Ключ к профилактике и раннему выявлению рака шейки матки лежит в эффективном скрининге и правильном лечении предраковых состояний.
I. Цитологический скрининг шейки матки
1. Методы скрининга и диагностические заключения цервикальной цитологии: Мазок Пап-мазка является основным методом скрининга рака шейки матки уже более 70 лет. В последние годы в скрининг рака шейки матки была внедрена тонкослойная жидкостная цитология шейки матки (ТСТ), которая может значительно повысить удовлетворенность образцов и частоту обнаружения аномальных клеток шейки матки, и постепенно заменить мазок Папаниколау в качестве основного метода скрининга цитологии шейки матки. В настоящее время в диагностическом заключении цитологического скрининга рака шейки матки используется градация Международного общества гинекологической патологии TBS2001, и оно больше не следует градации Пап-мазка. В диагностическом заключении образцы цитологии шейки матки сначала классифицируются как удовлетворительные или неудовлетворительные, указываются причины неудовлетворительных образцов и рекомендуется повторное исследование. Затем сообщается о наличии таких возбудителей, как трихомонады, микобактерии, микоплазмы, актиномицеты и инфекция вируса папилломы человека (ВПЧ).
Наконец, диагноз сообщается в следующих категориях: отрицательный (т.е, отсутствие интраэпителиальной неоплазии или раковых клеток, включая нормальный диапазон и доброкачественные реактивные изменения), атипичные сквамозные клетки неопределенного значения (ASC-US), атипичные сквамозные клетки без исключения поражений высокого класса (ASC-H), сквамозные интраэпителиальные поражения низкого класса (LSIL), сквамозные интраэпителиальные поражения высокого класса (HSIL), сквамозно-клеточная карцинома, атипичные типичные железистые клетки (AGC), аденокарцинома.
2. Начало скрининга: В последнем циркуляре ACOG говорится, что возраст начала цитологического скрининга рака шейки матки должен быть не ранее 21 года. Причина этого изменения заключается в том, что хотя ВПЧ-инфекция распространена среди подростков и молодых женщин, большинство из них очищается организмом в течение 1-2 лет, а частота инвазивного рака шейки матки в этой популяции очень низка, поэтому скрининг рака шейки матки не рекомендуется проводить женщинам моложе 21 года, чтобы избежать ненужного беспокойства и тревоги, чрезмерного наблюдения и инвазивного скрининга.
3. Интервал между скринингами: Согласно последнему циркуляру ACOG, для женщин без CIN и факторов риска рака шейки матки скрининг не должен быть слишком частым. Для женщин в возрасте 21-29 лет скрининг следует проводить 1 раз в 2 года. Для женщин старше 30 лет скрининг может быть продлен до 1 раза в 3 года, если проведены 3 последовательных отрицательных цитологических исследования шейки матки. Однако более короткие интервалы между скринингами необходимы, если существуют факторы высокого риска, связанные с CIN или раком шейки матки.
К таким факторам риска относятся вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), иммуносупрессивный статус (например, после трансплантации почки), использование эстрогенов матерью во время вынашивания плода, а также лечение CIN 2 или 3 или рака шейки матки. В частности, ВИЧ-инфицированные женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки дважды в течение первого года после постановки диагноза и один раз в год после этого. Женщины, прошедшие лечение по поводу CIN 2, 3 или рака шейки матки, должны проходить обследование раз в год в течение как минимум 20 лет после лечения.
4. Время прекращения скрининга: Последний циркуляр ACOG предполагает, что для женщин старше 65 или 70 лет скрининг можно прекратить, если результаты 3 последовательных скринингов нормальные и за последние 10 лет не было выявлено никаких отклонений. Однако для женщин с CIN или факторами высокого риска рака шейки матки, у которых шейка матки еще сохранена, верхнего возрастного предела нет; для женщин, которым была проведена тотальная гистерэктомия по поводу других доброкачественных гинекологических заболеваний, а не проблем с шейкой матки (например, фибромиомы или доброкачественные опухоли яичников) без предшествующих поражений шейки матки высокой степени и у которых патологически подтверждено отсутствие поражений шейки матки, скрининг может быть прекращен после операции; Однако, если пациентке была проведена гистерэктомия по поводу CIN 2, 3 или еще более тяжелых поражений Однако, если пациентке была удалена матка по поводу CIN 2, 3 или еще более тяжелых поражений, скрининг все равно следует проводить после операции. Интервал между скринингами может быть увеличен, но время прекращения скрининга не установлено.
II. О тестировании на ВПЧ и вакцине против ВПЧ
1. Тестирование на ВПЧ: Существует более 100 подтипов ВПЧ, и только типы ВПЧ высокого риска вызывают поражения шейки матки и рак шейки матки, поэтому тестирование на ВПЧ должно быть направлено на типы высокого риска. В настоящее время считается, что тестирование на ВПЧ-ДНК методом гибридизационного захвата II (HC II) является наиболее точным методом тестирования на ВПЧ.
Считается, что ВПЧ-тестирование обычно используется в следующих целях.
(1) Отбор: Для женщин в возрасте 21 года и старше, когда диагноз цитологии шейки матки — ASC-US, при положительном ВПЧ рекомендуется кольпоскопия, а цитология шейки матки повторяется через 3-6 месяцев. Аналогичная сортировка может быть проведена для LSIL у пожилых женщин старше 65 лет путем тестирования на ВПЧ.
(2) Последующее наблюдение: Для женщин с цитологическим диагнозом ASC-US, ASC-H, LSIL или AGC и отрицательной кольпоскопической биопсией или только CIN1, возможно последующее наблюдение с тестированием на ВПЧ. ВПЧ-тестирование также может использоваться для последующего наблюдения за пациентками с вылеченными CIN 2 или 3. Как и при цитологическом скрининге шейки матки, тестирование на ВПЧ не рекомендуется молодым женщинам в возрасте до 21 года, а если тест был проведен случайно, его результаты не используются в качестве основы для последующего ведения.
2. Вакцина против ВПЧ: Вакцины против ВПЧ делятся на лечебные и профилактические, и все вакцины, представленные в настоящее время на рынке, являются профилактическими. Четырехкомпонентная вакцина против ВПЧ «Гардакси» является первой вакциной против ВПЧ, одобренной Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для профилактики ЦИН, вызванной ВПЧ подтипов 16 и 18, и в настоящее время считается, что срок эффективной иммунизации составляет не менее 5 лет для женщин в возрасте 9-26 лет. Однако лучшее время для получения вакцины — до того, как женщина вступит в половой контакт, а после полового акта ее иммунный эффект значительно снижается, поэтому вакцинация против ВПЧ рекомендуется в плановом порядке для девочек в возрасте 1-12 лет. Важно подчеркнуть, что даже после вакцинации женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки.
III. Кольпоскопия и биопсия, выскабливание цервикального канала
И ACOG, и ASCCP считают цитологию шейки матки начальным инструментом скрининга рака шейки матки, а кольпоскопию следует проводить только у женщин, имеющих показания. Что касается кольпоскопии, ASCCP считает, что необходимо подчеркнуть несколько моментов: во-первых, важно уточнить, является ли кольпоскопия удовлетворительной (т.е. полностью ли обнажена мигрирующая зона) и описать аномальные изменения, во-вторых, важно проводить многоточечную биопсию подозрительных образований под кольпоскопическим руководством, и, наконец, важно решить, проводить ли выскабливание цервикального канала (ECC) на основании удовлетворительности кольпоскопии и возраста.
1. Небеременные женщины в возрасте 21 года и старше (так называемая общая популяция): кольпоскопия и биопсия рекомендуются женщинам с цитологией шейки матки, показавшей ASC-H, LSIL, HSIL, независимо от позитивности ВПЧ. Для женщин с ASC-US существует 3 факультативные меры.
(1) Обследование с помощью ВПЧ-теста, кольпоскопия в положительных случаях и повторная цитология через 3-6 месяцев в отрицательных случаях.
(2) Прямая кольпоскопия.
(3) повторная цитология через 6 месяцев после наблюдения и лечения основного воспаления.
Кольпоскопия рекомендуется всем женщинам с АГЦ, выявленной при цитологическом исследовании шейки матки, с проведением ЭКЦ или диагностического кюретажа в зависимости от ситуации. Если возраст пациентки <35 лет и у нее нет факторов высокого риска развития рака эндометрия, достаточно ЭКС; если возраст пациентки ≥35 лет или у нее есть факторы высокого риска развития рака эндометрия, аномальные вагинальные кровотечения или обнаружены атипичные железистые клетки эндометрия, необходимо провести диагностический кюретаж. 2. Беременные женщины: В целом считается безопасным проводить цитологию шейки матки во время беременности, но кольпоскопию и биопсию шейки матки следует проводить с осторожностью, а ЭКЦ противопоказана во время беременности. При ASC-US во время беременности кольпоскопию можно отложить до 6 недель после родов; при LSIL во время беременности кольпоскопия целесообразна и также может быть отложена до 6 недель после родов. Кольпоскопия рекомендуется при HSIL или более тяжелых поражениях при беременности и при АГС. Если при кольпоскопии подозревается CIN 2 или 3 или рак шейки матки, показана биопсия шейки матки. 3. Женщины в постменопаузе и женщины в состоянии иммуносупрессии: При LSIL у женщин в постменопаузе триаж может быть проведен с помощью анализа на ВПЧ-ДНК. При других типах цитологических находок у женщин в постменопаузе рекомендуется кольпоскопия и ЭКХ. Показания к кольпоскопии для женщин с ВИЧ-инфекцией и иммуносупрессивным состоянием после трансплантации почки такие же, как и для населения в целом. 4. Женщины < 21 года: При наличии ASC-US у женщин моложе 21 года достаточно 1 цитологического исследования шейки матки в год. Если ASC-US все еще присутствует на 12-м месяце наблюдения, можно провести повторное исследование через 12 месяцев. Кольпоскопия необходима, если при повторном обследовании обнаружены HSIL или поражения более высокого класса. Кольпоскопия также необходима, если ASC-US или более глубокие поражения все еще присутствуют на 24-м месяце наблюдения. IV. Лечение диагноза CIN при кольпоскопической биопсии Лечение кольпоскопической биопсии при диагностике CIN включает различные физические методы разрушения вовлеченной ткани шейки матки (замораживание шейки матки, лазер, электрокаутеризация, конденсация и т.д.) и хирургические методы удаления части ткани шейки матки (коническая гистерэктомия, называемая конизацией шейки матки); полная гистерэктомия не может быть использована в качестве первоначального лечения CIN. При выборе лечебных мероприятий, помимо уровня CIN, следует учитывать результаты цитологической диагностики и удовлетворительной кольпоскопии. 1. Лечение кольпоскопической биопсии как CIN1 (1) Цитология показала ASC-US, ASC-H или LSIL Рекомендуется последующее наблюдение: ВПЧ можно тестировать каждые 12 месяцев или повторять цитологию шейки матки каждые 6 или 12 месяцев. Если при последующем наблюдении выявляется ВПЧ-позитивность или цитология показывает ASC-US или более серьезные поражения, рекомендуется повторная кольпоскопия. Если при последующем наблюдении выявляется негативность ВПЧ или две последовательные нормальные цитологии шейки матки, пациентки могут вернуться к обычному цитологическому скринингу шейки матки. При персистирующем CIN1 (длительностью более 2 лет) можно продолжить наблюдение или назначить лечение. Если лечение назначено, оно должно быть выбрано с учетом удовлетворительного результата кольпоскопии. Для пациенток с удовлетворительной кольпоскопией возможно проведение физиотерапии или конизации шейки матки. Для пациенток с неудовлетворительной кольпоскопией, ECC, упоминанием CIN или прошедших лечение по поводу поражений шейки матки, рекомендуется конизация шейки матки. (2) Цитологическое заключение о HSIL или AGC рекомендует конизацию шейки матки, особенно при неудовлетворительной кольпоскопии. Для пациенток с удовлетворительной кольпоскопией и отрицательным ЭЦК возможно непродолжительное наблюдение (1 год) с цитологическим исследованием и кольпоскопией каждые 6 месяцев. Если HSIL или AGC все еще присутствуют на 6-м или 12-м месяце наблюдения, необходимо провести конизацию шейки матки. Если эти два последовательных цитологических исследования в норме, пациентка может вернуться к обычному скринингу. (3) CIN1 в особых группах населения Для CIN1 у женщин-подростков достаточно 1 цитологического обследования шейки матки в год. Кольпоскопия показана, если поражения выше HSIL все еще обнаруживаются на 12-м месяце наблюдения или если ASC-US или поражения более высокого класса обнаруживаются на 24-м месяце наблюдения. CIN1 у женщин во время беременности можно не проводить. 2. Лечение CIN2 и 3 (1) CIN2 и 3 в общей популяции При CIN2 и 3, диагностированных по результатам гистологической кольпоскопической биопсии, рекомендуется лечение, а не только последующее наблюдение (за исключением беременных женщин). При удовлетворительном результате кольпоскопии возможно проведение физиотерапии и конизации шейки матки (кроме беременных женщин). Если кольпоскопия неудовлетворительная, следует провести конизацию шейки матки. При рецидивах CIN 2 и 3, если у пациентки есть требования к фертильности, конизация может быть проведена повторно; если требований к фертильности нет, возможна тотальная гистерэктомия. Для последующего наблюдения после лечения CIN 2 и 3 можно проводить анализ на ВПЧ каждые 6 месяцев или цитологию, или цитологию в сочетании с вагинальной цитологией каждые 6 месяцев. Микроскопия. Если при последующем наблюдении выявляется ВПЧ-позитивность или обнаруживаются поражения ASC-US или более высокого класса, показано проведение повторной кольпоскопии. Для пациенток, которые являются ВПЧ-отрицательными или имеют две последовательные положительные цитологии, рекомендуется проводить 1 цитологическое обследование шейки матки в год в течение следующих 20 лет. Для пациенток с положительными результатами конизации краев шейки матки или одновременными результатами ЭЦК с CIN 2 или 3, цитология и ЭЦК должны быть выполнены через 4-6 месяцев после операции. Для пациенток с положительными результатами при повторном осмотре конизация должна быть повторена. Если повторная конизация невозможна, то возможно проведение тотальной гистерэктомии. (2) CIN2 и 3 в особых группах населения При CIN2 у женщин-подростков предпочтительно последующее наблюдение, но может быть назначено лечение. Для женщин-подростков с четким диагнозом CIN3 или неудовлетворительной кольпоскопией необходимо лечение. Однако, если кольпоскопия удовлетворительная, возможно тщательное наблюдение в течение двух лет с цитологией и кольпоскопией каждые 6 месяцев. Если во время наблюдения заболевание прогрессирует (цитология выявляет HSIL или кольпоскопия предполагает наличие поражений высокой степени), показана повторная биопсия. Если два последовательных цитологических и кольпоскопических исследования пациентки в норме, пациентка может вернуться к обычному цитологическому скринингу шейки матки. Лечение рекомендуется, если CIN3 снова обнаружен при последующем наблюдении или если он сохраняется более 24 месяцев. У беременных женщин с гистологическим диагнозом CIN 2 или 3 по результатам кольпоскопической биопсии цитологию и кольпоскопию можно повторять каждые 12 недель, если только нет высокого подозрения на инвазивную карциному или беременность находится на близком сроке и можно рассмотреть возможность конизации шейки матки. Если поражение прогрессирует или предполагает инвазивную карциному во время наблюдения, можно провести повторную биопсию или воздержаться от лечения и отложить его до 6 недель после родов. Во всех случаях CIN 2 и 3, выявленных во время беременности, шейка матки должна быть повторно обследована через 6 недель после родов. В целом, согласно последним рекомендациям ACOG и ASCCP, цитологический скрининг рака шейки матки должен начинаться не ранее 21 года и заканчиваться в возрасте 65-70 лет; цитологический скрининг должен проводиться каждые 2 года у женщин 21-29 лет и каждые 3 года у женщин старше 30 лет; тестирование на ВПЧ-ДНК имеет триажное значение для лечения ASC-US; кольпоскопия и ЭКС должны проводиться у женщин с показаниями, основываясь в первую очередь на цитологическом диагнозе шейки матки, возрасте и статусе ВПЧ-инфекции; кольпоскопия должна включать акцент на удовлетворительном осмотре и кольпоскопически управляемой многоточечной биопсии; лечение диагноза CIN по результатам кольпоскопической биопсии включает последующее наблюдение, физиотерапию и конизацию шейки матки.