трассировок; (4) невыполнение серийных трассировок. (4) несоответствующее время трассировки: примерно через 12-24 часа после начала ОИМ, от сверхострой фазы до острой фазы, повышенный сегмент ST может быть снижен до исходного уровня, а патологическая волна Q еще не появилась, на электрокардиограмме может быть преходящая псевдонормализация; (5) особенности места инфаркта: единственный правый желудочек, инфаркт задней стенки и т.д., не проводили 18-отведений электрокардиограммы. 3.Новые критерии диагностики ОИМ по ЭКГ В течение длительного времени новая патологическая волна Q и подъем сегмента ST в двух соседних отведениях считались надежными показателями для диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ), однако требования к конкретной степени патологической волны Q и подъема сегмента ST не совпадают. Европейское общество кардиологов/Американский колледж кардиологов предлагает следующие диагностические критерии. 3.1 Прогрессирующий ОИМ: ① элевация сегмента ST ≥0,2 мВ (отведения V1-V3), элевация сегмента ST ≥0,1 мВ (отведения, отличные от aVR); ② указанные изменения наблюдаются в 2 и более отведениях. 3.2. установленный ИМП: ① длительность Q-волны ≥ 30 мс, глубина ≥ 0,1 мВ; ② вышеуказанные изменения в 2 и более отведениях. 4, понятие и значение изотропной Q-волны При инфаркте миокарда патологическая Q-волна не появляется, но может вызвать характерные морфологические изменения в QRS-волне, эти электрокардиографические изменения и патологическая Q-волна позволяют диагностировать инфаркт миокарда, это характерное изменение QRS-волны называется изотропной Q-волной. Она включает: ① малую q-волну: V1 ~ V2 отведения rS-волны до появления малой q-волны, если можно исключить гипертрофию правого желудочка, блокаду передней ветви левого желудочка, что больше указывает на инфаркт передней межжелудочковой стенки; V3 ~ V6 отведения появляются Q-волны, не соответствующие диагностическим критериям патологической Q-волны, но следующие характеристики: QV3>V4 или QV4>V5>V6, что больше указывает на инфаркт передней стенки; ② прогрессивную Q-волну: относится к первоначальным изменениям Q-волны (расширение или углубление). (Прогрессирующая Q-волна: означает изменение исходной Q-волны (расширение или углубление) или появление новой Q-волны в исходном отведении без Q-волны; (3) патологическая зона Q-волны: означает, что Q-волна может регистрироваться вокруг инфарктного участка отведения (вверх и вниз или слева и справа); (4) аномальные изменения R-волны: R-волна грудного отведения увеличивается в противоположном направлении, разница в амплитуде R-волн двух соседних грудных отведений составляет более 50%, амплитуда R-волн определенного отведения прогрессивно снижается; начало волны QRS выглядит как след среза, запинка или отведение, связанное с инфарктом. Наличие отрицательной R-волны ≥0,05 мВ в отведениях, связанных с инфарктом. При наличии одного или комбинации из пяти вышеперечисленных условий следует рассматривать диагноз инфаркта миокарда. 5, ЭКГ-диагностика ОИМ часть специального назначения 5.1. Диагностика ОИМ по депрессии сегмента ST в передних грудных отведениях: депрессия сегмента ST ≥ 1 мм (измеренная через 80 мс после точки J) более чем в 6 отведениях, специфичность 96,6%. Наиболее очевидна депрессия сегмента ST в отведениях V2-V3, что свидетельствует об окклюзии левой эхогенной ветви, специфичность 96%. Депрессия сегмента ST наиболее выражена в отведениях V4-V6, сопровождается вертикальными, а не инвертированными Т-волнами, что указывает на субэндокардиальную ишемию, вызванную субтотальной окклюзией левой передней нисходящей ветви. 5.2. АМК в сочетании с блокадой ветви левого пучка или желудочковой электрокардиостимуляцией: блокада ветви левого пучка похожа на деполяризацию и реполяризацию мышцы желудочка, вызванную АМК, что часто маскирует изменения ЭКГ при АМК. Sgarbosso et al. предложили три показателя: подъем сегмента ST в отведениях с основной волной QRS вверх ≥1 мм (считается как 5); депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 ≥1 мм (считается как 3); подъем сегмента ST в отведениях с основной волной QRS вниз ≥1 мм (считается как 3); и депрессия сегмента ST в отведениях с основной волной QRS вниз ≥1 мм (считается как 3). Повышение сегмента ST в отведениях с основной волной QRS вниз ≥5 мм (считается за 2); специфичность для диагностики ОИМ составляет 90%, если суммарный балл ≥3, и 80%, если суммарный балл ≥2. 5.3 Диагностическая ценность отведений aVR при АМК: АМК передней стенки с подъемом сегмента ST в отведении aVR предполагает окклюзию левой передней нисходящей ветви в проксимальной части первой ветви перегородки, специфичность 95%; АМК нижней стенки с депрессией сегмента ST в отведении aVR предполагает большую площадь инфаркта и плохой прогноз; АМК передней боковой стенки с депрессией сегмента ST в отведении aVR предполагает большую площадь инфаркта и высокий уровень застойной сердечной недостаточности; при наличии стенокардии специфичность диагностики АМК составляет 90%, а при общем балле ≥ 3 — 80%. При стенокардии, если депрессия сегмента ST в отведениях I, II, V4-V6 сопровождается подъемом сегмента ST в отведении aVR, это свидетельствует о поражении левого главного ствола. 5.4. Морфология подъема сегмента ST в прекордиальных отведениях предсказывает состояние сердечной деятельности: Коснге недавно предложил разделить морфологию подъема сегмента ST на вогнутую, линейную и выпуклую. Вогнутый тип характеризуется лучшей функцией левого желудочка, линейный — второй, а выпуклый — худшей. 6. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда и прогноз Новый метод классификации электрокардиограммы при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) тесно связан с анатомией коронарных артерий, клинической картиной и прогнозом пациента, а также имеет ориентирующее значение для лечения. 6.1 Проксимальный левый передний нисходящий инфаркт: проксимальная окклюзия первой перфорантной септальной ветви левой передней нисходящей ветви с подъемом сегмента ST в отведениях ЭКГ V1-V6, I и aVL. При нарушении кровоснабжения системы Hi-Po может возникнуть блокада пучковых ветвей, причем наиболее часто встречаются блокада левой передней ветви и блокада правой пучковой ветви, а также блокада левого пучка, двухпучковая блокада или атриовентрикулярная блокада II типа по Моосу. Если не провести своевременную и эффективную реперфузионную терапию, у пациентов может развиться насосная недостаточность или кардиогенный шок. 30-дневная летальность пациентов составляет 19,6%, а 1-летняя — 25,6%. 6.2. Средний левый передний нисходящий инфаркт: окклюзия дистальной первой перфорантной септальной ветви левой передней нисходящей ветви и проксимальной большой диагональной ветви с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V6, I и aVL электрокардиограммы и отсутствием блокады проводимости. Некроз миокарда ограничивается переднелатеральным и переднеапикальным сегментами, перегородка проксимально не повреждена. При возникновении кардиогенного шока может иметь место предсуществующее повреждение миокарда или экстракардиальная причина, например кровоизлияние. Может возникнуть насосная недостаточность, также часто встречаются опухоли стенки желудочка с апикальным тромбозом. 30-дневная заболеваемость и смертность составляет 9,2%, а 1-летняя заболеваемость и смертность — 12,4%. 6.3. Дистальный инфаркт левой передней нисходящей ветви: дистальная окклюзия левой передней нисходящей ветви большой диагональной ветви, на электрокардиограмме только подъем сегмента ST в отведениях V1-V4, что не осложняет кардиогенный шок, насосная недостаточность возникает редко, но из-за исчезновения движения апикальной стенки желудочка может осложниться образованием тромба. 30-дневная заболеваемость и смертность пациентов составляет 6,8%, а 1-летняя заболеваемость и смертность — 10,2%. 6.4 Инфаркт диагональной окклюзии левой передней нисходящей ветви: инфаркт диагональной окклюзии левой передней нисходящей ветви также относится к дистальному инфаркту левой передней нисходящей ветви, при этом наблюдается только подъем сегмента ST в отведениях I, aVL, V5 и V6, а серьезные осложнения, такие как насосная недостаточность и серьезная сердечная аритмия, встречаются редко. 30-дневная летальность составляет 4,5%, а 1-летняя — 6,7%. 6.5. Малый инфаркт нижней стенки: обычно окклюзия дистальных ветвей правой коронарной артерии (задняя боковая ветвь, задняя нисходящая ветвь), но возможна и окклюзия ветвей левой эхогенной ветви (левый доминантный тип). Подъем сегмента ST наблюдался только во II, III и aVF отведениях, а осложнения были редкими. 30-дневная летальность пациентов составила 4,5%, а 1-летняя — 6,7%. 6.6. Инфаркт средней и большой нижней стенки (задней, боковой стенки и правого желудочка): окклюзия проксимальной или левой эхогенной ветви правой коронарной артерии, повышение сегмента ST в отведениях ЭКГ Ⅱ, Ⅲ и aVF, кроме того, может наблюдаться одно или три из следующих изменений: ① повышение сегмента ST в отведениях V1, V3R～V4R; ② повышение сегмента ST в отведениях V5 и V6; ③ R/S > 1 в отведениях V1 и V2. Из-за большого инфаркта правого желудочка у пациентов может быть кардиалгия. В результате обширного инфаркта правого желудочка у пациентов может развиться сердечная недостаточность (правожелудочковая недостаточность) и кардиогенный шок, часто развивается брадикардия и АВ-блокада Мооса 1-го типа. 30-дневная летальность пациентов составляет 6,4%, а 1-летняя — 8,4%.