1. спонтанные кровоизлияния в мозг делятся на первичные и вторичные, каковы особенности каждого из них?
Первичное церебральное кровоизлияние относится к гипертензивным церебральным кровоизлияниям. Под воздействием длительной гипертонии кровеносные сосуды мозга становятся атеросклеротическими, а мелкие церебральные артерии подвергаются стеклообразной дегенерации, фибриноидному некрозу или даже формируют микроаневризмы или интеркалированные аневризмы. Резкое повышение артериального давления под влиянием определенных факторов, таких как сезонные изменения, аномалии температуры или климата, ненормальные эмоции, может легко привести к разрыву кровеносных сосудов и кровотечению.
Наиболее распространенными причинами вторичного кровоизлияния в мозг являются сосудистые мальформации, такие как артериовенозные фистулы, кавернозные гемангиомы, хроническая окклюзия кровеносных сосудов в результате тлеющей болезни, кровотечение из тромбоза венозных синусов, кровотечение из глиомы, папилломы хороидного сплетения в желудочках и мальформации. Кроме того, нарушения механизма свертывания крови, такие как лейкемия, апластическая анемия, гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура и заболевания печени, также являются причинами вторичного кровоизлияния в мозг. Вторичное кровоизлияние в мозг также может быть вызвано паразитарными заболеваниями, такими как цистицеркоз хороидного сплетения.
2. Внутрижелудочковое кровоизлияние первичного или вторичного типа?
Существует два типа желудочковых кровоизлияний. Одним из типов являются поражения в самих желудочках, такие как папилломы в желудочках, ангиомы в хороидном сплетении и сосудистые мальформации в хороидном сплетении, которые могут вызвать первичное желудочковое кровоизлияние. Другой тип — вторичное вентрикулярное кровоизлияние, вызванное кровотечением из других частей желудочка, т.е. паренхимы мозга, прорывающейся в желудочек.
3. является ли гипертензивное кровоизлияние в мозг наиболее распространенным типом кровоизлияния?
Гипертония является наиболее распространенной причиной кровоизлияния в мозг. Длительно существующая гипертоническая болезнь может вызвать локальные поражения кровеносных сосудов. Гипертензивное кровоизлияние в мозг является наиболее распространенным типом кровоизлияния в мозг. На долю церебрального кровоизлияния приходится 20% всех инсультов. Инсульты включают геморрагические инсульты и ишемические инсульты. Ишемический инсульт, или церебральный инфаркт, включает церебральный тромбоз, церебральную эмболию и лакунарный инфаркт. Геморрагические инсульты делятся на субарахноидальное кровоизлияние и паренхимальное кровоизлияние, или кровоизлияние в мозг. Церебральное кровоизлияние — наиболее агрессивный тип.
4. тип кровоизлияния в мозг определяет клинические симптомы пациента, а также прогнозирует прогноз заболевания, что имеет более важное значение для лечения и реабилитации пациента. Существует множество клинических классификаций, и при диагностике заболевания необходимо учитывать различные классификации для уточнения характера заболевания. Какие типы кровоизлияний в мозг чаще всего классифицируются в зависимости от места кровотечения?
Классификация основана на месте кровоизлияния, которое также известно как анатомия, и может быть широко классифицирована как выше мозжечковой занавески и ниже мозжечковой занавески. Под мозжечковой завесой подразумевается кровотечение из мозжечка и ствола мозга. Далее можно разделить на лобарное кровоизлияние, кровоизлияние в наружную капсулу, кровоизлияние в базальное ядро, кровоизлияние в таламус, кровоизлияние в ядро скорлупы, кровоизлияние в головку хвостатого ядра, кровоизлияние в желудочек, кровоизлияние в средний мозг, понтоцеребеллярное кровоизлияние, медуллярное кровоизлияние, кровоизлияние в полушарие мозжечка, кровоизлияние в мозжечковый червь и т.д.
5. ядро accumbens в базальных ганглиях является более распространенным местом кровоизлияния, что обычно его вызывает? Каковы клинические проявления гематомы в этой области?
Наиболее распространенным типом кровоизлияния в мозг является кровоизлияние в базальные ганглии. Кровоизлияния в базальные ганглии делятся на кровоизлияния в ядро accumbens, кровоизлияния в таламус, кровоизлияния в наружную капсулу и кровоизлияния в хвостовую часть головы.
Наиболее распространенный тип кровоизлияния — в nucleus accumbens, на долю которого приходится 60% случаев кровоизлияния в мозг. Кровоизлияние в ядро также известно как кровоизлияние в ядро аккумбенса, поскольку оно происходит из средней мозговой артерии, которая снабжает ядро аккумбенса. Пациенты с кровоизлиянием в ядро аккумбенса часто имеют гемипарез, гемианестезию и изотропную гемианопию контралатерально поражению. У пациентов также могут наблюдаться двусторонние нарушения взора на ипсилатеральной стороне поражения и взора на контралатеральной стороне. В случае кровоизлияния в доминантное полушарие у пациента также может наблюдаться афазия. Наиболее типичными симптомами является синдром «тройной гемиплегии»: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия.
Кровоизлияние в таламус составляет 10-15% от всех случаев кровоизлияния в мозг и вызывается разрывом таламической подколенной и таламической проникающей артерий. Это может быть небольшое кровотечение, ограниченное таламусом в несколько миллилитров, или большое и опасное кровотечение. Большие объемы кровоизлияния могут быстро прорваться в желудочки, наиболее легко в систему боковых желудочков. Прорыв небольшого количества крови в боковые желудочки может привести к скоплению крови в боковых желудочках, а большое количество крови — к кровоизлиянию в желудочки. У пациентов с кровоизлиянием в таламус часто наблюдаются аномальные ощущения в латеральном теле, контралатеральный гемипарез, а большие объемы кровоизлияния могут вызвать гемианопию. У пациентов также могут наблюдаться специфические глазные проявления, когда глаза пациента не смотрят вверх, а смотрят вниз, или когда наблюдается аномальная конвергенция глаз или сужение зрачков.
Кровоизлияние в хвостовую часть головы обычно вызвано разрывом атеросклероза и сосудистых мальформаций при гипертонии. Кровоизлияние обычно небольшое и может легко прорваться в желудочки через передний рог боковых желудочков. У пациентов с кровоизлиянием в хвостовую часть головы часто наблюдаются головная боль, рвота, ригидность шеи и психиатрические симптомы, причем клинические проявления очень похожи на таковые при субарахноидальном кровоизлиянии.
6. внезапность и высокий риск церебрального кровоизлияния часто требуют быстрой и точной диагностики. Как вспомогательные тесты помогают врачам диагностировать заболевание?
Столкнувшись с внезапной головной болью или внезапным приступом гемипареза, врач первым делом проведет физический осмотр пациента. Это самое основное физическое обследование, позволяющее определить, есть ли у пациента нарушение сознания, гемипарез, тошнота, рвота или признаки менингеального раздражения. При подозрении на кровоизлияние в мозг следует немедленно провести компьютерную томографию головы. КТ головы является наиболее чувствительным, быстрым и удобным дополнением к диагностике кровоизлияния в мозг. Объем гематомы и расположение гематомы можно определить на основе КТ, и гематома диаметром 0,5 см и более может быть быстро диагностирована.
Разрешающая способность КТ сейчас настолько высока, что расширенная КТ может быстро обнаружить гематому диаметром 0,2 см. Конечно, в настоящее время существует особый вид кровоизлияния в мозг, а именно микрогеморрагия. Обычная КТ не может легко обнаружить микроскопические объемы кровоизлияния и требует специального обследования с помощью магнитного резонанса. Последовательности Т2* из серии Т2-эхо или магниточувствительные взвешенные изображения (SWI) очень чувствительны для диагностики микрогеморрагии.
Микрокровоизлияния часто вызываются различными этиологиями, и если у пациента обнаружено микрокровоизлияние, необходимо обратить внимание на применение лекарственных препаратов. При неправильном применении лекарств у пациента с микрокровотечением они могут вызвать массивное кровотечение и быстро ухудшить состояние. Другие исследования, такие как МРА и КТА, используются для выявления сосудистых мальформаций, болезни Моямойя, сужения средней мозговой артерии или аномальных сосудистых сетей, в то время как КТА чаще диагностирует структурные аномалии кровеносных сосудов.
7. Существует много различных форм кровоизлияния в мозг, и расположение гематомы и объем кровотечения могут быть очень разнообразными, и в некоторых случаях требуется хирургическое лечение. Какие случаи можно лечить с помощью минимально инвазивного удаления внутричерепной гематомы?
В случае небольшого кровоизлияния в мозг восстановление обычно возможно с помощью традиционных медицинских препаратов. Последствия кровоизлияния в мозг зависят от места кровоизлияния, например, кровоизлияние из наружной капсулы объемом 10-20 мл или кровоизлияние из долей мозга может не иметь значительных последствий. Прогноз может сильно различаться между кровоизлиянием в 3 и 5 мл в продолговатом мозге, например, кровоизлияние в 15 мл в мозжечке или в полушариях мозжечка может иметь более серьезные последствия, и следует искать возможность хирургического вмешательства. (Хирургическое лечение кровоизлияния в мозг остается спорным на протяжении многих лет. Медицинскими и хирургическими отделениями было проведено большое количество клинических исследований и клинических наблюдений эффективности традиционных медикаментов и традиционной краниотомии при кровоизлиянии в мозг. Были сделаны некоторые выводы о том, что краниотомия не была значительно эффективнее или даже лучше, чем традиционное медикаментозное лечение. (Поскольку традиционная краниотомия — это серьезная операция, которая является высокоинвазивной и вызывает вторичные повреждения после операции, она становится все более неприемлемой для врачей, поэтому постепенно развивается минимально инвазивная хирургия).
Минимально инвазивное удаление гематомы делится на несколько типов: традиционная краниотомия с небольшим костным окном, которая выполняется путем проделывания небольшого отверстия в черепе и извлечения крови с помощью зонда, который прокалывается внутри гематомы и не является очень инвазивной. Поскольку этот малоинвазивный подход не позволял провести чистую аспирацию гематомы, в 1990-х годах была разработана новая малоинвазивная процедура, которая включала разминание гематомы спиральной направляющей проволокой и ее отсасывание с помощью отрицательного давления. Хотя гематома была удалена этим методом, направляющая проволока могла также разорвать ткань мозга и вызвать дополнительные вторичные повреждения. Поэтому этот метод также был отменен. Постепенно была разработана пункционная игла YL-1 с жестким каналом. Это интегрированная пункционная игла и дренажная трубка, которую прокалывают в гематоме и извлекают стержень, при этом дренажная трубка остается внутри гематомы.
С помощью урокиназы или других препаратов гематома разжижается, после чего ее можно постепенно дренировать. В отличие от мягких канальных дренажей, эти металлические жесткие канальные дренажи меньше подвержены раздавливанию, что позволяет отводить кровь постепенно. Кроме того, использование жесткого канала позволяет сохранить череп закрытым и редко вызывает вторичные внутричерепные инфекции. Преимущества этого метода многочисленны: во-первых, вторичная травма минимальна. Она не требует краниотомии и наложения швов, а диаметр пункционной иглы составляет всего 4 мм. Во-вторых, используется местная анестезия. Он не требует общей анестезии, и пункции можно проводить у постели пациента в отделении интенсивной терапии. В-третьих, процедура занимает очень мало времени. Обычно он заканчивается через 20 минут, но бывает и до получаса. В-четвертых, стоимость очень низкая. Используемая игла для пункции стоит более 1000 долларов, а с учетом других расходов общая стоимость процедуры очень низкая. В-пятых, послеоперационное восстановление проходит быстро. У некоторых пациентов пункционная игла может быть удалена после того, как гематома очистится примерно на 70-80% в течение 3 или 4 дней. Благодаря этим преимуществам процедура в настоящее время широко применяется в отделениях неотложной помощи и стационарных отделениях провинциальных больниц, префектурных и муниципальных больниц, а также уездных больниц в Китае. Эту процедуру могут выполнять врачи-терапевты, хирурги и врачи скорой помощи.
Суть минимально инвазивной хирургии заключается в том, чтобы сначала выбрать различные хирургические подходы и точки пункции для разных мест кровотечения. Важно отметить, что такие места, как те, где доступ к игле неудобен или где доступ может вызвать вторичное повреждение сосудов или вторичное кровотечение, не подходят для этой процедуры. Во-вторых, относительно объема гематомы. В принципе, малоинвазивная хирургия не рекомендуется при кровотечении менее 30 мл под занавес, а малоинвазивный подход обычно рекомендуется при кровотечении 40 мл и более. Кроме того, возраст пациента рекомендуется до 45 лет и старше.
Это связано с тем, что кровотечение у молодых пациентов в возрасте до 45 лет часто является вторичным по отношению к кровоизлиянию в мозг, например, из-за таких факторов, как сосудистые мальформации, аневризмы и нарушение механизмов коагуляции. При вторичном кровоизлиянии в мозг слепая пункция может вызвать вторичное повреждение, что может ухудшить состояние. Возраст не влияет, самому пожилому пациенту, которому я делал операцию, 97 лет. Кроме того, минимально инвазивная операция обычно может быть проведена через 6 часов после начала кровоизлияния в мозг, и даже может быть продлена примерно до полумесяца. В августе этого года мы приняли 87-летнего мужчину, который пролежал в местной больнице 18 дней.
У него было медленно продолжающееся кровоизлияние в мозг. В начале эпизода кровотечение составило всего 30 мл, затем было два непрерывных кровотечения, достигших примерно 80 мл кровотечения в базальных ганглиях. На 18-й день ему была проведена минимально инвазивная операция. В то время у пациента была очень серьезная легочная инфекция, и его поместили на аппарат искусственной вентиляции легких для облегчения дыхания. Тот факт, что этот пациент в итоге смог вернуться к ходьбе, показывает, что минимально инвазивная хирургия хорошо работает и эффективна в особых случаях.
8. когда кровоизлияние в мозг прорывается в желудочки и вызывает вторичный церебральный вазоспазм, какие нейропротезные препараты используются в комбинации для улучшения прогноза после операции?
Церебральное кровоизлияние в желудочки, или первичное кровоизлияние в желудочки, а также субарахноидальное кровоизлияние могут вызвать вторичные воспалительные механизмы повреждения из-за токсического воздействия крови, что может привести к церебральному вазоспазму. Поэтому они имеют общий принцип лечения, который заключается в предотвращении церебрального вазоспазма. Например, широко используются фасудил и нимодипин, которые являются хорошими препаратами для профилактики вазоспазма. Как правило, предотвращая или леча вазоспазм, можно предотвратить развитие вторичного церебрального ишемического повреждения.
9. у некоторых пациентов могут наблюдаться продолжающиеся кровотечения и повторные кровотечения, каковы основные причины?
Легко определить пациентов с кровоизлиянием в мозг, вызванным разрывом кровеносного сосуда. Не исключено, что кровотечение может продолжаться, пока пациента доставляют в больницу для проведения экстренного КТ-исследования. Поэтому всего через 6 часов, или даже через 12 или 24 часа после обнаружения кровотечения, у некоторых пациентов кровотечение будет продолжаться, и их состояние будет ухудшаться.
Процесс продолжающегося кровотечения может быть очень опасным. Некоторые пациенты, которые при первом приступе смогли доехать на такси до отделения скорой помощи, не могут ходить во время осмотра и КТ, а после КТ теряют сознание и к моменту поступления в отделение находятся в состоянии остановки дыхания, поэтому врачу важно сообщить об этом семье, особенно если они прибыли в больницу в течение короткого времени после начала кровотечения, иначе семья ничего не поймет.
Существует множество факторов, которые могут вызвать продолжающееся кровотечение, например, несвоевременное снижение повышенного артериального давления, наличие нарушения свертываемости крови, а также тот факт, что до начала заболевания пациент принимал антикоагулянтные препараты, такие как аспирин, клопидогрель и варфарин. В ходе лечения состояние пациента стабилизируется, но внезапно усиливается гемиплегия, пациент теряет сознание или быстро впадает в кому, и у него развивается повторное кровотечение, известное как повторное кровотечение. Неадекватное управление лечением со стороны врача, например, неспособность контролировать постоянно очень высокое кровяное давление, может вызвать повторное кровотечение.
Кроме того, в период восстановления, когда гематома постепенно рассасывается и гемоглобин разрушается, место разрыва подвергается повторному воздействию. Пациенты с уже существующими сосудистыми мальформациями или аневризмами могут страдать от повторного кровотечения, когда внутричерепное давление повышается при смехе, эмоциональном стрессе, удушье или напряжении при прохождении стула. Кроме того, повторное кровотечение может возникнуть, когда врач проводит хирургическое вмешательство, не определив, есть ли у пациента сосудистая мальформация, и пункционная игла, входящая в мозг, прокалывает мальформированный сосуд. Повторное кровотечение по этой причине также может быть очень опасным. Поэтому молодым пациентам с кровоизлиянием в мозг в возрасте до 45 лет следует как можно раньше проводить МРА, КТА или ДСА для дальнейшего уточнения диагноза и исключения вторичных факторов, приводящих к повторному кровоизлиянию.
10. Как можно предотвратить некоторые клинические осложнения?
К распространенным осложнениям относятся вторичные легочные инфекции, кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, сердечная недостаточность, инфекции мочевыводящих путей, почечная недостаточность, декубитусные язвы, жидкостно-электролитные нарушения, тромбоз глубоких вен и др.
У пациентов, которые долгое время курили или имеют основное заболевание легких, при кровоизлиянии в мозг в легких будет много мокроты. Мокрота является очень хорошей средой для выявления вторичных легочных инфекций. У пациентов с нарушенным сознанием, которые не могут самостоятельно откашлять мокроту, следует позаботиться о том, чтобы как можно раньше откачать мокроту с помощью флегмолитических препаратов. Если при аспирации не удается удалить большое количество мокроты, ее можно удалить с помощью трахеотомии. Кроме того, часто встречаются легочные инфекции в результате ошибочной аспирации.
Из-за тошноты, рвоты, удушья и кашля содержимое желудка пациента попадает в легкие, вызывая легочную инфекцию. Вот почему при назальном кормлении через желудочный зонд важно, чтобы медсестры и члены семьи вводили пищу медленно. Также важно приподнять положение пациента. Лучше всего при введении пищи держать верхнюю часть тела пациента под углом 60-90 градусов к кровати, а через час отрегулировать его так, чтобы верхняя часть тела пациента находилась под углом 15-30 градусов к кровати, что предотвратит оставление пищи в пищеводе пациента.
Осложнения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно возникают из-за стрессовых язв. Профилактика стрессовых язв обычно осуществляется с помощью ингибиторов протонной помпы. У пациентов с сильными кровотечениями и кровоизлияниями в таламус для профилактики стрессовых язв и кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта используют раннее внутривенное введение ингибиторов протонной помпы или добавление протекторов слизистой оболочки желудка.
Поражение сердца в сочетании с кровоизлиянием в мозг является одним из проявлений церебро-кардиального синдрома, который включает острую ишемию миокарда, инфаркт миокарда, сердечные аритмии и сердечную недостаточность. Обычно сначала контролируют артериальное давление, а затем используют обезвоживающие средства. Обратите внимание на скорость и объем инфузии, уменьшите количество маннитола вдвое или перейдите на другие дегидратирующие средства у пожилых пациентов или пациентов с уже существующими заболеваниями сердца. Также необходимо агрессивное лечение сердечной патологии.
Инфекции мочевыводящих путей в основном являются следствием недержания мочи и катетеризации. Поэтому важно обеспечить асептику во время катетеризации, по возможности избегать интубации и катетеризации, интермиттирующая катетеризация и подкисленная моча могут уменьшить количество инфекций мочевыводящих путей, а антибиотики должны применяться незамедлительно после их возникновения на основе бактериальных культур и тестов на чувствительность к лекарствам. Наиболее часто используемый и классический дегидратирующий агент, маннитол, имеет наибольший побочный эффект в виде ухудшения функции почек. Для защиты функции почек пожилым пациентам следует сократить использование маннитола и вместо него попытаться заменить его глицерол-фруктозой или другими дегидратирующими средствами.
Декубитусные язвы можно предотвратить, предоставив пациенту надувной матрас, часто поворачивая его и поддерживая кожу в сухом состоянии.
Водно-электролитные нарушения включают гипокалиемию, гипонатриемию и гипернатриемию. Пациентов следует регулярно проверять на содержание воды и электролитов и своевременно проводить регидратацию. Пациенту также необходимо назальное питание через желудочный зонд для своевременного обеспечения питательными веществами.
Парализованная конечность не может двигаться, а при нарушении венозного возврата может развиться венозный тромбоз. Пациентов следует поощрять к раннему началу движения, приданию нижним конечностям возвышенного положения и избеганию жидкости в нижних конечностях (особенно на парализованной стороне). После развития венозного тромбоза необходимо использовать антикоагулянты, однако их применение повышает риск повторного кровоизлияния в мозг. Церебральное кровоизлияние — это системный проект, который требует комплексного лечения и тщательного ежедневного наблюдения за изменениями состояния.
11. каковы последние достижения в лечении кровоизлияния в мозг?
Церебральное кровоизлияние — очень сложное, опасное и трудное заболевание. На ранних стадиях основное внимание уделяется вмешательству при церебральном кровоизлиянии, исследованиям в области малоинвазивных методов и осложнений. На более поздних этапах были проведены фундаментальные исследования, сосредоточенные на механизмах отека и повреждения, вызванного кровоизлиянием в мозг. Недавно он подал заявку на грант Национального фонда естественных наук Китая для проведения исследований, связанных с механизмами воспалительных повреждений. Воспалительные механизмы повреждения являются наиболее распространенными механизмами повреждения при кровоизлиянии в мозг. Мы изучили токсическую реакцию тромбина, повреждение свободными радикалами кислорода и популярную в настоящее время регуляцию генов и надеемся провести дальнейшие углубленные исследования.