Грыжа поясничного диска — одно из наиболее распространенных заболеваний, главным образом потому, что части поясничного межпозвоночного диска (пульпозное ядро, фиброзное кольцо и хрящевая пластинка), особенно пульпозное ядро, имеют разную степень дегенеративных изменений, под действием внешних факторов фиброзное кольцо диска разрывается, ткань пульпозного ядра выступает (или пролапсирует) из разрыва в заднюю часть или позвоночный канал, в результате чего соседние корешки спинномозговых нервов страдают от раздражения или компрессии, что приводит к поясничной боли. Это приводит к ряду клинических симптомов, таких как онемение и боль в одной или обеих нижних конечностях. Частота возникновения грыж поясничных дисков наиболее высока в поясничном 4-5 и поясничном 5-крестцовом 1 отделах, составляя около 95%. (Дегенеративные изменения поясничного межпозвоночного диска являются основными факторами. Дегенерация пульпозного ядра проявляется в основном снижением содержания воды и может вызвать небольшие патологические изменения, такие как нестабильность позвоночного сустава и расшатывание из-за потери воды; дегенерация фиброзного кольца проявляется в основном снижением степени жесткости. 2, травма Длительно повторяющиеся внешние силы вызывают небольшие повреждения, усугубляя степень дегенерации. 3, слабость собственных анатомических факторов Межпозвоночный диск в зрелом возрасте постепенно лишается кровообращения и плохо восстанавливается. На основе действия вышеперечисленных факторов, определенный провоцирующий фактор, который может привести к внезапному повышению давления, оказываемого на диск, может вызвать прохождение менее эластичного пульпозного ядра через фиброзное кольцо, ставшее менее прочным, что приводит к образованию грыжи пульпозного ядра. 4, генетические факторы Имеются сообщения о семейном возникновении грыжи поясничного диска, при этом частота заболевания у людей с цветом кожи невелика. 5. врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела включают люмбосакрализацию, люмбализацию крестца, деформацию гемивертебральной области, деформацию мелких суставов и асимметрию суставной выемки. Вышеупомянутые факторы могут вызвать изменения в нагрузке на нижний поясничный отдел позвоночника, что приводит к увеличению внутреннего давления на межпозвоночный диск и предрасполагает его к дегенерации и повреждению. (ii) Предрасполагающие факторы На основе дегенеративной дегенерации диска определенные факторы, которые могут спровоцировать внезапное увеличение давления межпозвоночного диска, могут привести к грыже пульпозного ядра. К общим предрасполагающим факторам относятся повышенное давление в брюшной полости, низкая осанка, резкое увеличение веса, беременность, воздействие холода и влаги. На основании патологических изменений и проявлений КТ и МРТ в сочетании с методами лечения можно выделить следующие подтипы. Пульпозное ядро ограничено давлением и выбухает в позвоночный канал, но его поверхность гладкая. Большинство случаев этого типа можно облегчить или вылечить консервативным лечением. 2. Выпячивающийся тип Фиброзное кольцо полностью разорвано, и пульпозное ядро выступает в позвоночный канал, покрытое только задней продольной связкой или слоем фиброзной мембраны, с неровной или цветной капустой поверхностью, часто требующей хирургического лечения. 3, пролапс свободного типа Разрыв и выпячивание ткани или фрагментов диска в спинномозговой канал или полностью свободно. Этот тип может вызывать симптомы не только со стороны нервных корешков, но и со стороны cauda equina, и нехирургическое лечение часто оказывается неэффективным. 4, узел Шморля Пульпозное ядро входит в отменную кость тела позвонка через расщелину хряща верхней и нижней концевой пластинки, как правило, только боль в пояснице, никаких симптомов нервного корешка, большинство не требует хирургического лечения. (iii) Клинические симптомы 1. Боль в пояснице является первым симптомом, появляющимся у большинства пациентов, с частотой встречаемости около 91%. Поскольку наружный слой фиброзного кольца и задняя продольная связка стимулируются пульпозным ядром, то через синус позвоночного нерва возникает нижняя поясничная иррадиирующая боль, иногда она может сопровождаться болью в бедре. 2. Радирующая боль в нижних конечностях Хотя высокие грыжи поясничных дисков (поясничные 2 — 3, поясничные 3 — 4) могут вызывать невралгию бедра, клинически она встречается редко, менее 5%. У подавляющего большинства пациентов грыжи в поясничном 4 — 5 и поясничном 5 — крестцовом 1 пространствах проявляются в виде ишиаса. Как правило, ишиас — это иррадиирующая боль из нижней части спины в ягодицы, заднюю поверхность бедер, латеральные икры и вплоть до стоп, боль усиливается при повышении давления в брюшной полости, например, при чихании и кашле. Иррадиирующая боль в основном локализуется с одной стороны конечности, и только в редких случаях при центральной или парацентральной грыже пульпозного ядра наблюдаются симптомы в обеих нижних конечностях. Причины ишиаса три: (1) химическое воспаление нервных корешков вследствие химического раздражения и аутоиммунных реакций из-за разрыва диска; (2) компрессия или тракция грыжи пульпозного ядра на уже воспаленные нервные корешки, что блокирует венозный возврат и еще больше увеличивает отек, делая их более чувствительными к боли; и (3) ишемия сдавленных нервных корешков. Три вышеупомянутых фактора взаимосвязаны и действуют друг на друга как отягчающие факторы. Основными проявлениями сдавления корешка кауда эквина выступающим пульпозным ядром или пролабирующей тканью свободного диска являются расстройства кишечника и мочеиспускания, а также аномальные ощущения в промежности и перианальной области. В тяжелых случаях могут возникать такие симптомы, как потеря контроля над мочеиспусканием и дефекацией и неполный паралич обеих нижних конечностей, которые в клинической практике встречаются редко. (iv) Признаки грыжи поясничного диска 1. Общие признаки (1) Поясничный сколиоз Это постуральная компенсаторная деформация для облегчения боли. В зависимости от соотношения между местом грыжи пульпозного ядра и нервным корешком позвоночник может быть искривлен в здоровую или в пораженную сторону. Если грыжа пульпозного ядра расположена с медиальной стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону пораженной стороны, поскольку изгиб позвоночника в сторону пораженной стороны уменьшает напряжение корешка спинномозгового нерва; и наоборот, если грыжа пульпозного ядра расположена с латеральной стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника имеет тенденцию изгибаться в здоровую сторону. (2) Ограничение подвижности поясничного отдела У большинства пациентов наблюдается различная степень ограничения подвижности поясничного отдела, особенно в острой фазе, с наиболее выраженным ограничением при сгибании вперед, поскольку при сгибании вперед происходит дальнейшее смещение пульпозного ядра кзади и увеличивается нагрузка на сдавленные нервные корешки. (3) Боль при надавливании, перкуссионная боль и спазм крестцово-подвздошной мышцы Место возникновения боли при надавливании и перкуссионной боли в основном соответствует позвоночному пространству поражения и является положительным в 80-90% случаев. Перкуторная боль проявляется в области остистых отростков и возникает при перкуторной вибрации очага поражения. Точки давления в основном расположены в 1 см от паравертебральной области, может присутствовать иррадиирующая боль по ходу седалищного нерва. Примерно у 1/3 пациентов наблюдается спазм крестцовых спинных мышц в поясничной области. 2. Особые признаки (1) Тест на поднятие прямых ног и тест на укрепление Пациент лежит в положении лежа, разгибает колено и пассивно поднимает пораженную конечность. У нормальных людей нервные корешки скользят на 4 мм, и нижняя конечность поднимается на 60-70° до появления дискомфорта в N-образной ямке. У пациентов с грыжей поясничного диска компрессия нервных корешков или спайки уменьшают или устраняют степень скольжения, и ишиас может возникнуть при подъеме на 60° или менее, что называется положительным тестом на поднятие прямой ноги. У пациентов с положительным результатом медленное опускание пораженной конечности до исчезновения иррадиирующей боли с последующим пассивным сгибанием пораженного голеностопного сустава, что снова вызывает иррадиирующую боль, известно как положительный тест на укрепление. Иногда, из-за большого пульпозного ядра, поднятие здоровой нижней конечности может также вызвать лучевую боль в пораженном седалищном нерве за счет натяжения твердой мозговой оболочки. (2) Тест на натяжение бедренного нерва Пациента укладывают в положение лежа с полностью разогнутым пораженным коленом. Эксперт поднимает выпрямленную нижнюю конечность так, чтобы тазобедренный сустав находился в гиперэкстензии, и когда гиперэкстензия достигает определенного уровня и появляется боль в области распространения бедренного нерва впереди бедра, тест считается положительным. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжами дисков в поясничном отделе 2-3 и поясничном отделе 3-4. 3. Неврологические проявления (1) Нарушение чувствительности В зависимости от расположения пораженного корешка спинномозгового нерва могут возникать аномальные ощущения в области иннервации. Процент положительных результатов составляет более 80%. На ранних стадиях симптомами являются в основном кожные ощущения, затем онемение, покалывание и гипералгезия. Однако если в процесс вовлекается хвостовой отдел (центральный и парацентральный), сенсорный дефицит становится более распространенным. (2) Снижение мышечной силы У 70%-75% пациентов наблюдается снижение мышечной силы, с уменьшением дорсифлексии лодыжки и пальцев ног в случае вовлечения поясничного 5 нервного корешка и уменьшением плантарфлексии пальцев ног и стопы в случае вовлечения крестцового 1 нервного корешка. (3) Рефлекторные изменения также являются типичным признаком заболевания. При вовлечении поясничного 4 нервного корешка может быть нарушен коленный рефлекс, который на ранних стадиях активен, а затем быстро становится гипорефлекторным. При поражении крестцового 1 нервного корешка нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Изменение рефлексов имеет большее значение для локализации вовлеченного нерва.