Обзор.
Анкилозирующий спондилит — это хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, которое в первую очередь поражает позвоночник и вовлекает крестцово-подвздошные и периферические суставы.
Эпидемиология.
Распространенность заболевания значительно варьируется между регионами и расами в зависимости от периода исследования и используемых критериев. Распространенность АС в Китае составляет 0,3%.
Этиология.
Причина анкилозирующего спондилита еще не до конца понятна, а последние данные свидетельствуют о связи с генетическими качествами, инфекцией и иммунитетом. Лю Кечунь, отделение ортопедии и травматологии, Первый аффилированный госпиталь Тяньцзиньского университета традиционной китайской медицины
Патогенез.
Этиология АС еще не полностью выяснена. Положительная частота HLA-B27 у пациентов с анкилозирующим спондилитом составляет более 90%, что доказывает генетическую обусловленность АС. Большинство ученых считают, что он связан с генетикой, инфекцией, иммунитетом и факторами окружающей среды.
1. наследственность
Генетические факторы играют важную роль в развитии AS. По данным эпидемиологических исследований, частота HLA-B27-позитивности у пациентов с АС достигает 90-96%, в то время как частота HLA-B27-позитивности в общей популяции составляет всего 4-9%. Однако следует отметить, что, с одной стороны, не у всех HLA-B27-положительных пациентов развивается спондилоартропатия, а с другой стороны, примерно у 5%-20% пациентов со спондилоартропатией тест на HLA-B27 отрицательный, что позволяет предположить наличие других факторов, помимо генетических, влияющих на развитие АС. .
2. Инфекция
Недавние исследования позволили предположить, что заболеваемость АС может быть связана с инфекцией. Было установлено, что частота носительства Klebsiella enterica pneumoniae и титры антител IgA-типа против этой бактерии в сыворотке крови у пациентов с АС были выше, чем в контрольной группе в активной фазе АС, и положительно коррелировали с активностью заболевания.
3. Другое
Было установлено, что 60%
У пациентов с AS повышен уровень комплемента в сыворотке крови, в большинстве случаев имеется ревматоидный фактор IgA-типа, значительно повышен уровень С4 и IgA в сыворотке крови, а также циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови, но антигенная природа не установлена. Вышеперечисленные явления позволяют предположить, что в патогенезе заболевания участвуют иммунные механизмы. Травмы, эндокринные, метаболические нарушения и метаболические реакции также подозреваются как факторы патогенеза заболевания. В заключение следует отметить, что причина заболевания пока не известна, и ни одна теория не может полностью объяснить все проявления AS. Вероятно, на заболевание влияют факторы окружающей среды (включая инфекцию) на основе генетических факторов.
4. патология
Основными патологическими изменениями на ранних стадиях заболевания являются поражения сухожилий и связок в местах прикрепления костей. Наиболее раннее начало обычно наблюдается в крестцово-подвздошном суставе, позже могут возникнуть суставные спайки, фиброзный и костный анкилоз. Гистологические изменения представляют собой хроническое воспаление капсулы сустава, сухожилий и связок. Заболевание отличается от патологических изменений при ревматоидном артрите тем, что имеется тенденция к выраженной кальцификации суставных и парных межсуставных тканей, связок, межпозвоночных дисков и фиброзного кольца. Воспаление синовиальной оболочки редко сопровождается обширными эрозивными и деформирующими изменениями.
Сакроилиит является патологической отличительной чертой анкилозирующего спондилита и часто одним из самых ранних его патологических проявлений. Затем следует эрозия кости и разрушение хряща, после чего происходит постепенное замещение дегенерирующим фиброхрящом и, в конечном итоге, костный анкилоз. Начальным повреждением позвоночника является образование грануляционной ткани на стыке между фиброзным кольцом диска и ободком кости позвонка. Наружный слой фиброзного кольца со временем может быть замещен костью, образуя связочный остеофит, а дальнейшее прогрессирование приведет к появлению бамбукоподобного позвоночника, который можно увидеть на рентгеновском снимке. Другие повреждения позвоночника включают диффузный остеопороз, разрушение тела позвонка, прилегающего к ободу диска, квадратные изменения тела позвонка и склероз межпозвоночного диска.
Клиническая картина.
1. клиническая характеристика
Эта группа заболеваний начинается как воспаление концов сухожилий, воспаление пальцев рук/ног или олигоартикулярное воспаление и в некоторых случаях может прогрессировать до крестцово-подвздошного артрита и спондилолистеза. Воспаление начального конца сухожилия происходит в стопе (плантарный фасциит и/или пяточный остеохондрит и ахиллов тендинит могут вызывать боль в пятке) и большеберцовом бугорке. Анкилозирующий спондилит отличается высокой частотой миелита и синовита средней оси, что в конечном итоге приводит к фиброзу и прогрессирующему костному анкилозу крестцово-подвздошных суставов и позвоночника.
Хотя у всех пациентов с анкилозирующим спондилоартритом в той или иной степени поражен крестцово-подвздошный сустав, в клинической практике редко встречается полное сращение позвоночника. Воспалительная боль в пояснице, вызванная сакроилеитом, коварна, трудно локализуется и ощущается глубоко в ягодицах. Вначале боль часто бывает односторонней и прерывистой, через несколько месяцев постепенно становится двусторонней и постоянной, а также присутствует в нижнем поясничном отделе. Типичными симптомами являются длительная фиксация в определенном положении или ухудшение состояния при пробуждении утром («утренняя скованность»), которое улучшается при соматических занятиях или горячих ваннах. Тендинит, основной признак спондилоартропатий, представляет собой воспаление, возникающее в связках пораженного сустава или в области прикрепления капсулы сустава к кости, вблизи суставных связок, а также в синовиальной, хрящевой и субхондральной костях. Синовит при спондилоартропатиях часто связан с клинически не выявленной телеангиэктазией сухожилий, и, по крайней мере в некоторых суставах, этот синовит является лишь вторичным воспалительным заболеванием.
Ранним признаком этого типа заболевания является болезненное внесуставное или околосуставное давление на кость вследствие воспаления концов сухожилий в области соединения грудных ребер, клиновидного отростка, подвздошного гребня, седалищного бугра и пяточной кости. Очень немногие пациенты не имеют никаких или очень слабых симптомов со стороны поясницы, в то время как другие могут просто жаловаться на скованность в пояснице, боль в мышцах и сухожилиях. Холод или сырость могут усугубить симптомы, поэтому таким пациентам часто ставят ошибочный диагноз «синдром фибромиалгии». На ранних стадиях заболевания у некоторых пациентов также могут наблюдаться легкие системные симптомы, такие как анорексия, усталость или гипотермия, особенно у пациентов с ювенильным началом заболевания, где эти симптомы встречаются чаще. Сухожильные окончания костального хряща и грудной клетки, а также поперечные суставы грудной клетки могут вызывать боль в груди, которая, поскольку усиливается при кашле или чихании, легко может быть ошибочно диагностирована как плеврит.
Соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет от 7:1 до 10:1. Начало заболевания обычно наблюдается у мужчин в возрасте от 15 до 30 лет, но редко встречается у детей и людей старше 40 лет. Считается, что анкилозирующий спондилит — это заболевание, которое встречается в основном у мужчин. В 1980-х годах в Главном госпитале Народно-освободительной армии сообщалось о соотношении мужчин и женщин 10,6:1. Сейчас исследования показывают, что соотношение мужчин и женщин составляет 2:1-3:1. Удовлетворительного объяснения разницы в распространенности анкилозирующего спондилита у мужчин и женщин нет. Род занятий и беременность не оказывают существенного влияния на развитие заболевания, а роль половых гормонов неясна.
Средний возраст начала заболевания составляет 26,8 лет у женщин, что на 6 лет позже, чем средний возраст начала заболевания 20,8 лет у мужчин, по данным больницы медицинского колледжа Пекинского союза. Еще одной особенностью анкилозирующего спондилита у женщин является периферический артрит, особенно коленного сустава, который встречается чаще, чем у мужчин. Кроме того, вовлечение лобкового симфиза чаще встречалось у женщин, чем у мужчин. Однако поражение медиального сустава встречается относительно редко и протекает в легкой форме, поэтому часто ошибочно диагностируется как другие ревматические заболевания. Что касается тяжести заболевания, то обычно считается, что у женщин болезнь протекает в более легкой форме и прогноз лучше. У большинства пациентов начало заболевания коварное, ранними симптомами являются периодические тупые боли в верхней части спины, бедрах и тазобедренных суставах, сопровождающиеся скованностью или ишиасом. Боль возникает периодически и является слабой. По мере прогрессирования заболевания оно может стать постоянным или даже более тяжелым в течение нескольких месяцев или лет. Иногда боль может возникать выше по спине, в плечевом суставе и вокруг него, но вскоре после этого могут появиться симптомы в нижней части спины. Пациенты часто чувствуют, что боль сильнее утром и после рабочего дня, но менее сильная в другое время. Симптомы обостряются в холодную и сырую погоду и могут быть облегчены препаратами салициловой кислоты и местным теплом. У других пациентов сначала возникает ирит неизвестного происхождения, а типичные проявления анкилозирующего спондилита появляются спустя годы или месяцы, чаще у детей, чем у взрослых. Иногда ранним симптомом может быть боль в пятке, вызванная пальмарным фасциитом или ахилловым тендинитом. Системные симптомы включают усталость, недомогание, анорексию, потерю веса и гипотермию. Анкилозирующий спондилит — это системное заболевание с артритическими и внесуставными проявлениями.
2. артритические проявления В процесс может быть вовлечен любой сустав, но чаще всего страдают суставы позвоночника.
(1) Артрит крестцово-подвздошного сочленения является первым симптомом поражения крестцово-подвздошного сочленения у большинства пациентов, а также может быть первым симптомом артрита верхних отделов позвоночника у некоторых пациентов, проявляясь в виде скованности и боли в пояснице, часто отдающей в одну или обе ягодицы, иногда в бедра, далее прогрессирующей до дорсальной стороны колена или даже распространяющейся ниже колена. Признак разгибания и поднимания нижней конечности обычно отрицательный из-за местного воспаления крестцово-подвздошного сустава. Боль может быть вызвана прямым давлением на больной сустав или выпрямлением пораженной нижней конечности. Ограничение движений в пояснице и легкий спазм паравертебральных мышц крестцово-подвздошного сочленения могут возникать на ранних стадиях заболевания. Боль также может быть спровоцирована давлением пальцев на лобковый симфиз, подвздошный гребень и седалищный бугор. Крестцово-подвздошный сустав вовлекается симметрично, также может быть вовлечен лобковый симфиз. Пациент может быть зафиксирован в определенном положении.
(2) Артрит поясничного отдела: хотя в процесс одновременно вовлекаются крестцово-подвздошные и поясничные суставы, у большинства пациентов боль и дискомфорт в спине и двигательная дисфункция вызваны артропатией поясничного отдела. Боль начинается как диффузная боль в спине и позже становится более концентрированной в поясничной области. Иногда может развиться тяжелый поясничный анкилоз, из-за которого пациент боится наклоняться, стоять прямо и поворачиваться, так как эти движения могут вызвать сильную боль. Анкилоз позвоночника может быть вызван спазмом паравертебральных мышц вследствие остеоартрита в поясничной области. При осмотре может наблюдаться болезненность в суставах поясничного остеоартроза, выраженный спазм паравертебральных мышц, выпрямление поясничного отдела позвоночника, ограничение движений и потеря нормальной физиологической кривизны поясничного отдела.
(3) Торакальный артрит — это прогрессирующее восходящее развитие спондилита, в процесс могут быть вовлечены и грудные суставы. В этот момент пациент испытывает боль в верхней части спины, боль в груди и чувство ограничения движений при расширении грудной клетки. У некоторых пациентов эти симптомы появляются на ранних стадиях заболевания, но у большинства они появляются только через шесть лет после начала заболевания. Боль в груди обычно возникает при вдохе. Ограничение разгибания грудной клетки в основном связано с вовлечением крибриформных суставов, суставов грудино-ключично-сосцевидной мышцы, реберно-хрящевых суставов и грудинно-ключичных суставов. Ограничение расширения грудной клетки может привести к одышке, особенно во время физических упражнений. Измерения легочной функции у большинства пациентов не вызывают замечаний, поскольку увеличенная амплитуда диафрагмального движения компенсирует ограниченное расширение грудной клетки. Нежность может быть вызвана давлением пальцев на грудинно-ключично-сосцевидный сустав, соединение ребра и реберного хряща и все грудные позвонки. По мере прогрессирования заболевания может возникнуть значительный кифоз и ограничение подвижности грудной клетки.
(4) Шейный артрит: у нескольких пациентов шейный артрит может быть только ранним проявлением, при прогрессирующем развитии заболевания может развиться тяжелый шейный кифоз или боковая выпуклость, кульминацией которых является фиксированное положение сгибания вперед, задняя флексия, ротация и боковое сгибание головы, которые могут быть частично или полностью ограничены, с заметным снижением диапазона пространственного зрения. Боль, вызванная патологией шейного отдела позвоночника, может быть ограничена шеей или может иррадиировать по парацервикальным структурам в голову, при этом начинается сильный спазм шейных мышц, которые в конечном итоге атрофируются и корешковая боль вовлекает голову и руки. Из-за анкилоза и остеопороза всего позвоночника в результате травмы легко возникают переломы, особенно в шее. В случае травматического перелома шеи может наступить параплегия.
(5) Периферический артрит: более чем у 1/3 пациентов могут быть вовлечены плечевые и тазобедренные суставы, что еще больше усугубляет инвалидизирующие последствия для пациента. Боль в суставе часто бывает слабой, в то время как ограничение подвижности сустава очевидно, например, невозможность расчесать волосы или трудности при приседании. По мере прогрессирования заболевания может возникнуть дегенерация хряща, фиброз периартикулярных структур и, в конечном итоге, анкилоз сустава. На ранних стадиях заболевания ограничение подвижности сустава в основном связано со спазмом мышц, окружающих сустав. Контрактура бедра и компенсаторное сгибание коленного сустава могут привести к тому, что пациент будет находиться в положении наклона вперед и сгибания, что приведет к «утиной походке». Плоская грудная клетка и сильная горбатость также могут быть следствием обширной патологии позвоночного сустава.
На поздних стадиях анкилозирующего спондилита суставы безболезненны, поскольку воспаление в основном исчезло, а фиксация позвоночника и анкилоз являются основными проявлениями. Шейный отдел позвоночника фиксируется в переднем наклоне, позвоночник кифотичен, грудная клетка часто фиксируется в экспираторном состоянии, поясничный отдел позвоночника потерял физиологическую кривизну, тазобедренные и коленные суставы сильно сгибаются и разгибаются, глаза фиксируются на земле в положении стоя, а вес тела смещен вперед. Люди могут быть тяжелыми инвалидами, прикованными к постели и неспособными ухаживать за собой в течение длительных периодов времени.
3. Внесуставные проявления
Существует множество внесуставных проявлений анкилозирующего спондилита, которые могут быть первичными, но в основном являются вторичными. У небольшого числа пациентов эти проявления могут возникнуть за несколько месяцев или лет до спондилита. В некоторых случаях внесуставные проявления могут перекрываться с другими заболеваниями, например, аортит, который может возникать как при анкилозирующем спондилите, так и при синдроме Риттера, поэтому анкилозирующий спондилит может перекрываться с синдромом Риттера; боль в пятке является общим признаком псориатического артрита, синдрома Риттера и анкилозирующего спондилита, и все три пациента имеют высокий уровень позитивности HLA-B27, что говорит о том, что эти три заболевания могут перекрываться друг с другом. перекрытие.
(1) Вскрытия при поражении сердца показали, что примерно у 1/4 пациентов была аномалия корня восходящей аорты. Однако недостаточность аортального клапана вследствие воспаления аорты и аортального клапана наблюдается у пациентов с длительным течением заболевания, периферическим артритом и значительными системными симптомами (лихорадкой и анемией), поэтому только у 5% пациентов имеются клинические кардиальные симптомы, а у большинства нет сознательных симптомов и при осмотре можно услышать только слабый диастолический тон во второй аускультативной области аортального клапана у левой границы грудины. Клинически чаще всего встречаются недостаточность аортального клапана, увеличение сердца и нарушения проводимости. Иногда может возникнуть полная атриовентрикулярная блокада или эпизод А-синдрома. По мере прогрессирования заболевания может развиться стенокардия, а также застойная сердечная недостаточность на поздних стадиях заболевания. Помимо аортита, анкилозирующий спондилит может осложняться перикардитом, миокардитом и узелковым полиартериитом.
(2) Легочные поражения: поскольку диафрагмальные движения компенсируют дыхательную функцию, одышка возникает редко, хотя расширение грудной клетки ограничено во время вдоха, а у некоторых пациентов может развиться кашель, мокрота, одышка и кровохарканье через несколько лет после начала суставных симптомов. На рентгенограммах легких видны плотные, пестрые тени в верхних полях обоих легких, у некоторых пациентов может быть фиброз, у других — кавитация и паразиты Aspergillus. Культура мокроты может выявить Aspergillus и может сопровождаться образованием мицетомы. На поздних стадиях у пациента наблюдается ограниченное расширение грудной клетки и выраженное снижение жизненной емкости легких.
(3) Рецидивирующий ирит может наблюдаться примерно у l/4 пациентов и вероятность его возникновения тем выше, чем длительнее течение заболевания. Ирит представляет собой негранулематозный передний увеит и обычно бывает односторонним. Глазные поражения связаны с тяжестью и активностью спондилита и чаще всего наблюдаются у пациентов с периферическим артритом или предшествующей историей инфекции мочевыводящих путей, которая, если ее не лечить, может привести к глаукоме или слепоте. У некоторых пациентов глазные симптомы могут предшествовать суставным.
(4) Неврологические поражения: Анкилозирующий спондилит может вызывать множество неврологических осложнений, таких как спонтанный атлантоаксиальный вывих, который проявляется в виде сильной боли в шее, часто отдающей в височную, затылочную или ретроорбитальную область. В результате травмы также может произойти разрушение позвонков, переломы позвонков и даже сдавливание спинного мозга, приводящее к параплегии. При сдавливании кауда эквина спинного мозга может возникнуть недержание мочи, импотенция, онемение промежности и ослабление рефлексов ахиллова сухожилия.
(5) Поражение мочевыделительной системы: в почках может развиться амилоидоз, частота которого сходна с ревматоидным артритом, и может возникнуть протеинурия. Небольшое количество пациентов может умереть от уремии. Заболеваемость простатитом также выше, чем в общей популяции.
4. специальные знаки
(1) Тесты, отражающие воспаление и повреждение крестцово-подвздошного сустава: например, положительный тест «4», положительный тест на разделение крестцово-подвздошного сустава или положительный тест на сжатие крестцово-подвздошного сустава.
(2) Признаки ограничения подвижности позвоночника: например, положительный тест Шобера, ограничение бокового сгибания, положительный тест затылочной стенки.
Способность касаться пальцами земли при полном разгибании колена сама по себе не может использоваться для оценки подвижности позвоночника, поскольку хорошая функция тазобедренного сустава может компенсировать значительные ограничения подвижности поясничного отдела позвоночника, а тест Шобера является более точным отражением степени ограничения движения передней поясничной флексии. По мере прогрессирования заболевания передняя поясничная выпуклость постепенно утрачивается.
Прямое давление на воспаленный крестцово-подвздошный сустав часто вызывает боль, которая также иногда может быть вызвана сжатием крыльев подвздошных костей с обеих сторон в положении пациента лежа; максимальным сгибанием бедра с одной стороны с максимальной абдукцией другого бедра (тест Gaenslen, рис. 5); максимальным сгибанием, абдукцией и наружной ротацией бедра (4-сторонний тест или тест Патрика); сжатием таза пациента в боковом положении; или сдавливание таза; или прямое сдавливание крестца в положении лежа. У некоторых пациентов эти признаки могут отсутствовать, отчасти потому, что крестцово-подвздошный сустав окружен сильными, крепкими связками и малоподвижен, а отчасти потому, что на поздних стадиях заболевания воспаление заменяется фиброзным или костным анкилозом.
(3) Разница между глубоким вдохом и глубоким выдохом в конце плоского 4-го ребра грудной клетки составляет менее 2,5 см.
Осложнения.
(1) При одновременном вовлечении крестцово-подвздошного и поясничного суставов происходит значительный спазм паравертебральных мышц, поясничный отдел позвоночника выпрямляется, движения ограничиваются, а нормальный физиологический изгиб поясничного отдела исчезает. Если в процесс вовлечены также суставы грудных позвонков, ограниченное расширение грудной клетки может вызвать затруднение дыхания. Тяжелый шейный кифоз или сколиоз может привести к параплегии в случае травматического перелома шеи. На поздних стадиях анкилозирующего спондилита отдельные пациенты могут стать тяжелыми инвалидами.
2. в тяжелых случаях заболевания сердца аортальный клапан может быть закрыт, сердце увеличено и могут возникнуть нарушения проводимости. Аортит может осложняться перикардитом, миокардитом и узелковым полиартериитом. В случае поражения легких у некоторых пациентов может развиться фиброз, а у других — кавитация с паразитами Aspergillus. Периферический артрит или перенесенные инфекции мочевыводящих путей могут стать причиной глаукомы или слепоты, если их не лечить. Анкилозирующий спондилит может вызывать множество неврологических осложнений, таких как спонтанный атлантоаксиальный вывих, который проявляется сильной болью в шее, часто иррадиирующей в височную, затылочную или ретроорбитальную область. Поражение мочевыделительной системы В почках может развиться амилоидоз с протеинурией. Небольшое количество пациентов может умереть от уремии.
Лабораторные исследования.
Обычный анализ крови и седиментация. Анализ крови может быть приблизительно нормальным, у некоторых пациентов наблюдается ортоцитарная гипохромная анемия и лейкоцитоз. У большинства пациентов наблюдается быстрое увеличение осадка в ранней или активной фазе и нормальный осадок в поздней фазе. Быстрая скорость седиментации может помочь в диагностике пациентов с подозрительными клиническими и рентгенографическими данными. Анализ мочи Когда амилоидоз развивается в почках, может наблюдаться протеинурия.
1. биохимические анализы крови
Диагностических или специфических тестов для анкилозирующего спондилита не существует. Анализ крови может включать легкое повышение лейкоцитов и тромбоцитов и легкую ортоцитарную ортохромную анемию у 15% пациентов. Более чем у 75% пациентов повышается скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок в острой фазе или у пациентов с тяжелой воспалительной реакцией.
2. иммунологическое обследование
Частота позитивности ревматоидного фактора невысока. Сывороточный IgA может быть повышен от умеренного до слабого и связан с активностью AS. IgG и IgM могут быть повышены у пациентов с поражением периферических суставов. Тесты на HLA-типирование положительны на HLA-B27 примерно у 90% пациентов.
3. Микробиологическое исследование Частота обнаружения фекальных Klebsiella pneumoniae выше у пациентов с АС, чем у нормальных людей.
4, тест на HLA-B27
Тест HLA-B27 полезен в диагностике анкилозирующего спондилита, но у подавляющего большинства пациентов диагноз может быть поставлен только на основании истории болезни, признаков и рентгеновских снимков. Хотя тест обладает высокой диагностической чувствительностью для некоторых рас, он не используется в качестве рутинного теста или скринингового теста для диагностики и исключения диагноза у пациентов с анкилозирующим спондилитом, страдающих болями в пояснице, и его клиническое применение во многом зависит от контекста теста.
Другие вспомогательные тесты.
1. рентгеновские снимки при анкилозирующем спондилите
(1) Изменения в крестцово-подвздошном суставе: это главная основа для диагностики заболевания. Можно утверждать, что нормальный рентгеновский снимок крестцово-подвздошного сустава может практически исключить диагноз заболевания. Ранние рентгенографические изменения в крестцово-подвздошном суставе более характерны и легче выявляются, чем в поясничном отделе позвоночника. В целом, изменения в крестцово-подвздошном суставе могут иметь три стадии.
(i) Ранняя стадия: края сустава размыты и слегка плотные, суставное пространство расширено.
(2) Средняя стадия: сужение суставного пространства, перемежающееся с костной эрозией и плотной гиперплазией по краям сустава, с неровным видом.
(iii) Поздняя стадия: суставное пространство исчезает, через него проходят костные трабекулы и происходит костное сращение.
Однако некоторые ученые по-прежнему придерживаются Нью-Йоркских рентгенологических критериев 1966 года и классифицируют крестцово-подвздошный артрит при анкилозирующем спондилите по пяти классам: класс 0 — нормальный; класс I — подозрительный; класс II — умеренно аномальный; класс III — выраженно аномальный; класс IV — сильно аномальный с полным анкилозом сустава.
(2) Изменения в позвоночнике: поражения, перешедшие в промежуточную или позднюю стадию, могут проявляться в виде.
① образование связочных остеофитов (т.е. окостенение фиброзного кольца межпозвоночного диска) или даже бамбукоподобное сращение позвоночника (рис. 6).
(ii) Квадратные позвонки.
(iii) Генерализованный остеопороз.
④Эрозия, стеноз и костный анкилоз синовиальных суставов.
⑤ оссификация паравертебральных связок, причем наиболее часто встречается оссификация ligamentum flavum, межпозвоночных связок и межпозвоночных фиброзных колец (поздняя стадия с бамбукоподобным позвоночником).
(6) Деформации позвоночника, включая: потерю передней выпуклости или ретроверсию поясничных и шейных позвонков; повышенную физиологическую ретроверсию грудных позвонков, при этом горбатая деформация наблюдается в основном в поясничном и нижнегрудном сегментах.
(7) Усталостные переломы межпозвоночных дисков, дуг позвонков и тел позвонков и атлантоаксиальный подвывих.
(3) Изменения в тазобедренных и коленных суставах: тазобедренные суставы часто вовлекаются двусторонне, с ранним остеопорозом, сужением предплюсны и растяжением капсулы сустава; в средней стадии наблюдается сужение суставного пространства, кистозные изменения краев сустава или остеофиты на внешнем крае вертлужной впадины и крае головки бедренной кости (образование связочного дублирования); в поздней стадии суставное пространство исчезает, костные трабекулы проходят через него, сустав становится костным и анкилозированным.
(4) Изменения в местах прикрепления сухожилий: в основном двусторонние, с плотной костной инфильтрацией и поверхностной эрозией на ранних стадиях и формированием избыточности связок (остеопороз и краевая неравномерность) на поздних стадиях.
Рентгенограммы первичного АС и сопутствующего спондилита, вторичного по отношению к воспалительным заболеваниям кишечника, синдрому Рейтера и псориатическому артриту, похожи, но последний отличается асимметричным крестцово-подвздошным артритом с неравномерными скачкообразными поражениями позвоночника.
Другие рентгенографические проявления внесуставных поражений включают остеопоротические, слабовыраженные эрозивно-деструктивные поражения плечевого сустава, сужение суставного пространства, разрушение суставной поверхности и, наконец, костный анкилоз. Остеит и остеохондрит могут наблюдаться в местах прикрепления связок, сухожилий и бурс, чаще всего в пяточной кости, седалищном бугре и подвздошном гребне. Подобные рентгенографические изменения могут возникать и в других периферических суставах.
Если ранние рентгеновские снимки отрицательны, для выявления ранних симметричных поражений крестцово-подвздошного сустава можно использовать радионуклидное сканирование, КТ и МРТ. Однако важно отметить, что простой задне-передней рентгенограммы обычно достаточно для диагностики заболевания.
2. КТ, МРТ и визуализация при анкилозирующем спондилите
Рентгеновские снимки легко диагностировать в более типичных случаях крестцово-подвздошного артрита, но на ранних стадиях крестцово-подвздошного артрита диагностировать его сложнее, и его можно легко пропустить. КТ или МРТ крестцово-подвздошного сустава обладает высокой чувствительностью и может выявить поражения крестцово-подвздошного сустава на ранней стадии; КТ может более удовлетворительно показать пространство крестцово-подвздошного сустава и кости суставной поверхности и обнаружить незначительные эрозии кости суставной поверхности и субхондральные кистозные изменения, которые невозможно показать на рентгенограмме. МРТ обеспечивает прямую визуализацию суставного хряща и превосходит КТ для раннего выявления изменений хряща в крестцово-подвздошном суставе, а также для оценки и анализа исхода крестцово-подвздошного артрита. Радионуклидное сканирование с помощью эмиссионной томографии (ЭСТ) не обладает достаточной специфичностью, особенно сканирование костей с использованием 99mTc-метилендифосфата (99mTc-MDP), при котором радионуклиды неспецифически концентрируются вблизи крестцово-подвздошного сустава, что может легко вызвать ложноположительные результаты, и поэтому не имеет большого диагностического значения для крестцово-подвздошного артрита. Однако было высказано предположение, что сканирование костей с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) также может быть полезным в диагностике АС. Вертеброграммы показаны пациентам с неврологическим дефицитом в нижних конечностях и способствуют полной декомпрессии на момент операции.
Диагноз.
1. Исторические особенности На основании анамнеза воспалительный спондилез следует рассматривать при наличии следующих проявлений.
(1) Неярко выраженный дискомфорт в пояснице.
(2) Возраст <40 лет. (3) Она сохраняется более 3 месяцев. (4) Скованность ранним утром. (5) Симптомы улучшаются по мере активности. При наличии вышеуказанного анамнеза и признаков крестцово-подвздошного артрита на рентгенограмме диагноз спондилеза подтверждается; дальнейшее исключение псориаза, воспалительных заболеваний кишечника или артрита с синдромом Рейтера позволяет поставить диагноз первичного АС, а не ждать, пока позвоночник будет явно анкилозирован, чтобы поставить окончательный диагноз. 2. Общие клинические диагностические критерии АС (1) Римские критерии (1963). (1) Боль в пояснице и поясничная скованность в течение более 3 месяцев, не облегчаемая отдыхом. (ii) Боль и скованность в груди. (iii) Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника. ④ Ограниченное движение грудного отдела. ⑤ История, явления или последствия ирита. Наличие двустороннего крестцово-подвздошного артрита плюс один из вышеперечисленных клинических критериев рассматривается как наличие анкилозирующего спондилита. (2) Нью-Йоркские критерии (пересмотренные в 1984 году). (i) Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех областях (переднее сгибание, заднее разгибание, боковое сгибание). (② Тораколюмбальный сегмент или поясничный отдел позвоночника болел в прошлом и продолжает болеть. (iii) Подвижность грудного отдела равна или менее 2,5 см, измеренная в 4-м межреберном промежутке. Определенный спондилолистез установлен: 3 - 4 степени двустороннего крестцово-подвздошного артрита плюс хотя бы один клинический показатель; 3 - 4 степени одностороннего или 2 степени двустороннего крестцово-подвздошного артрита плюс 1-й или 2-й и 3-й клинические показатели. Установлен возможный спондилит: только 3 - 4 степени двустороннего крестцово-подвздошного артрита без клинических показателей. Оба этих диагностических критерия подчеркивают важность боли в пояснице, ограничения подвижности поясничного отдела, боли в груди, ограничения подвижности грудного отдела и крестцово-подвздошного артрита в диагностике, и, владея этими пунктами, диагностировать заболевание не составит труда. Молодые мужчины, у которых наблюдается ригидность поясницы и боль в пояснице, не снимаемая покоем, должны заподозрить у себя это заболевание и незамедлительно сделать качественный положительный рентген таза. Многие ученые считают, что наличие боли в пояснице плюс двусторонний крестцово-подвздошный артрит (результаты рентгенографии) достаточно для диагностики этого заболевания. Дифференциальный диагноз. 1. деформация пояснично-крестцового сустава Хроническая пояснично-крестцовая деформация - это постоянная, диффузная поясничная боль, наиболее выраженная в пояснично-крестцовой области, без ограничения подвижности позвоночника и без специфических изменений на рентгенограмме. При острой пояснично-крестцовой деформации боль усиливается при активности и может ослабевать после отдыха. 2. остеоартрит Часто встречается у пожилых людей и характеризуется дегенерацией костей и хрящей и утолщением синовиальной мембраны, чаще всего в позвоночнике и коленных суставах. Если в процесс вовлечен позвоночник, основным симптомом является хроническая боль в пояснице, которую легко спутать с AS. 3. болезнь Форестье При болезни Форестье (возрастной анкилоз с гипертрофией костной ткани) в позвоночнике также образуется сплошной костный избыток, похожий на бамбукоподобные изменения в позвоночнике при AS, но крестцово-подвздошные суставы в норме, а мелкие межпозвоночные суставы не инвазированы. 4. туберкулезный спондилит Клинические симптомы похожи на симптомы AS, но могут быть дифференцированы с помощью рентгенологического исследования. При туберкулезном спондилите края позвонков размыты, межпозвонковое пространство сужено, передний клин имеет форму клина, связочная кальцификация отсутствует, иногда имеется тень паравертебрального туберкулезного абсцесса, крестцово-подвздошные суставы вовлечены односторонне. 5. ревматоидный артрит Установлено, что АС не является специфическим видом ревматоидного артрита (РА) и что между ними существует много различий; РА чаще встречается у женщин и обычно поражает в первую очередь мелкие суставы рук и ног и является двусторонне-симметричным. 6. энтеропатическая артропатия Спондилит может возникать при язвенном колите, рестриктивном энтероколите или нарушениях жирового обмена кишечного происхождения (болезнь Уиппла), а суставы и рентгенографические изменения при энтеропатической артропатии схожи с таковыми при AS и нелегко дифференцируются. Язва слизистой оболочки толстой кишки, отек и кровавая диарея при язвенном колите; боль в животе, нарушения питания и образование свищей при рестриктивном энтероколите; стеаторея и острое истощение при болезни Уиппла - все это способствует диагностике первичного заболевания. Позитивность HLA-B27 низкая у пациентов с энтеропатической артропатией, а IgG повышен в кишечной лаважной жидкости у пациентов с болезнью Крона, в то время как IgG в кишечной лаважной жидкости у пациентов с АС практически нормальный. 7. синдром Рейтера и псориатический артрит Спондилолистез и крестцово-подвздошный артрит могут возникать при обоих заболеваниях, но спондилолистез обычно возникает позже и протекает мягче, с меньшей кальцификацией паравертебральных тканей и преимущественно немаргинальным типом связочных остеофитов (кальцификация фиброзных тканей вне фиброзного кольца), образующих частичные костные мостики между двумя соседними позвонками, в отличие от бамбукоподобного позвоночника при AS; крестцово-подвздошный артрит обычно односторонний или двусторонний асимметричный, а синовиальная артропатия встречается редко, без генерализованного остеопороза. Кроме того, при синдроме Рейтера наблюдаются конъюнктивит, уретрит, поражение слизистых и кожных покровов; при псориатическом артрите для его дифференциации используется кожное псориатическое поражение. Прогноз. Течение анкилозирующего спондилита варьирует в широких пределах и характеризуется чередованием спонтанных ремиссий и обострений; прогноз в целом хороший и самоограничивающийся. У меньшинства пациентов происходит быстрая потеря костной массы и рано развивается тяжелая инвалидность, с поражением тазобедренного сустава и полным анкилозом шейного отдела позвоночника. Выживаемость пациентов с легкими формами не отличается от выживаемости в общей популяции. Однако сопутствующие переломы позвоночника, поражение сердечно-сосудистой системы, амилоидоз почек и другие серьезные осложнения могут сократить выживаемость некоторых пациентов. Потеря функции происходит у большинства пациентов в течение первых 10 лет от начала заболевания и связана с периферическим артритом, рентгенографическими изменениями в позвоночнике и "бамбуковым позвоночником". У пациентов с длительностью заболевания более 20 лет 80% пациентов все еще испытывают боль и скованность, и более 60% нуждаются в медикаментозном лечении. Приблизительно 85% пациентов имеют хороший прогноз и способны самостоятельно ухаживать за собой с помощью хирургического лечения, даже если у них развиваются тяжелые деформации или они становятся инвалидами. Небольшое количество пациентов подвержены риску смерти от сердечной недостаточности, уремии и переломов шейки матки, осложненных параплегией. Профилактика. AS имеет генетическую основу, и до сих пор трудно контролировать связь между HLA-B27 и человеческим организмом. Патогенез AS вследствие инфекции также все еще изучается, в то время как китайская медицина считает, что возникновение анкилозирующего спондилита связано с врожденными недостатками дарования или приобретенными нарушениями регуляции, неосмотрительностью в помещении, испугом, депрессией и гневом, а также нарушениями после болезни, приводящими к недостаточности печени и почек в сочетании с ветром, холодом и сыростью, поэтому следует уделять внимание следующим аспектам Поэтому мы должны обратить внимание на следующие аспекты. 1. усилить физические упражнения, вести разумный образ жизни и поддерживать радостное настроение, чтобы улучшить иммунную функцию организма. 2. избегайте воздействия ветра, холода и сырости, предотвращайте простуду и инфекции. 3. бросить курить и пить, поддерживать нормальную осанку и подвижность.