Большинство пациентов с шейным спондилезом имеют поражения в нижнем шейном отделе позвоночника. Дегенерация, стеноз, остеофиты и нестабильность являются общими клиническими признаками патологии и могут серьезно повлиять на повседневную жизнь, работу и качество жизни пациента. Хирургия в настоящее время является одним из эффективных методов лечения. Целью хирургического вмешательства является восстановление нормальной последовательности и кривизны шейного отдела позвоночника, высоты и подвижности шейного отдела, поддержание стабильности шейного отдела позвоночника и улучшение функции сдавленных костью нервов. С появлением новых хирургических теорий и усовершенствованием методов внутренней фиксации позвоночника клинический подход к хирургии продолжает совершенствоваться. В данной статье представлен обзор последних достижений в области хирургии шейного отдела позвоночника в стране и за рубежом за последние годы.
1. передняя хирургия
1.1 Переднее сращение
1.1.1 Передняя шейная дискэктомия (ACDF) Передняя шейная пластина была впервые использована в передней шейной хирургии Морчером и др. в 1986 году. Передняя пластина обеспечивала прочную внутреннюю фиксацию с четкими и быстрыми результатами и высокой частотой сращения межтеловых структур. С тех пор были проведены углубленные исследования по сравнению эффективности фиксации передних шейных силовых пластин с другими пластинами в исследованиях на животных с использованием силовой пластины, такой как Eplate, и обычной пластины. Средний срок наблюдения после операции составил 15 и 10 лет.
Результаты показали отсутствие разницы в послеоперационном неврологическом улучшении между двумя хирургическими подходами, при этом в трех случаях была проведена повторная операция при передней шейной фузии и в одном случае — паралич блокады нерва С5 при задней ламинопластике, а также в пяти случаях возникли неразрешимые шейные аксиальные синдромы (AS), т.е. боль и мышечный спазм в шее, плече и спине, но ни один случай не потребовал повторной операции, отметили авторы. Передняя шейная пластика возможна при односегментной грыже диска, тогда как при многосегментной грыже или комбинированном шейном спинальном стенозе требуется задняя ламинопластика.
Lee et al. сравнили результаты переднего лечения с использованием более тонкой пластины Atlantis и более широкой пластины Zephir и показали, что в группе Atlantis частота дисфагии была ниже, чем в группе Zephir, что говорит о том, что Толщина пластины была положительно связана с частотой послеоперационной дисфагии.
Использование системы пластин Zephir в сочетании с титановым сетчатым имплантатом обеспечивает немедленную стабилизацию и требует лишь короткого периода послеоперационной защиты шейным корсетом без внешней фиксации, что может уменьшить боль пациента. Однако, по литературным данным, частота осложнений после имплантации титановой сетки составляет около 10%, что связано с отслойкой и проседанием сетки.
1.1.2 Расширение передней части шейного отдела позвоночного канала Продолжающаяся компрессия тканей передней части спинного мозга вследствие шейного спондилеза является распространенным клиническим явлением, и компрессия шейного отдела среднего мозга в одном-двух сегментах может быть облегчена путем прямого удаления компресса через передний подход. У пациентов с мультисегментарным шейным стенозом с передней шейной медуллярной компрессией невозможно напрямую устранить переднюю компрессию спинного мозга с помощью данного хирургического подхода. Поэтому был предложен следующий хирургический подход, при котором несколько тел позвонков расщепляются продольно в передней срединной части тела позвонка, а расщепленное тело позвонка подпирается с обеих сторон для достижения увеличения позвоночного канала. Полость, образованная в результате расщепления, может быть использована для декомпрессии шейного отдела позвоночника в переднем направлении, а образовавшаяся полость может быть использована для костной пластики, при этом эластичное втягивание тела позвонка оказывает давление на костный трансплантат, что приводит к стабильному сращению костного трансплантата.
Эта процедура является относительно новым хирургическим методом переднего расщепления, костной пластики и внутренней фиксации, который теоретически служит как для фиксации дестабилизированного сегмента, так и для расширения канала сжатого сегмента, но будет ли он повреждать переднюю колонну шейного отдела позвоночника, будет ли расщепление и расширение сдавливать позвоночные артерии с обеих сторон, и приведет ли он к нестабильности шейного отдела позвоночника, все еще требует дальнейшего клинического наблюдения и демонстрации. В настоящее время известно лишь несколько случаев применения этой процедуры, и необходимо дальнейшее клиническое подтверждение ее эффективности.
1.1.3 Впервые о минимально инвазивной хирургической системе (МИСС) было сообщено Смитом и др. в 1964 году, когда папаин был использован для лечения грыжи поясничного диска путем химического лизиса пульпозного ядра диска, что стало прелюдией к минимально инвазивной хирургии позвоночника. Основными малоинвазивными субоперационными процедурами в хирургии шейного отдела позвоночника являются чрескожная чрескожная пластика пульпозного ядра (PCN), интрадискальная электротермическая терапия (IDET), радиочастотная абляция шейного диска и миелопластика ( радиочастотная нуклеопластика (РН) и микроэндоскопическая дискэктомия (МЭД).
В последние годы были усовершенствованы некоторые микроинструменты для дискэктомии, выскабливания кости и расширения нервного корешка, и большое количество случаев было проведено с удовлетворительными результатами при строгом выборе показаний. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было, и считается, что этот метод может быть распространен на лечение спинального стеноза и других заболеваний. Минимально инвазивная хирургия при шейном спондилезе и грыже шейного диска в рамках шейной дискоскопии является простой и эффективной процедурой при строгом выборе показаний.
1.2 Передняя операция без сращения Основные процедуры — замена искусственного диска. В настоящее время традиционной процедурой лечения шейного спондилеза является фузия, однако все больше внимания уделяется ускорению дегенерации верхнего и нижнего сегментов после фузии шейного отдела. Сращивание также вызывает биомеханические изменения в позвоночнике, а при использовании костной пластики и устройств внутренней фиксации возникают осложнения и хронические боли в донорской зоне. Кроме того, основной целью передней шейной хирургии является снятие компрессии спинного мозга, а не сращение, что является сложной задачей для спинальных хирургов.
Замена искусственного шейного диска (ACDR), обеспечивающая декомпрессию и стабильность спинного мозга при восстановлении и сохранении высоты межпозвонкового пространства, сегментарной стабильности и нормальной подвижности шейного отдела позвоночника, является важным достижением в лечении заболеваний шейных дисков и продемонстрировала новый подход к хирургическому лечению шейного спондилеза. Дженсен и др. сообщили, что искусственные диски Брайана, которые выращивались у людей и орангутангов в течение 8-10 месяцев, были удалены для изучения роста новой кости внутри дисков, и общим наблюдением было то, что новая кость росла внутрь через пористое покрытие. Дмитриев и др. сообщили, что на 10 образцах шейного отдела позвоночника они сравнили нагрузку давления и диапазон движения сросшегося сегмента во время вращения, сгибания, разгибания и бокового сгибания тела позвонка с нагрузкой верхнего и нижнего сегментов во время послеоперационного вращения, сгибания, разгибания и бокового сгибания тела позвонка.
Pickett et al. сообщили о сравнительном клиническом исследовании переднего шейного сращения и замены искусственного диска Bryan’s у 46 пациентов с нейрогенным и спинальным шейным спондилолистезом. Результаты показали, что замена искусственного диска была более эффективной, чем передняя шейная пластика.
Pickett et al. изучили послеоперационный шейный кинематический статус 20 пациентов с одно- или двухсегментными шейными искусственными дисками в течение 24-месячного периода наблюдения и показали, что подвижность шейного отдела позвоночника после операции оставалась хорошей, без статистически значимых до- или послеоперационных изменений ротации позвонков, высоты диска или смещения позвонков. Однако были обнаружены и негативные отзывы: Bryan et al. сообщили о восьми случаях различных осложнений, потребовавших повторной госпитализации у 146 пациентов, перенесших замену по Брайану.
Клиническое исследование частоты возникновения гетеротопической оссификации после замены шейного искусственного диска было представлено Leung et al., которые отобрали 90 пациентов для замены искусственного диска в Бриане и обнаружили, что у 16 (17,8%) из них развились Авторы пришли к выводу, что возраст и пол являются факторами риска развития этого состояния, причем частота его возникновения выше у пожилых мужчин. Несмотря на высокую эффективность искусственных дисков, исследований эффективности искусственных дисков при нестабильности шейного отдела не проводилось, а поскольку эта работа не проводилась в течение длительного времени, долгосрочные результаты нуждаются в дальнейшем изучении.
2. хирургия заднего прохода
В 1960-х годах Донг Фанчунь и другие использовали заднюю ламинэктомию для лечения стеноза шейного отдела позвоночника, вызванного различными причинами, представителем которого является «незакрытая ламинэктомия», введенная Донг Фанчунем и другими. После полного удаления пластинки позвоночник полностью декомпрессируется, и операция эффективна в краткосрочной перспективе, но клинически это не так. Существует много недостатков ламинэктомии, таких как небольшой зазор между подушками и высокое давление в позвоночном канале в случаях спинального стеноза, а также использование различных кусачих щипцов для удаления пластинок, кусачие щипцы неоднократно ударяют по спинному мозгу и легко вызывают прямую травму спинного мозга; послеоперационная нестабильность позвоночника, поздняя деформация гусиной шеи и обширные рубцы и усадка, передний и задний диаметр позвоночного канала и постепенное уменьшение симптомов рецидива или обострения.
В 1977 году Хирабаяши разработал процедуру заднего расширения канала шейного отдела позвоночника, т.е. заднюю операцию на шейном отделе позвоночника с одной дверью, но все подтипы шейного спондилеза имеют общую патологическую основу дегенерации и нестабильности, и стабильность позвоночника также должна учитываться при проведении задней декомпрессии позвоночной пластины или каналопластики.
В 1989 году Рой-Камиль впервые сообщил об использовании задней шейной боковой пластины с внутренней фиксацией винтом для лечения нестабильности шейных переломов. Однако традиционные задние внутренние фиксаторы шейного отдела позвоночника, такие как спинальные пластины и проволоки, страдают от плохой фиксации или ограниченного применения. Хотя передние пластины могут решить большинство проблем нестабильности шейного отдела, они не обеспечивают эффективной стабильности против повреждения задних шейных структур.
В отличие от этого, фиксация боковыми блок-пластинами при нестабильности шейного отдела направлена на восстановление стабильности шейного отдела позвоночника, при этом винты фиксируются к суставному выступу для достижения прочной фиксации с короткими сегментарными элементами фиксации, которые восстанавливают стабильность шейного отдела при максимальном сохранении подвижности шейного отдела.
Заднее единое отверстие с внутренней фиксацией, эта процедура является лучшим методом лечения шейной нестабильности и позволяет не только провести декомпрессию канала, но и обеспечить прочность и стабильность задней части шейного отдела позвоночника.
Биомеханическое исследование Lindsey et al. показало, что внутренняя фиксация с помощью боковой блок-винтовой пластины увеличила сегментарную стабильность в шейном отделе позвоночника на 92% при сгибании и 60% при разгибании, и что задняя шейная боковая блок-винтовая внутренняя фиксация увеличила частоту сращения имплантатов, обеспечила лучшую биомеханическую стабильность и мультипланарную стабилизацию, в то время как внутренняя фиксация с помощью спинозной пластины увеличила стабильность только на 33% при сгибании и была абсолютно неэффективна при разгибании. В продолжении, это было совершенно неэффективно.
Matsumura et al. использовали ламинопластику и внутреннюю фиксацию задней боковой пластины для лечения нестабильного стеноза шейного отдела позвоночника и показали, что спинной мозг был декомпрессирован с помощью ламинопластики, шейный отдел позвоночника был стабилизирован внутренней фиксацией боковой пластины, а долгосрочная стабилизация была достигнута путем пересадки суставной выемки и межламинарной кости, причем и декомпрессия, и стабилизация были достигнуты через один и тот же разрез.
Houtent и др. пришли к выводу, что задняя декомпрессия с фиксацией боковой пластины позволяет избежать осложнений передней декомпрессии и снижает вероятность развития заднего синостоза в результате простой декомпрессии или формирования задней ламинотомии, а эффективность процедуры может соответствовать или превосходить эффективность передней операции, при различной степени улучшения неврологической функции по оценке JOA. Wang и др. пришли к выводу, что боковая шейная блоковая внутренняя фиксация обеспечивает прочную трехмерную внутреннюю фиксацию, восстанавливает заднюю шейную полосу натяжения и обеспечивает высокую и эффективную стабильность при всех типах травм шейного отдела позвоночника.
В настоящее время в нашем ортопедическом отделении проводятся передняя шейная дискэктомия и сращение, шейная дискэктомия с чрескожной аспирацией, шейная дискэктомия с крио-плазменной абляцией, непокрытая ламинэктомия, замена искусственного диска, заднее одноразовое отверстие с внутренней фиксацией, задняя ламинопластика и фиксация задней дуги с декомпрессией и сращением.