【Абстракт】 Цель — обсудить факторы, связанные с остаточными камнями после билиарной литотрипсии. Методы Проведен ретроспективный анализ данных пациентов, поступивших на лечение в период с 2004 по 2008 гг. Заключение Раннее выявление и обоснованное лечение остаточных камней — ключ к лечению остаточных камней. Профилактика остаточных камней может быть достигнута путем предоперационного обследования, интраоперационной разведки и т.д. для повышения успешности хирургического вмешательства. 【 Ключевые слова】Остаточный камень; сопутствующие факторы Гуансинь Ван, отделение общей хирургии, Третья больница г. Ухань Камень желчного протока — распространенное заболевание желчевыводящих путей, но лечение его довольно сложно. Большинство пациентов не удается полностью вылечить после нескольких операций. Хотя хирургия достигла высокого уровня, частота послеоперационных остаточных камней в желчных путях все еще высока. В данной статье мы проанализировали 85 пациентов, поступивших в отделение госпитальной хирургии II, проанализировали основные причины образования остаточных камней в желчевыводящих путях и предложили соответствующие профилактические и лечебные мероприятия. 1 Клинические данные 1.1 Общие данные С января 2002 г. по декабрь 2007 г. в народную больницу уезда Сючан провинции Хэнань поступило 98 больных с остаточными камнями желчных путей. Среди них было 47 мужчин и 51 женщина в возрасте от 21 до 85 лет, в среднем 53 года. В 49 случаях (50%) длительность заболевания была менее 10 лет, в 25 случаях (26%) — от 10 до 20 лет, в 23 случаях (24%) — более 20 лет. В 20 случаях ощущалась дистензия эпигастральной области, в 37 — рецидивирующая желчная колика, в 17 — желчная колика с панкреатитом, остальные пациенты были бессимптомными. 1.2 Диагностика остаточных камней К остаточным камням следует относить:① камни, которые были обнаружены при операции на желчевыводящих путях, но не были удалены;② камни, обнаруженные при визуализации желчевыводящих путей или холедохоскопии после операции;③ повторяющиеся боли, лихорадка и желтуха в течение 3 месяцев после операции на желчевыводящих путях, подтвержденные холедохографией;④ простую холецистохолецистографию. Диагноз остаточных камней устанавливался на основании следующих данных: ① пациенты с рецидивом желчнокаменной болезни после хирургического удаления желчного пузыря и рассечения общего желчного протока для удаления камней; ② те, у кого камни были обнаружены при Т-образной визуализации, УЗИ или КТ; ③ те, у кого камни в желчных протоках были подтверждены при повторной операции [1]. Пациентам с камнями внутрипеченочных желчных протоков после холедохотомии через 9-31 день после операции регулярно проводится транскатетерная холангиография, и если остаточные камни не обнаружены, Т-образная трубка удаляется в соответствии с принципом и методом удаления Т-образной трубки, а ультразвуковое исследование повторяется через 3 месяца. 1.3 Остаточные камни в желчных путях возникают в следующих случаях Камни желчного пузыря попадают в желчные пути во время холецистэктомии, не обнаруживаются вовремя, и камни не могут попасть в кишечник. Состояние пациента сложное, не подходящее для проведения обширных исследований и других сложных хирургических вмешательств, только холедохотомия для удаления камня T-tube drainage, предоперационное состояние не имеет достаточного представления о заболевании и т.д. Инфекция желчевыводящих путей играет важную роль в образовании желчных камней. На роль инфекции следует обратить внимание и при рецидивах камней после билиарной литотрипсии. Поэтому удаление камней не означает, что желчекаменная болезнь излечена. Важную роль в камнеобразовании играет также обструкция желчевыводящих путей. 2 Причины остаточных камней Причин остаточных камней после операций на желчевыводящих путях много, в основном: ① при экстренном поступлении не проводится комплексное предоперационное обследование, неполное понимание предоперационного анамнеза; ② предоперационное обследование несовершенно, интраоперационная холангиография, холедохоскопия, слепое удаление камней. Состояние пациента неудовлетворительное, плохое питание: ④ отсутствие соответствующих средств контроля во время операции, невозможность своевременно обнаружить проблему и решить ее непосредственно во время операции; ⑤ камень расположен в особом положении, что затрудняет его удаление. Важной причиной является также неопытность оператора, пропуск хирургической разведки, который удовлетворился только обнаружением очевидного поражения, но пренебрег дальнейшим поиском других сопутствующих поражений, или не строго усвоил показания к разведке общего желчного протока, или неправильно провел операцию, в результате чего камень попал в правый и левый печеночные протоки; неправильный выбор метода операции также легко может привести к тому, что остаточный камень останется в нижнем отделе общего желчного протока, что приведет к рецидивам инфекции. 3 Профилактические мероприятия Профилактика факторов, способствующих удержанию камней, имеет большое значение для улучшения долгосрочного терапевтического эффекта. В настоящее время холедохоскопия является эффективным, безопасным и основным методом лечения остаточных камней после операций на желчевыводящих путях, а также одним из методов профилактики остаточных камней. ① Пациентов в плохом состоянии следует активно готовить к операции, укреплять их физическое состояние ② Предоперационная холангиография и УЗИ должны применяться в полном объеме для уточнения распределения и количества камней и патологических изменений в желчевыводящих путях, а также для уменьшения слепоты операции. Показания к холедохотомии должны строго контролироваться, во время операции следует тщательно исследовать камни и обращать внимание на их целостность. ④ Во время операции следует проводить необходимые вспомогательные исследования, чтобы своевременно выявить остаточные камни и стеноз желчевыводящих путей. Интраоперационная холангиоскопия позволяет восполнить недостаточность предоперационного обследования, непосредственно найти и удалить камень. 5 Хирургическое устранение стеноза желчных протоков. Проводится интраоперационная холангиография, но следует учитывать, что концентрация контрастного вещества не должна превышать 25%, вводить его нужно медленно, не слишком быстро, чтобы избежать попадания воздуха в желчный проток. (6) Уделить внимание лечению инфекции желчевыводящих путей. (7) Усилить лечение послеоперационного холестаза (8) У пациентов с дренированием Т-образной трубкой перед удалением трубки следует проводить рутинную визуализацию Т-образной трубки. ⑨ Усилить питание, особенно увеличить потребление белка и клетчатки, снизить потребление холестерина [2]. Послеоперационная холедохоскопия является эффективным средством лечения остаточных камней. Трансхоледохоскопия с использованием только сетки для извлечения камней или дополнительные комплексные мероприятия, такие как растворение камней и лазерная литотрипсия, позволяют значительно повысить эффективность и снизить частоту остаточных камней. Тщательное наблюдение за состоянием экстренных пациентов с принятием жестких мер по контролю за ухудшением состояния, по возможности переведение экстренной операции в плановую также может снизить частоту возникновения остаточных камней [3]. Послеоперационное применение противовоспалительных и желчегонных препаратов может не только увеличить отток желчи, но и снять спазм желчевыводящих путей и контролировать инфекцию. 4 Обсуждение Не все остаточные камни в желчевыводящих путях нуждаются в повторном вскрытии, а только те, которые сопровождаются желтухой, должны быть прооперированы, если консервативное лечение неэффективно. У пациентов с дренированием Т-образной трубкой после операции необходимо наблюдать за потоком и характером оттока желчи. Появление мелких камней или периодически плохой дренаж указывают на возможное наличие остаточных камней. Перед удалением Т-образной трубки следует повторно выполнить визуализацию Т-образной трубки, и при обнаружении остаточных камней их можно извлечь через синусовый тракт Т-образной трубки. Для пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство, необходимо провести подготовку перед операцией, использовать УЗИ, КТ, ПТК, ЭРХП, чтобы получить максимально полную информацию о внутрипеченочной ситуации, анатомических изменениях желчных протоков, стенозе желчных протоков, месте обструкции, размере и количестве камней. Необходимо улучшить питание пациентов, обратить внимание на функции сердца, печени и почек, а также контролировать инфекцию, чтобы повысить переносимость заболевания. Выбрать правильное время для операции и применить соответствующие хирургические методы. Во время операции необходимо удалить камни, а после операции обеспечить проходимость желчевыводящих путей и дренаж желчи и кишечника [4]. Обструкция остаточными камнями приводит к острому тяжелому холангиту, поэтому у пациентов с остаточными камнями в желчных путях во время операции следует максимально использовать ультразвуковое исследование, холедохоскопию и другие методы, а также частичную гепатэктомию, чтобы удалить все камни и предотвратить их остаточное образование или рецидив. Таким образом, лечение остаточных камней желчевыводящих путей представляет собой сложную проблему. Повысить процент излечения от остаточных камней желчевыводящих путей можно только при использовании нескольких методов комплексного лечения [5]. Ссылки [1] Liang Haohui, Wang Chengyou, Zhang Minjie, et al. Диагностика и лечение 57 случаев остаточных камней в желчных путях. Journal of Guangdong Medical College, 2006 , 24(1): 24. ［2］ Ma YG, Wu LF, Dai WJ, et al. Причины и профилактика послеоперационных рецидивов и ретенции желчных камней. Journal of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, 2008, 3(20):147-149. ［3］ Li Lichun,Zhu Hong,Li Xiao,et al. Комплексное лечение остаточных камней желчевыводящих путей. Journal of Hepatobiliary Surgery, 1997, 5(3):155-156. ［4］ Ji Qishun. Клинический анализ 91 случая повторной операции по поводу остаточных камней в желчных путях. Китайский медицинский журнал, 2000, (24) 3: 165. ［5］ Liu Fengyen, Wang Xiaonong, Dong Da. Клинический анализ 53 случаев остаточных камней в желчных путях. Journal of Gannan Medical College, 1994, 2(6):129-131. перепечатано из China Essay Download Centre http://www.studa.net.