Уролитиаз — распространенное в урологии заболевание, являющееся проявлением аномальной минерализации в мочевыделительной системе. В зависимости от того, в каких отделах мочевыделительной системы находятся камни, по клиническим признакам их подразделяют на камни верхних мочевых путей, включая почки и мочеточники, и камни нижних мочевых путей, включая мочевой пузырь и уретру. Профилактика и лечение мочекаменной болезни направлены на защиту функции почек, максимально возможное удаление камней, лечение осложнений, выявление причины заболевания и предотвращение рецидивов. В китайской медицине мочекаменная болезнь относится к категории «каменного душа» и «люмбаго», а ее этиологией и патогенезом являются недостаточность почек, неблагоприятное состояние ци мочевого пузыря, сырость и тепло в нижнем цзяо. Для повышения уровня диагностики и лечения мочекаменной болезни на основе «Урологии У Цзепин», «Стандартов диагностической и терапевтической эффективности китайской медицины» Государственного управления традиционной китайской медицины и с учетом рекомендаций по диагностике и лечению мочекаменной болезни, сформулированных Китайским урологическим обществом, разработана комбинированная диагностика и лечение мочекаменной болезни китайской и западной медициной. Камни почек и мочеточников Камни почек и мочеточников принято называть камнями верхних мочевых путей. Камни мочеточника обычно исходят из почки и обычно задерживаются в физиологических сужениях мочеточника, таких как почечно-лоханочно-мочеточниковый узел, поперечные подвздошные сосуды мочеточника и стенка мочевого пузыря. 1.1 Диагностические критерии 1.1.1 Боль и гематурия Крупные камни в почечной лоханке и чашечно-лоханочные камни могут не иметь явных симптомов. При огромных камнях или вторичной обструкции и гидронефрозе может наблюдаться тупая, распирающая боль в пояснице. Камни меньшего размера могут вызывать колики и гематурию, если они перемещаются в почечной лоханке, внедряются в мочеточниковый узел почечной лоханки или стимулируют стенку мочеточника, вызывая сильную перистальтику или спазм. 1.1.2 Перкуторная и давящая боль в почках Во время приступа колики может наблюдаться давящая и перкуторная боль в области угла позвоночника и ребер на больной стороне. В период покоя при почечной колике положительных признаков может не быть, а при физикальном обследовании может наблюдаться слабая перкуторная боль в области почек. 1.1.3 При осложненных инфекциях могут наблюдаться такие симптомы, как учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание и выделение гноя; при вторичном остром пиелонефрите или скоплении гноя в почке могут наблюдаться системные симптомы, такие как лихорадка, озноб и озноб. 1.1.4 Причиной анурии часто являются двусторонние камни мочеточников, приводящие к полному обструктивному гидронефрозу, или обструкция камнем одной стороны мочеточника, противоположная сторона почки отсутствует или не функционирует из-за того, что мочевой пузырь находится в состоянии пустоты, и осложняется острой почечной недостаточностью. 1.1.5 Анализ мочи У большинства пациентов можно увидеть эритроциты, а при наличии инфекции — гнойные клетки. 1.1.6 Бактериальный посев мочи Бактериальный посев мочи следует проводить при наличии инфекции. 1.1.7 Количественный анализ мочи за 24 часа Измерение содержания кальция, фосфора, мочевой кислоты, щавелевой кислоты и т.д. может помочь в анализе причин образования камней. 1.1.8 Анализ крови: сывороточный кальций, фосфор, мочевая кислота, азот мочевины, креатинин и т.д. При необходимости измерьте уровень паратиреоидного гормона (ПТГ). 1.1.9 Урологическая рентгенограмма (почки-мочеточники-пузырь, KUB) Более чем у 90% пациентов на рентгенограмме будет видна тень камней, при этом камни мочевой кислоты в чистом виде не проявляются. 1.1.10 Внутрипочечная урография (ВПУ) Знание локализации камней, морфологии почечных чашечек и лоханки, наличия гидронефроза и функционального состояния противоположной стороны почки является важной основой для определения метода лечения. Негативные камни на рентгенограммах могут проявляться в виде дефекта наполнения в почечной лоханке. В случае плохой визуализации можно использовать двойное или высокодозное контрастирование, а также отсроченное контрастирование. Рентгенографию не следует проводить, если креатинин превышает нормальное значение более чем в два раза. 1.1.11 Ретроградная пиелограмма (РПГ) Ретроградная пиелограмма не является рутинным исследованием, но если диагноз не может быть подтвержден с помощью КУБ или ИВЛ, а камень в мочеточнике очень подозрителен, можно установить мочеточниковый катетер и выполнить рентгенографию брюшной полости, чтобы выяснить, есть ли сужение мочеточника ниже камня и какова степень его проходимости. 1.1.12 Ультразвуковое исследование может быть использовано в качестве скринингового теста на камни в почках. Оно позволяет выявить рентгенопозитивные и негативные камни размером более 2 мм, понять состояние почечной паренхимы и морфологию собирательной системы, а также состояние скопления жидкости. Если «сильно эхогенная масса» без акустической тени не подтверждается рентгенограммой, ее нельзя расценивать как камень. 1.1.13 КТ, как правило, не является методом первого выбора при исследовании камней, но по чувствительности обнаружения камней превосходит KUB и IVU, особенно при диагностике пациентов с почечной коликой, и может использоваться как важное дополнение, а значит, имеет важное диагностическое значение и для тех, у кого при рентгенологическом исследовании камни отрицательны или есть подозрение на сочетанную опухоль почки. 1.1.14 Нефрограмма позволяет понять степень нарушения функции почек, предположить наличие или отсутствие обструкции. 1.1.15 Качественный анализ химического состава камней может быть использован в качестве основы для разработки профилактических и лечебных мероприятий. Выше (1), (2) положительные могут быть предложены для диагностики заболевания, (9) + (10), (11) или (12) положительные могут подтвердить диагноз заболевания, (13) для диагностики отрицательных камней используется. 1.2 Дифференциальный диагноз: следует отличать от хронического аппендицита, холецистита, желчнокаменной болезни с желчной коликой, туберкулеза почек, опухоли почек, кальциноза брыжеечных лимфатических желез и т.д. 1.3 Классификация симптомов в китайской медицине 1.3.1 Влияние влажного тепла: судороги в пояснице и животе, частое и болезненное мочеиспускание, кровь в моче или прерывание мочеиспускания, нестерпимая колющая боль при облегчении, сухой стул. Желтый и жирный налет на языке, жилистый или нумерованный пульс. 1.3.2 Застой ци и крови, люмбаго и растяжение, колющая боль в животе, сгустки крови в моче или темно-красная моча, диспареуния, темно-красный язык, скудный или желтоватый сальный налет, тонкий, вязкий пульс. 1.3.3 Недостаточность ци почек: неясные боли в поясничной и брюшной областях, слабость при мочеиспускании, вздутие живота, усталость или даже слабость лица, боязнь холода и холодных конечностей, бледный и жирный язык, белый мох, запавший и слабый пульс. 1.3.4 Дефицит инь почек: скрытые боли в пояснице и животе, сухость стула и мочи, головокружение, шум в ушах, расстройство и сухость в горле, болезненность и слабость в пояснице и коленях, красный язык с небольшой шерстью, тонкий пульс. 1.4 План лечения Основной целью является удаление камней, снятие воспаления и обструкции, защита функции почек, а также поиск и устранение причины заболевания, насколько это возможно. В соответствии с общим состоянием пациента, размером камней, их составом, обструкцией, инфекцией, задержкой жидкости, нарушением функции почек, тенденцией к рецидиву камней и т.д. составляется программа лечения. 1.4.1 Лечение почечной колики (1) Внутривенная регидратация: поддержание водного, электролитного кислотно-основного баланса, общий объем регидратации должен составлять более 2000 мл в сутки, из них солевая жидкость должна составлять более 1000 мл, можно добавить небольшое количество 5% бикарбоната натрия. (2) Метод акупунктурного обезболивания: обычно используются акупунктурные точки почки Yu, мочевого пузыря Yu, Sanyinjiao, точка A Yes, боль очень хорошая, плюс стопа Sanli, Jingmen сильная стимуляция, каждый раз находиться в игле 20-30 мин. (3) На область почек местно накладываются горячие компрессы. (4) Применение спазмолитических и анальгетических препаратов: атропин, скополамин, дульколакс, морфин, ипекак и др. (5) Экстренная ESWL-терапия: может применяться при почечной колике, не поддающейся медикаментозному лечению. (6) Уретероскопическая литотрипсия, удаление камней или установка двойного J-образного трубчатого дренажа. (7) Перкутанная нефролитотомия. 1.4.2 Литотрипсия Применяется для лечения камней диаметром менее 0,6 см, гладких, без обструкции мочевыводящих путей и инфекции, с хорошей функцией почек. В соответствии с сочетанием традиционной китайской и западной медицины лечение подразделяется на четыре вида, направленных на содействие выведению камней, борьбу с инфекцией, улучшение симптомов и защиту функции почек. (1) очищение от тепла и сырости, лимфатический дренаж: применяется при инъекционном типе влажно-теплового воздействия, эквивалентном движению камней, или при камнях нижних мочеточников и нижних мочевыводящих путей с инфекцией. Препараты: Qu Mai 10 г, Bian Zhi 10 г, Psyllium 15 г, Shi Wei 15 г, Bai Mao Gen 10 г, Bamboo Leaves 6 г, Di Ding 15 г, Huang Bai 12 г, Dong Kwai Zi 12 г, Guang Qin Cao 30 г, Talc 10 г, Hai Jin Sha 10 г. (2) Разрешение застоя и движение Ци, просачивание сырости и удаление камней: применяется при типе застоя Ци и застоя крови, эквивалентном застою камней в течение длительного времени, с частыми почечными коликами или сопровождающимся гидронефрозом. Препараты: тригонеллин 6 г, куркума 6 г, андрографис паникулата 10 г, сапонария 10 г, иссоп 10 г, сальвия мильтиорриза 15 г, аконит 15 г, женьшень Radix et Rhizoma 30 г, тальк лекарственный 10 г, аурантиум тенуифолия 10 г, пимпинелла толстая 10 г, радикс Paeoniae lactiflorae 10 г, грязь персиковых косточек 10 г, псиллиум карнеа 15 г. (3) Тонизация почек и воздействие на жизненную энергию для выведения камней: применяется для лечения типа недостаточности почечной ци, длительного течения заболевания, сопровождающегося гидронефрозом. Состав: 10 г спелой земли, 15 г ямса, 10 г кизиловой вишни, 10 г пории, 10 г цеолины, 6 г коричной палочки, 4 г печеного эпимедиума, 10 г волчьей ягоды, 20 г астрагала, 20 г золотарника широкого, 10 г морского золотого песка, 10 г талька. (4) питание инь и тонизация почек для прохождения лимфодренажного камня: применяется при почечном типе дефицита инь, в большинстве случаев при длительном течении заболевания. Препараты, используемые в рецептуре: 15 г спелой земли, 15 г ямса, 12 г пории, 10 г цедоарии, 15 г хуан цзин (желтой эссенции), 15 г частухи, 12 г даньпи, 10 г иссопа, 20 г цяньциньцян, 15 г семян подорожника. В процессе лечения, в зависимости от различных условий пациента и с добавлением вычитанием, придерживаться принципа «устраняя зло, не навредить праву и поддерживая право, не оставить зло, устраняя в первую очередь камень, поддерживая право и принимая во внимание как симптомы, так и первопричины». При этом учитывается принцип доказательного лечения ТКМ. 1.4.3 Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) (1) Показания: при камнях почек диаметром ≤2 см и мочеточников диаметром ≤1 см, при отсутствии обструкции мочевыводящих путей в дистальном отделе камня и хорошей функции почек у пациента. Метод не подходит для тех, у кого нет обструкции мочевыводящих путей в дистальном отделе камня, беременность, нарушения кровообращения, серьезные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, кардиостимуляторы, серьезные нарушения функции почек, острые инфекции мочевыводящих путей и т.д., а также для тех, кто слишком тучен и не может сосредоточиться, или на положение которых влияют серьезные остеоартритные деформации. Если камень остается в мочеточнике в течение длительного времени, если камень имеет большие размеры или если функция почек одной стороны серьезно нарушена, то этот метод не подходит. При лечении методом ESWL следует делать упор на метод постуральной литотрипсии и одновременно инструктировать пациентов пить больше жидкости или внутривенно вводить жидкости для разбавления мочи, чтобы предотвратить образование камня и его обструкцию. Не существует стандарта для интервала между реанимационными мероприятиями при камнях в почках, а время восстановления после травмы почки составляет 2 недели, поэтому рекомендуется, чтобы интервал между реанимационными мероприятиями составлял более 2 недель. (2) Осложнения ESWL: гематурия, колики, образование «каменной улицы», лихорадка, повреждение кожи, периренальная гематома. После операции необходимо регулярно делать снимки KUB, чтобы определить, раздробился ли камень и вышел ли он, есть ли остаточный камень после литотрипсии, изменилось ли место расположения камня и не образовалась ли «каменная улица». Если образовалась «каменная улица», необходимо оперативное лечение. Более крупные частицы камня в «кране» могут быть раздроблены с помощью реанимации для облегчения выведения и предотвращения повреждения функции почек. Для пациентов с изолированной почкой или камнями >2 см перед литотрипсией рекомендуется сохранять двойную J-образную трубку для предотвращения «каменной улицы». Если она неэффективна, необходимо оперативно устранить обструкцию, для чего можно использовать чрескожную транслюминальную нефростомию или комбинированное лечение с чрескожной нефролитотомией (PCNL), трансуретероскопической литотрипсией или литотрипсией (URL). 1.4.4 Литотрипсия с помощью уретерореноскопа (URL) показана при камнях нижних и средних отделов мочеточников и может использоваться для лечения некоторых камней верхних отделов мочеточников у квалифицированного населения. Она также может применяться в случаях затрудненной локализации или адгезии камней после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, а также в случаях образования уличных камней после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. 1.4.5 Чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) и чрескожная нефролитотомия MPCNL показаны при пиелолитических камнях >2 см, камнях полной дегисценции, крупных камнях почек и других почечных камнях. Она показана при пиелолитах >2 см, камнях полной дегисценции, крупных камнях почек и камнях нижних чашечек диаметром >1 см, камнях, которые остаются или не дробятся после ESWL; камнях верхних отделов мочеточников, расположенных выше третьего поясничного позвонка. Преимуществами MPCNL являются меньшая травматичность и повторяемость, а также меньшее количество осложнений по сравнению с PCNL. 1.4.6 Открытая операция В настоящее время широко используются такие методы лечения, как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и эндолюминальная урография, однако открытая операция по-прежнему имеет большое клиническое значение. Она подходит тем, у кого есть противопоказания к ESWL, URL, PCNL или тем, кто нуждается в открытой операции из-за осложнений, возникших в результате неэффективности вышеперечисленных методов лечения, а также тем, у кого есть заболевания, требующие одновременного проведения открытой операции. 1.4.6.1 Общие хирургические методы (1) Пиелотомия и литотрипсия, особенно при внепочечных камнях лоханки. (2) Пиелолитотомия внутрипочечного синуса подходит для камней внутрипочечного типа или крупных камней, которые легко вызывают разрыв почечной лоханки при пиелолитотомии. Большие камни трудно удалить путем пиелотомии, а сочетание пневматической баллистической литотрипсии может помочь удалить камни во время операции. (3) Литотомия с разрезом паренхимы подходит для тех, кто не может удалить чашечно-лоханочный камень путем пиелотомии, или для большинства чашечно-лоханочных камней и камней ступенчатой формы. (4) Частичная нефрэктомия, применяется в случае почечного полюса или чашечки с очевидной дилатацией, атрофией паренхимы и очевидными факторами рецидива. (5) Нефрэктомия, если камень вызывает серьезное разрушение почки, потерю ее функции или сочетается с гнойным поражением почки, а противоположная сторона почки имеет хорошую функцию. (6) Уретеротомия и литотрипсия применяются при длительном внедрении камня, серьезной обструкции мочеточника и инфекции верхних мочевых путей, камнях дивертикулярной камеры мочеточника, а эндолюмбальная операция неэффективна или возникают осложнения. 1.4.6.2 Принципы хирургического лечения двусторонних камней верхних мочевых путей (1) При двусторонних камнях мочеточников, если общая функция почек нормальная или находится в стадии компенсации почечной недостаточности, а уровень креатинина крови <178 мкмоль/л, в первую очередь следует лечить тяжелую сторону обструкции. Если общая функция почек плохая, в стадии азотемии или уремии, то сначала следует лечить сторону с лучшей функцией почек. Если позволяют условия, можно одновременно лечить обе стороны камня. (2) Камень в мочеточнике с одной стороны, камень в почке с противоположной стороны, сначала лечат камень в мочеточнике. (3) Двусторонние камни в почках, решение принимается в зависимости от камней и функции почек. В принципе, почки должны быть сохранены настолько, насколько это возможно. Как правило, сначала решается вопрос с той стороны, которая легко выводится и безопасна. Если функция почек плохая, обструкция серьезная, соматическое состояние плохое, то целесообразно сначала через цистоскоп или уретероскопию провести ретроградное трубчатое дренирование или чрескожную нефростомию. Когда ситуация улучшится, следует заняться удалением камня. (4) Двусторонние камни мочевых путей или изолированные камни верхних почечных мочевых путей, вызванные острой обструктивной анурией, после постановки четкого диагноза, если позволяет соматическое состояние, следует своевременно провести операцию. Если соматическое состояние плохое и не позволяет перенести операцию, можно попробовать провести интубацию мочеточника, а если камень удается провести, можно оставить катетерный дренаж. Также может быть выполнена чрескожная нефростомия, пока состояние не улучшится после лечения. 1.4.7 Меры предосторожности при лечении камней (1) инфекция. Все пациенты, проходящие лечение камней, должны быть подвергнуты бактериологическому исследованию мочи, при клиническом диагнозе инфекции и обструкции пациенты должны пройти необходимое лечение до начала лечения: противоинфекционное и дренирующее. (2) Кровотечение. Пациенты с нарушениями кровообращения или принимающие антикоагулянтные препараты должны быть проконсультированы интернистом перед началом лечения. Нарушения свертываемости крови являются противопоказанием к лечению камней. (3) Беременность. У беременных пациенток с камнями основной целью лечения является поддержание оттока мочи, фистула и дренирование двойной J-образной трубкой являются дополнительными методами лечения, ESWL, PCNL и лечение URL являются относительными противопоказаниями. (4) Установка кардиостимулятора. В принципе, ESWL может быть выполнена, перед началом лечения рекомендуется консультация кардиолога. 1.5 Критерии определения эффективности лечения 1.5.1 Излечение Отсутствие остаточных камней, отсутствие обструкции мочевых путей, восстановление функции почек или дробление камней после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, большинство из которых выводится из организма. (Остаток ≤ 0,4 см определяется как остаточные фрагменты, не имеющие клинического значения, а ≥ 0,5 см - как остаточный камень). 1.5.2 Улучшение (1) Уменьшение гидронефроза, улучшение функции почек при наличии остаточных мелких камней (≥12,5px). (2) После ESWL или URL камень дробится и продолжает выводиться. 2.Камень в мочевом пузыре 2.1 Критерии диагностики (1) Внезапное прекращение мочеиспускания: боль, отдающая в головку полового члена и дистальную уретру. (2) Раздражение мочевого пузыря: часто сочетается с инфекцией мочевыводящих путей, сопровождается учащенным мочеиспусканием, ургентным мочеиспусканием, болевым синдромом при мочеиспускании. (3) Рентгенологическое исследование: на обычной пленке можно увидеть большинство камней. Более крупные камни можно увидеть при рентгеноскопии. (4) Ультразвуковое исследование: позволяет получить звуковое изображение камней и одновременно выявить гиперплазию предстательной железы. (5) Цистоскопия: позволяет непосредственно увидеть камень, а также выявить причину его образования, например, обструкцию выходного отдела мочевого пузыря, дивертикул мочевого пузыря, воспалительные изменения. Диагноз может быть подтвержден с помощью методов (1), (3), (4) и (5)1. 2.2 Программа лечения Лечение камней мочевого пузыря проводится по двум принципам: удаление камней и устранение причины их образования. 2.2.1 Общее лечение Борьба с инфекцией, улучшение симптомов и содействие выходу мелких камней. Очищение от жара, диурез и обливание: добавить и вычесть Bazheng San. Добавлять и вычитать в зависимости от симптомов: при гематурии добавлять leucocephala, артишок, pohuang; при лихорадке - септорею, диклофенак натрия и т.д. 2.2.2 Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) может применяться при первичных камнях и камнях диаметром менее 2 см, но в целом она не является предпочтительной. 2.2.3 Эндолюминальная урологическая хирургия Камни мочевого пузыря можно дробить с помощью цистоскопических литотрипторов или ультразвуковых, электрогидравлических, лазерных и пневматических баллистических литотрипторов, а затем отсасывать фрагменты камня с помощью промывателя. 2.2.4 Хирургическое вмешательство: надлобковая цистотомия: применяется при больших или множественных камнях мочевого пузыря, метод прост и легко выполним. Однако перед операцией необходимо выявить причину заболевания и одновременно устранить вторичные камни, чтобы предотвратить их рецидив. 2.3 Критерии определения эффективности лечения (1) излечение: камень вышел или удален, мочеиспускание стало плавным, исчезло раздражение мочевыводящих путей, нормализовался режим мочеиспускания. (2) Улучшение: ① камень исчез, но сохраняются признаки инфекции мочевыводящих путей; ② остаточные мелкие камни. 3, уретральные камни 3.1 диагностические критерии (1) основные симптомы: затрудненное мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию, может быть капание, иногда прерывание потока мочи и острая задержка мочи. При мочеиспускании отмечается явная боль, которая может иррадиировать в головку полового члена. Камни задней уретры могут вызывать боль в промежности и мошонке. (2) У мужчин камни передней уретры могут пальпироваться в половом члене или промежности, камни задней уретры - в прямой кишке, а камни женской уретры - на передней стенке влагалища. (3) Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме уретры можно увидеть положительную тень камня. (4) Уретроскопия может показать наличие камней. (5) Металлический уретральный зонд может нащупать камень. (6) В редких случаях может быть проведена уретрография. 3.2 Программа лечения (1) Калькулы передней уретры можно ввести в уретру после анестезии, выдавить парафиновое масло или щипцами, пинцетом выковырять камень, или через уретроскоп извлечь его. Будьте осторожны, чтобы не повредить уретру, иначе частота возникновения стриктуры уретры очень высока. (2) Камень, попавший в заднюю уретру, вскоре может быть использован для уретрального металлического зонда или цистоскопии, уретроскопия будет проведена в мочевой пузырь, а затем в соответствии с лечением камней в мочевом пузыре. (3) Открытая операция: подходит для больших камней или камней, которые внедрились в течение длительного времени и не поддаются вышеуказанным методам лечения, а также при стенозе уретры или дивертикуле, которые необходимо лечить вместе с операцией. 3.3 Критерии определения эффективности лечения (1) Излечение: камень выходит или удаляется, мочеиспускание становится плавным, исчезает раздражение мочевыводящих путей, нормализуется мочеиспускание. (2) Улучшение: исчезновение камней в уретре, но сохраняются признаки раздражения мочевыводящих путей.