Церебральное кровоизлияние определяется как нетравматическое кровотечение в паренхиме головного мозга. Заболеваемость составляет от 60 до 80 случаев на 100 000 населения/год, что составляет около 30% острых цереброваскулярных заболеваний в Китае. Смертность в острой фазе составляет около 30%-40%, что является самым высоким показателем среди острых цереброваскулярных заболеваний. Среди кровоизлияний в мозг кровоизлияния в полушария головного мозга составляют около 80%, а кровоизлияния в ствол мозга и мозжечок — около 20%. Компьютерная томография головного мозга — самый эффективный и быстрый метод диагностики кровоизлияния в мозг. Лечение кровоизлияния в мозг заключается, главным образом, в оперативном удалении гематомы, активном снижении внутричерепного давления и защите тканей мозга вокруг гематомы, если это необходимо.
I. Диагноз
(I) Общий диагноз
1. Клинические особенности
(1) Острое начало в динамических условиях;
(2) Внезапное возникновение очаговых неврологических нарушений, часто сопровождающееся головной болью и рвотой, и может сопровождаться повышением артериального давления, нарушением сознания и признаками менингеального раздражения.
2. Дополнительные тесты
(1) Анализы крови: возможно увеличение лейкоцитов и повышение уровня глюкозы в крови;
(2) Обследования с использованием изображений.
(1) Компьютерная томография головы: это безопасный и эффективный метод диагностики кровоизлияния в мозг, который может точно и четко показать место кровоизлияния в мозг, объем кровоизлияния, захватывающий эффект, проникло ли оно в желудочки или субарахноидальное пространство и повреждение окружающих тканей мозга. КТ при кровоизлиянии в мозг показывает тень высокой плотности с четкими границами и значением КТ 75-80 Hu; после рассасывания гематомы появляется тень низкой плотности.
(2) МРТ черепа: С течением времени после кровоизлияния в мозг оксигенированный гемоглобин (HbO2) в неповрежденных эритроцитах постепенно превращается в дезоксигемоглобин (DHb) и метагемоглобин (MHb), а когда эритроциты разрушаются, метагемоглобин выпадает в осадок в свободном состоянии и в конечном итоге становится железосодержащим гемоглобином. Вышеописанная эволюция происходит от периферии к центру гематомы, поэтому МРТ-представление гематомы варьируется в разные периоды после кровоизлияния. КТ превосходит МРТ в диагностике острого кровоизлияния в мозг, но МРТ более точно показывает эволюцию гематомы и может быть полезна в исследовании причин некоторых кровоизлияний в мозг, например, для лучшего выявления аневризматических инсультов и обнаружения АВМ и аневризм.
(iii) Церебральная ангиография (ДСА): церебральную ангиографию следует проводить у людей молодого и среднего возраста с негипертензивным кровоизлиянием в мозг или при подозрении на сосудистые аномалии по данным КТ и МРТ. Церебральная ангиография может четко показать аномальные кровеносные сосуды и показать разрывы сосудов и места утечки контраста.
(3) Люмбальная пункция: При кровоизлиянии в мозг в желудочки или субарахноидальное пространство люмбальная пункция может выявить кровавую спинномозговую жидкость. В случаях, когда КТ недоступна или не может быть выполнена, для диагностики кровоизлияния в мозг может быть проведена люмбальная пункция, но процент положительных результатов составляет всего около 60%. При массивном кровоизлиянии в мозг или ранней церебральной грыже люмбальную пункцию следует проводить с осторожностью, чтобы не спровоцировать образование церебральной грыжи.
(4) Оценка объема крови: клиника может использовать простую в применении формулу Тада для оценки объема кровотечения на основе изображений КТ. Метод заключается в следующем.
Объем кровотечения = 0,5 x максимальная площадь по длинной оси (см) x максимальная площадь по короткой оси (см) x количество размеров, V = 1/2L x W x S.
(ii) Ключевые моменты в клинической диагностике кровоизлияния в мозг в различных областях
1. Кровоизлияние в ядро скорлупы: Это наиболее распространенное кровоизлияние в мозг, составляющее около 50%-60%, и кровоизлияние часто распространяется на внутреннюю капсулу.
(1) Параплегия контралатеральной конечности и афазия часто возникают при кровоизлиянии в доминантное полушарие.
(2) Сенсорные нарушения в контралатеральной конечности, в основном гипералгезия и гипотермия.
(3) Контралатеральная гемианопия.
(4) Паралич взора, с постоянным двусторонним взором в сторону кровоизлияния.
(5) Также может возникнуть потеря привычки, нарушение образа тела, ухудшение памяти и расчета, нарушение сознания.
2. кровоизлияние в таламус: около 20% случаев.
(1) Нарушение чувствительности таламуса: контралатеральная гемианестезия, сенсорная гиперчувствительность или спонтанная боль.
(2) Двигательные нарушения: кровоизлияние, иннервирующее внутреннюю капсулу, может привести к параличу контралатеральных конечностей, в основном нижних конечностей в большей степени, чем верхних.
(3) Таламическая афазия: медленная и невнятная речь, повторяющаяся речь, трудности с артикуляцией, плохое повторение, нормальное чтение вслух.
(4) Таламическая деменция: потеря памяти, снижение навыков счета, эмоциональные нарушения, изменения личности.
(5) Окуломоторные нарушения: паралич взора вверх, часто взгляд направлен внутрь и вниз.
3. кровоизлияние в ствол мозга: около 10%, подавляющее большинство — кровоизлияния в мост мозга, иногда кровоизлияния в средний мозг, кровоизлияния в продолговатый мозг встречаются крайне редко.
(1) Кровоизлияние в средний мозг: внезапное появление диплопии, птоза век; расширенные зрачки с одной или обеих сторон, разные оси глаз, горизонтальный или вертикальный нистагм, атаксия ипсилатеральной конечности, а также синдром Вебера или Бенедикта; в тяжелых случаях вскоре появляются нарушения сознания и денервационный тонус.
(2) Кровоизлияние в церебральный мост: внезапная головная боль, рвота, головокружение, диплопия, расхождение осей глаз, перекрестный парез или гемипарез, тетраплегия и т.д. При больших объемах кровоизлияния пациент быстро приходит в бессознательное состояние, точечные зрачки, денервация, нарушения дыхания, и в основном быстро умирает, и может сопровождаться высокой температурой, обильным потоотделением и стрессовыми язвами; при меньших объемах кровоизлияния могут проявляться как некоторые типичные синдромы, такие как синдромы Фовиля, Милларда-Гублера и атрезии.
(3) Медуллярное кровоизлияние: внезапное нарушение сознания, падение артериального давления, нерегулярное дыхание, нарушение сердечного ритма, с последующей смертью; более легкие случаи могут проявляться как атипичный синдром Валленберга.
4. кровоизлияние в мозжечок: около 10% случаев.
(1) Внезапное головокружение, рвота, боль в задней части головы, без гемипареза.
(2) Наблюдается нистагм, неустойчивость при стоянии и ходьбе, атаксия конечностей, снижение мышечного тонуса и шейного тонуса.
(3) Компьютерная томография головы показывает высокоплотное затенение полушарий мозжечка или земляных червей и сдавление четырех желудочков и ствола мозга.
5. Лобарное кровоизлияние: около 5-10%.
(1) Кровоизлияние в лобную долю: боль во лбу, рвота, чаще всего эпилептические припадки; контралатеральный гемипарез, распространенная гемианопия, психические расстройства; при кровоизлиянии в доминантное полушарие может возникнуть моторная афазия.
(2) Кровоизлияние в теменной области: более легкий гемипарез со значительной гемианопсией; контралатеральная слепота в нижнем квадранте; при кровоизлиянии в доминантное полушарие может возникнуть смешанная афазия.
(3) Кровоизлияние в височную долю: проявляется в виде контралатерального центрального пареза лица и языка и доминантного пареза верхних конечностей; контралатеральная слепота в верхнем квадранте; сенсорная афазия или смешанная афазия может иметь место в случае кровоизлияния в доминантное полушарие; может наблюдаться эпилепсия височной доли, фантомное обоняние и фантомное зрение.
(4) Кровоизлияние в затылочную область: контралатеральная изотропная гемианопия с макулярным избеганием, преходящей чернотой и искажением зрения; паралича конечностей нет.
6. желудочковые кровоизлияния: около 3% — 5%.
(1) Внезапная головная боль, рвота, быстрое вхождение в кому или постепенное углубление комы.
(2) Двустороннее сужение зрачка как булавочная точка, повышенный мышечный тонус конечностей, положительные патологические рефлексы, раннее появление денервации, положительные признаки менингеальной стимуляции.
(3) Часто присутствуют признаки и симптомы повреждения субталамической области, такие как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, центральная гипертермия, обильное потоотделение, стрессовые язвы, острый отек легких, повышение уровня глюкозы в крови и уремия.
(4) Повышенное давление спинномозговой жидкости, которое носит кровянистый характер.
(5) В легких случаях наблюдаются только головная боль, рвота, положительные признаки менингеального раздражения и отсутствие ограничительных неврологических признаков. В клинической практике его легко ошибочно диагностировать как субарахноидальное кровоизлияние, и для установления диагноза требуется компьютерная томография головы.
(iii) Этиология кровоизлияния в мозг
Этиология кровоизлияния в мозг разнообразна и должна быть выяснена, насколько это возможно, для облегчения лечения. Ниже перечислены распространенные причины и диагностические подсказки.
1. гипертоническое кровоизлияние в мозг
(1) Она часто встречается у людей старше 50 лет.
(2) В анамнезе имеется гипертония.
(3) Обычными местами кровоизлияния являются ядро аккумбенс, таламус, мозжечок и мост головного мозга.
(4) Отсутствие признаков кровоизлияния в мозг, таких как травма или амилоидная ангиопатия.
2. кровотечение из цереброваскулярных мальформаций
(1) Часто встречается у молодых людей.
(2) Частым местом кровоизлияния являются доли головного мозга.
(3) Визуализация может выявить аномальные изображения кровеносных сосудов.
(4) Подтверждение диагноза основывается на церебральной ангиографии.
3. церебральная амилоидная ангиопатия
(1) Чаще всего встречается у пожилых пациентов или у пациентов с семейным церебральным кровоизлиянием.
(2) В основном без гипертонии в анамнезе.
(3) Частым местом кровоизлияния являются доли мозга, а множественные случаи более полезны для диагностики.
(4) Часто в анамнезе имеются рецидивирующие кровоизлияния в мозг.
(5) Для подтверждения диагноза необходимо проведение патологоанатомического гистологического исследования.
4. церебральное кровоизлияние в результате тромболитической терапии
(1) В последнее время используются тромболитические препараты.
(2) Кровоизлияние в основном локализуется в долях мозга или вблизи первоначального инфарктного поражения головного мозга.
5. церебральное кровоизлияние вследствие антикоагуляционной терапии
(1) Недавно прошедшие лечение антикоагулянтами.
(2) Лобарные кровоизлияния встречаются часто.
(3) Чаще всего наблюдается тенденция к продолжению кровотечения.
6. Опухолевый инсульт
(1) Церебральному кровоизлиянию предшествуют очаговые неврологические симптомы.
(2) Кровоизлияние часто располагается в атипичном месте гипертензивного церебрального кровоизлияния.
(3) Значительный отек вокруг гематомы присутствует на ранних стадиях визуализации.
II. Лечение
(I) Внутреннее лечение острого кровоизлияния в мозг
1. общее лечение
(1) Постельный режим: как правило, в течение 2-4 недель следует находиться в постели, избегать эмоционального возбуждения и повышения артериального давления.
(2) Обеспечить беспрепятственное прохождение дыхательных путей: коматозные пациенты должны наклонить голову на одну сторону, чтобы облегчить отток ротовых выделений и рвоты, и предотвратить западание языка назад, чтобы он не мешал дыхательным путям, аспирировать ротовые выделения и рвоту в любое время, и желательно вовремя провести трахеотомию.
(3) Кислород: Пациентам с нарушением сознания, снижением насыщения кислородом или гипоксией (PO250 мм рт. ст.) следует давать кислород.
(4) Назальное кормление: тем, кто находится в коматозном состоянии или испытывает трудности с глотанием, следует давать назальное кормление на второй-третий день болезни.
(5) Симптоматическое лечение: пациентам с чрезмерным беспокойством можно давать седативные препараты в соответствующих количествах; пациентам с запорами — слабительные средства.
(6) Профилактика инфекции: усилить уход за полостью рта, своевременно проводить аспирацию, поддерживать дыхательные пути в свободном состоянии; при катетеризации следует проводить промывание мочевого пузыря, а для профилактики инфекции у пациентов в коматозном состоянии можно использовать противомикробные препараты по мере необходимости.
(7) Наблюдайте за состоянием: обращайте пристальное внимание на изменения сознания, размер зрачка, артериальное давление и дыхание, а также контролируйте внутричерепное давление у пациентов в коматозном состоянии, если это возможно.
2. регулирование кровяного давления
Не существует определенного стандарта контроля артериального давления у пациентов с кровоизлиянием в мозг. Он должен зависеть от возраста пациента, наличия или отсутствия предшествующей гипертонии, наличия или отсутствия повышенного внутричерепного давления, причины кровоизлияния, времени начала и так далее. В целом можно придерживаться следующих принципов.
(1) Пациенты с кровоизлиянием в мозг не должны спешить снижать артериальное давление, поскольку повышение артериального давления после кровоизлияния в мозг является рефлекторной саморегуляцией повышенного внутричерепного давления, и решение о снижении артериального давления должно приниматься сначала после снижения внутричерепного давления, а затем в зависимости от артериального давления.
(2) Если артериальное давление составляет ≥200/110 мм рт. ст., черепное давление может быть снижено одновременно с осторожным и плавным лечением по снижению артериального давления, так чтобы артериальное давление поддерживалось на уровне, немного превышающем уровень до начала заболевания или около 180/105 мм рт. ст.; если систолическое артериальное давление составляет 170-200 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление составляет 100-110 мм рт. ст., нет необходимости использовать антигипертензивные препараты в настоящее время, сначала необходимо обезвоживать и снижать черепное давление, внимательно следить за ситуацией с артериальным давлением, а затем при необходимости При необходимости используйте антигипертензивные препараты. Не следует слишком сильно снижать артериальное давление, так как это может привести к гипоперфузии головного мозга.