Многие пациенты, у которых диагностирован поясничный стеноз или грыжа поясничного диска и которые должны были решиться на операцию после периода неэффективного консервативного лечения, продолжают страдать от болезни, потому что боятся операции, а у некоторых даже есть остаточные симптомы, такие как онемение нижних конечностей и ограничение движений (хромота). Основными причинами страха перед операцией являются опасения по поводу риска и боли после операции. Здесь я хотел бы дать краткое представление о рисках операции и послеоперационной боли, чтобы дать некоторые рекомендации для принятия решения. I. О рисках операции Первое, что я хотел бы сказать, это то, что с любой операцией связаны риски, и это общепризнанное утверждение. Но каковы эти риски? Насколько велики эти риски? Какова частота возникновения? Это серьезная проблема для всех. На самом деле, риски операции на поясничном отделе позвоночника охватывают широкий спектр и сводятся к следующему: во-первых, риски во время анестезии; во-вторых, риски во время операции; в-третьих, риски после операции; в-четвертых, риски сопутствующих заболеваний. Я хотел бы кратко описать наиболее распространенные хирургические риски, которые больше всего волнуют пациентов. 1. Анестезиологические риски Любая операция должна проводиться под анестезией. В настоящее время общая анестезия является основным выбором для операций на поясничном отделе позвоночника, то есть после интубации трахеи, вентиляции легких для поддержания дыхания, внутривенного введения анестезирующих препаратов или внутривенного и трахеального вдыхания (анестезирующие препараты) в сочетании, безопасность этих препаратов очень хорошая и легко контролируется, в сочетании с современными технологическими достижениями, мониторингом в реальном времени функции сердца и легких и кровотечения во время операции, безопасность очень высокая. Однако все еще существуют риски, такие как аллергические реакции на препараты, аритмии, остановка сердца, передозировка из-за индивидуальных различий в чувствительности к препаратам и т.д. Все эти факторы являются случайными, которые невозможно предотвратить. Существуют также факторы, которые могут привести к травме во время операции, например, травма дыхательных путей, голосового аппарата, рефлюкс пищи или пищеварительных соков, вызывающий рефлюкс трахеи, травма легких и, в конечном итоге, пневмония. Я не хочу здесь подробно рассказывать о рисках анестезии, а хочу сосредоточиться на рисках хирургической процедуры. 2. Риски хирургического вмешательства Заболевание поясничного отдела позвоночника затрагивает cauda equina или нервный корешок. Что такое кауда эквина? Когда организм созревает, самая низкая точка спинного мозга находится у нижнего края второго поясничного позвонка, ниже которого твердая мозговая оболочка окружает нервы, выходящие из спинного мозга, и поскольку эти нервы более многочисленны и напоминают хвост лошади, их называют cauda equina. Кауда эквина движется вниз и выходит из нейрофорамена в соответствующем сегменте, перед выходом из нейрофорамена твердая мозговая оболочка формирует нервный корешок. Грыжа диска или спинальный стеноз вовлекают либо хвостатое равнобедренное колено, либо нервные корешки, причем хвостатое равнобедренное колено является главным нервом, сдавливаемым центральной грыжей, а при частичной грыже сдавливаются нервные корешки с одной стороны позвоночного канала. Существует множество причин стеноза поясничного отдела позвоночника, в основном это грыжа поясничного диска, гипертрофия связок, стеноз канала нервного корешка и остеофиты. Целью операции является устранение этих факторов компрессии. При этом существует риск повреждения нервных корешков во время операции. Нервный корешок может потерять свою первоначальную нормальную анатомию после длительной компрессии, что затруднит его идентификацию во время операции и приведет к случайной травме, или нервный корешок может быть временно или постоянно дисфункциональным (парализованным) из-за чрезмерной компрессии нервного корешка во время операции, когда уже сжатый нервный корешок должен быть втянут во время удаления переднего компресса, что приводит к травме растяжения. Травма одного нервного корешка — это неполный паралич, конечным результатом которого является онемение и хромота при ходьбе. Чем дольше прогрессирует болезнь пациента, тем сложнее становится операция и тем выше риск травмы нервного корешка. Насколько высок этот риск? Общепринятой нормы пока не существует. По этой причине мы объединили усилия с рядом больниц по всей стране для составления статистики, результаты которой будут опубликованы в ближайшем будущем. Общий консенсус заключается в том, что заболеваемость составляет несколько случаев на тысячу человек. Важно отметить, что уровень хирургического риска имеет мало общего с индивидуальным риском, и что показатель один на тысячу относится к группе людей. Для хирурга, выполняющего тысячу операций, если первые 999 пациентов не пострадали от повреждения нервного корешка, то и первая тысяча пациентов не обязательно пострадает от повреждения нервного корешка. И наоборот, если у первого пациента возникло осложнение, это не значит, что у следующих 999 не возникнет осложнение. Другими факторами, связанными с травмой нерва, является опыт хирурга, который также вызывает беспокойство. В настоящее время в большинстве больниц третичного профиля все еще очень безопасно из-за большого объема операций и опыта. Кроме того, чаще всего повреждается твердая мозговая оболочка — плотная мембрана, которая окружает спинной мозг и хвостовой отдел позвоночника и защищена спинномозговой жидкостью, в которой плавают спинной мозг и нервы. Повреждение дуральной оболочки приводит к утечке спинномозговой жидкости. Утечка спинномозговой жидкости не страшна и обычно поддается лечению, а ее тяжесть невелика. 3. Послеоперационные риски Основным послеоперационным риском является инфекция, а риск инфекции существует при любой операции. Источник бактерий может быть занесен через поток воздуха во время операции или через хирургические инструменты. В настоящее время операционные в третичных больницах оснащены оборудованием с ламинарным потоком, что позволяет создать среду, в которой практически нет микробов в воздухе. Оборудование и методы дезинфекции настолько хороши, что вероятность того, что заражение через воздух и инструменты произойдет, очень мала, а если бы это произошло, то имели бы место случаи массового заражения. Также возможно, что бактерии могут присутствовать у некоторых пациентов до операции и не развиваться, потому что организм сопротивляется им, но после операции сопротивляемость организма снижается и происходит заражение. В любом случае, риск возникновения инфекции очень низок, а лечение инфекции не представляет особой сложности, и процент излечения высок. Цель фиксации гвоздя — временная фиксация нестабильного межпозвоночного тела после дискэктомии, в то время как в ходе операции будет проведена костная пластика, которая является основой для межпозвоночного сращения. При сращении гвоздевой стержень становится бесполезным, и цель достигнута. Если сращения не происходит, гвоздевой стержень ломается после длительного периода стресса и усталости. 4. Риск сопутствующих заболеваний Большинство пациентов с заболеваниями поясничного отдела позвоночника — пожилые люди, а пожилых пациентов часто сопровождают заболевания других органов тела. Наиболее распространенными из них являются ишемическая болезнь сердца, гипертония, диабет, легочная болезнь сердца, остеопороз и т.д. Среди них наиболее рискованным фактором, влияющим на проведение операции, является недостаточность сердечно-легочной функции. Сама операция может быть очень травматичной для пациента, просто потому, что после наркоза пациент не испытывает боли. Эта травма может привести не только к нарушению сердечно-легочной функции, но и к дисбалансу в свертывающей и фибринолитической системах, а также к дисбалансу воды и электролитов, и все это может привести к серьезным и даже опасным для жизни осложнениям. К счастью, благодаря технологическому прогрессу и повышению уровня информированности, пациенты с другими сопутствующими заболеваниями всего организма чаще всего защищены от риска хирургического вмешательства. Создание отделения интенсивной терапии (ICU) позволило оперировать пациентов, которые изначально не могли этого делать, что сделало хирургическое вмешательство гораздо менее рискованным. Послеоперационная боль Послеоперационная боль также беспокоит многих людей. В последние годы послеоперационное обезболивание быстро развивалось, в основном за счет регулярного применения пероральных противовоспалительных и обезболивающих препаратов после операции и добровольного использования послеоперационных наркозных насосов для непрерывного обезболивания с целью минимизации послеоперационной боли. В результате послеоперационная боль больше не беспокоит пациентов. Выбор операции Каждый пациент, которому необходима операция, принимает решение о хирургическом вмешательстве тщательно и после мучительного процесса отбора. Я считаю, что менталитет каждого человека играет важную роль в выборе операции. Если пациент очень сосредоточен на рисках операции, он не примет решение об операции раньше времени, в то время как если пациент больше сосредоточен на состоянии и вреде, наносимом болезнью, то он будет активно просить об операции. В своей клинической работе я часто прошу пациентов ответить на следующие вопросы: во-первых, четко ли диагностирована ваша болезнь и испытываете ли вы боль? Во-вторых, приемлем ли для вас сейчас этот уровень боли? В-третьих, для облегчения боли возможна операция, но, конечно, с ней связаны определенные риски, и такие риски ……… Готовы ли вы пойти на эти риски, чтобы избавиться от боли? На самом деле, решение о хирургическом вмешательстве — это в основном диалектика третьего вопроса. Однако некоторые люди принимают решение о хирургическом вмешательстве не потому, что их состояние стало серьезным, а потому, что они беспокоятся о том, нужно ли им делать операцию, потому что они боятся серьезности своего состояния. Если на второй вопрос ответ положительный, пациенту следует обратиться за медицинской помощью и оценить риски операции после обследования в стационаре, прежде чем принимать окончательное решение. Выбор хирургической процедуры — дело академическое, и решение принимается не одним врачом, а консенсусом, или несколькими врачами, которые обсуждают процедуру и приходят к решению. Конечно, окончательно это решение принимает заведующий отделением или тот, кто может взять на себя полную ответственность за пациента, а в некоторых случаях решение принимается только после общения с пациентом.