[Аннотация] На современном этапе в Китае профессиональные области, связанные с раком печени, постепенно подразделяются, профессиональные рамки и знания врачей становятся все более узкими, тенденция думать и принимать решения о лечении рака печени с их собственной профессиональной точки зрения становится все более очевидной, и трудно сформировать эффективное сотрудничество между дисциплинами. Системный взгляд на рак печени, несомненно, является важной предпосылкой для дальнейшего повышения эффективности лечения рака печени. В этой статье мы представляем системный взгляд, который должен быть принят при принятии решения о лечении рака печени с семи аспектов: суть медицины, изменения в клиническом лечении, анатомические и функциональные характеристики печени, закон многоцентрового возникновения, патология, иммунология и биология опухоли, стремясь дать небольшую ссылку для оптимизации видения врачами рака печени и способности клинического мышления. В последние два десятилетия понимание рака печени становится все более глубоким и систематическим, средства лечения рака печени постепенно обогащаются и развиваются, а принципы лечения рака печени становятся все более рациональными и научными, все это заложило прочную основу для дальнейшего повышения эффективности лечения рака печени; однако, в отличие от этого, клиническая эффективность рака печени в результате существенно не повысилась. Во-первых, существует множество факторов, влияющих на развитие гепатоцеллюлярной карциномы, и мы мало что о них знаем; во-вторых, профессиональные области, связанные с лечением гепатоцеллюлярной карциномы, постепенно подразделяются, а профессиональные рамки и знания врачей становятся все более узкими. В результате трудно сформировать эффективное сотрудничество между дисциплинами, а потенциальные преимущества теории и метода не могут быть переведены в повышение эффективности, и существует определенная степень разрыва между теорией и практикой. Чем богаче теории, чем разнообразнее методы и чем изысканнее специальности, тем больше врачам необходимо систематическое понимание и владение теоретическими системами и техническими методами, связанными с раком печени, и на этой основе сотрудничество, дополнение и интеграция между дисциплинами. Только таким образом мы сможем полнее видеть, больше думать и лучше работать при раке печени. В этой статье мы хотели бы кратко обсудить системный взгляд в принятии решений по лечению рака печени, чтобы дать некоторые рекомендации для оптимизации видения рака печени и клинического мышления врачей. 1. Гуманистические потребности пациентов с раком печени с точки зрения сущности медицины Медицина — это естественное проявление человеческой природы и естественного поведения для поддержания и укрепления физического и психического здоровья и жизнеспособности человека. Сущностной характеристикой медицины является гуманистическая забота, которая заключается в заботе о состоянии жизни, поддержании жизненного достоинства и уважении жизненной ценности. Это и отправная точка, и конечная точка медицины. С развитием и прогрессом медицины врачи становятся все более технически компетентными и могут выполнять все больше и больше крупных травматичных операций, и вместе с этим тенденция поклонения технологиям как врачей, так и пациентов становится все более очевидной, а потенциальный вред технологий для пациентов становится все более значительным. В этом контексте, несомненно, имеет большое практическое значение всегда думать о сущностных характеристиках медицины, обращать внимание на гуманистические потребности пациентов с раком печени при принятии решений о лечении и постоянно использовать их для руководства клинической практикой рака печени. Понимание и уважение психологических потребностей пациентов является одним из важных аспектов гуманистической помощи. Из-за разного социального статуса, семейного положения, возраста, пола и индивидуальных особенностей пациенты с раком печени часто имеют разную психологическую реакцию на болезнь и психологические потребности в лечении. Некоторые пациенты готовы идти на большие риски и подвергаться высокоинвазивным операциям, таким как обширная резекция печени и трансплантация печени, для достижения лучших результатов, в то время как некоторые пациенты не хотят подвергаться хирургическому лечению и предпочитают малоинвазивные методы лечения. Стоит подчеркнуть, что из-за информационной асимметрии психологические потребности пациентов могут использоваться лишь как одна из основ для принятия врачами решений о лечении. При принятии решения о лечении следует учитывать, с одной стороны, психологические потребности пациента, а с другой — безопасность и эффективность лечения. Только когда эти два аспекта рассматриваются вместе, полученный план лечения может быть наиболее полезным и легко приниматься пациентами, а односторонний акцент на одном из аспектов был бы необъективным. Характеристики и показания различных методов лечения гепатоцеллюлярной карциномы с точки зрения исторических изменений Обзор, обобщение и осмысление истории могут сделать нас более рациональными и мудрыми. Глядя на развитие клинического лечения рака печени за последние полвека, кажется, что мы все еще можем по-настоящему ощутить новаторские инновации и агрессивные усилия наших предшественников. Для того чтобы лечить рак печени, мы должны знать историю и изменения различных методов лечения рака печени и концепций лечения, а также уметь точно и рационально понять характеристики и показания каждого метода лечения на основе исторического конденсирования. Только таким образом мы сможем в наибольшей степени избежать слепого преклонения врачей перед собственными знаниями и предубеждения против других знаний. В борьбе с гепатоцеллюлярной карциномой гепатэктомия является настоящим «авангардом». Более полувека назад гепатэктомия стала единственным способом лечения рака печени благодаря развитию анатомии печени и патологии рака печени. В 1970-х годах использование в клинической практике теста на фетопротеин значительно улучшило показатели ранней диагностики рака печени, расширило область применения гепатэктомии и повысило клиническую эффективность. Успешное внедрение таких методов лечения, как трансартериальная сосудистая интервенционная (химио)эмболизация (TACE/TAE) и чрескожное введение безводного спирта (PEI), стало пионером минимально инвазивного лечения рака печени, что позволило пациентам, которые не могут или не хотят подвергаться хирургическому лечению, получить эффективное лечение. Местное лечение рака печени, представленное радиочастотной абляцией (РЧА), после 20 лет развития стало малоинвазивным и недорогим средством лечения рака печени, а его долгосрочная эффективность аналогична хирургическому лечению рака печени на ранних стадиях. Трансплантация печени — комплексный метод лечения как рака печени, так и цирроза, — развила концепцию полного удаления рака печени до крайних пределов, позволив пациентам с плохой функцией печени, но ранней стадией рака печени получить лечебное лечение. В последние годы химиотерапевтические препараты, представленные сорафенибом, в определенной степени повысили эффективность лечения прогрессирующего рака печени. Вышеперечисленные методы лечения носят отпечаток времени и представляют собой различные концепции лечения. В настоящее время происходит ожесточенное столкновение и интеграция различных концепций лечения рака печени, что неизбежно приведет к сублимации концепций лечения рака печени и реконструкции режимов лечения. Печень расположена в центре оси «кишечник-печень-легкие» и является важным «кровеносным каналом», отвечающим за возврат крови из желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезенки к сердцу. Это важный «кровеносный канал», отвечающий за возврат крови от желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезенки к сердцу. При циррозе сосудистая структура печени сдавливается и деформируется, и портальный кровоток блокируется. В то же время печень является важным органом обмена веществ, который питает и поддерживает жизнь, поддерживая обмен веществ в организме, детоксикацию, иммунитет и другие важные функции. При хроническом заболевании печени или даже циррозе функциональный резерв печени значительно снижается. При лечении рака печени, если не позаботиться о сохранении и без того низкого уровня резервных функций печени, это вызовет серьезные повреждения или нарушение работы других важных органов, таких как печень, что будет иметь системные неблагоприятные последствия для организма. Многочисленные исследования показали, что послеоперационное состояние функции печени и уровень давления в портальной вене являются важными прогностическими факторами при лечении рака печени. При определении плана лечения гепатоцеллюлярной карциномы необходимо полностью оценить внутрипеченочное венозное кровеносное русло и резерв функции печени, а также сделать научный прогноз этих двух важных показателей после лечения, чтобы обеспечить беспрепятственный возврат крови из портальной венозной системы и плавную компенсацию функции печени после операции. В противном случае, даже если рак печени будет удален «чисто», эффективность и качество жизни не будут гарантированы. Подводя итог, можно сказать, что основополагающим принципом лечения рака печени является удаление поражения при условии сохранения структуры и функции печени в наибольшей степени, что является «лечением на основе рака» при условии «лечения на основе печени». Утверждение этой концепции является причиной того, что минимально инвазивные методы лечения, такие как РЧА и трансплантация печени, были настоятельно рекомендованы в последнее десятилетие или около того, в то время как применение гепатэктомии становилось все более узким. 4. Стадии развития гепатоцеллюлярной карциномы на основе модели мультицентрического возникновения Понимание мультицентрического возникновения гепатоцеллюлярной карциномы является важным прогрессом в понимании гепатоцеллюлярной карциномы в последние годы. В литературе сообщается, что среди 94 образцов печеночных резекций с ГЦК диаметром менее 3 см в 9 (9,5%) случаях наблюдалось одновременное мультицентрическое поражение, а в 7 (7,4%) — аденоматозная гиперплазия, что означает, что частота гетерохронного мультицентрического поражения составляет не менее 7,4%; среди печени 8 пациентов с мелкоузловым циррозом в 4 (50%) случаях наблюдалась мультицентрическая гепатоцеллюлярная карцинома. У 14 пациентов, отвечавших Миланским критериям гепатоцеллюлярной карциномы после трансплантации печени, в печени 9 (64,3%) пациентов было обнаружено 34 очага поражения. Данные из Китая [16] показали, что среди 83 пациентов с мультифокальной гепатоцеллюлярной карциномой в 16 (19,5%) случаях было диагностировано мультицентрическое поражение. Наличие гетерохронных мультицентрических поражений и определенный процент пропущенных диагнозов на КТ и МРТ приводят к потенциально многоступенчатому прогрессированию гепатоцеллюлярной карциномы. Это также означает, что при визуализации трудно увидеть все существующие поражения, где они расположены, и то, что показано, может быть только частью поражений в реальном времени; даже если при визуализации были видны все существующие поражения, с точки зрения процесса развития рака печени видна только одна стадия рака печени. Это как смотреть на поезд через дверной проем; когда дверной проем узкий, видно только одно окно одного вагона; когда дверной проем шире, видно только один или несколько целых вагонов, а не весь поезд. 5. Объем гепатоцеллюлярной карциномы с патологической точки зрения Для одного поражения гепатоцеллюлярной карциномой ее патологический объем включает по крайней мере три части:
основной очаг карциномы, очаги перираковой микроинфильтрации и очаги-сателлиты. В целом, чем ниже степень дифференцировки гепатоцеллюлярной карциномы, тем крупнее раковые очаги, тем шире зона микровенозной инфильтрации, тем больше сателлитных очагов и тем больше расстояние от основного ракового очага. Исследование показало, что среди 48 случаев небольшой гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤3 см в 16 случаях (33,3%) имелись очаги-спутники; среди них в 12 случаях (75,0%) были очаги-спутники ≤1 см, в 3 случаях (18,8%) — очаги-спутники 1-2 см и в 1 случае (6,3%) — очаги-спутники >2. 0 см от основной карциномы; среди 65 случаев гепатоцеллюлярной карциномы диаметром >3 см, 39 случаев (65,0%) имели сателлитные очаги; среди них Sasaki et al. изучили 100 случаев гепатоцеллюлярной карциномы диаметром ≤5,0 см и обнаружили, что 46 случаев (46,0%) имели сателлитные очаги со средним расстоянием 1,0 см (медиана 0,5 см) от основного очага. Поскольку большинство сателлитных очагов и все очаги микроинфильтрации не могли быть выявлены при визуализации, визуализируемая протяженность гепатоцеллюлярной карциномы значительно отличалась от патологической. В заключение следует отметить, что при клиническом осмотре гепатоцеллюлярной карциномы обычно видна только одна стадия и часть гепатоцеллюлярной карциномы, далеко не вся гепатоцеллюлярная карцинома. Если не проводится трансплантация печени, рак печени обычно трудно устранить полностью. При составлении плана лечения следует комплексно учитывать возможность многоцентрового возникновения рака печени, потенциальные метастатические поражения, а также перираковые микро-венозные инфильтративные поражения и сателлитные очаги, уделяя внимание не только максимально возможному удалению поражений, но и проведению многоэтапного последовательного лечения пациентов. Необходимы тактическое внимание и стратегическая подготовка. Еще одним моментом патологической перспективы для принятия решения о лечении гепатоцеллюлярной карциномы является артериальное кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы. Степень насыщенности кровью гепатоцеллюлярной карциномы имеет гораздо большее значение для местного лечения абляцией, чем для хирургического вмешательства. Артериальное кровоснабжение гепатоцеллюлярной карциномы является наиболее важной патологической гистологической основой для эффективности TACE/TAE, и пациенты с богатым артериальным кровоснабжением имеют серьезные показания для TACE/TAE и хорошую эффективность, и наоборот. Что касается РЧА, то поскольку артериальное кровоснабжение может создавать эффект «теплоотвода», при богатом артериальном кровоснабжении вероятно возникновение остаточных раковых очагов. Для раковых очагов с богатым кровоснабжением трансартериальная эмболизация сосудов перед абляцией может эффективно уменьшить эффект «теплового стока» и повысить эффективность и результативность абляции. 6. Иммунологическая направленность лечения рака печени с точки зрения иммунологии опухолей Современная иммунология опухолей считает, что возникновение и развитие рака печени тесно связаны с иммунным статусом организма. В клинической практике есть две крайности, которые достаточно подтверждают эту точку зрения: рост рака печени обычно медленный на начальной или молодой стадии, вероятно, из-за иммунной способности рака печени к бегству и иммунной способности организма к надзору в состоянии патовой ситуации, а стадия крошечного поражения может длиться месяцами или даже годами; после трансплантации печени при раке печени может произойти быстрый рост потенциальных метастазов за пределами печени из-за подавленной иммунной функции организма. Идеальный план лечения рака печени может не только полностью устранить опухоль, но и поддерживать или стимулировать иммунную функцию организма. Три признанных в настоящее время метода лечения рака печени — трансплантация печени, гепатэктомия и РЧА — оказывают совершенно разное влияние на иммунную функцию организма. После трансплантации печени иммунная функция искусственно подавляется, чтобы избежать иммунного отторжения. В это время, пока существует остаточная раковая ткань, возможно быстрое прогрессирование опухоли, что является наиболее важной причиной строгих требований к показаниям к трансплантации печени при раке печени. После резекции печени такие факторы, как травма, кровопотеря, отрицательный азотистый баланс и снижение функции печени, могут вызвать определенную степень депрессии иммунной функции организма, что может способствовать росту остаточных раковых очагов. Антигенпрезентирующая функция, активность опухолеспецифических Т-лимфоцитов, активность естественных киллерных клеток и активность бластных клеток печени значительно усиливаются и оказывают значительное ингибирующее действие на опухоли. Это также предполагает, что лечение рака печени с помощью РЧА не только основывается на чисто механической абляции опухоли, но и важным механизмом может быть усиление иммунитета. В последние годы некоторые огромные гепатоцеллюлярные карциномы, которые трудно полностью резецировать и еще труднее полностью удалить с помощью РЧА, получили неожиданно удовлетворительные результаты при повторном применении РЧА, что, по-видимому, является сильной поддержкой вышеизложенной теории. 7. Многообразие гепатоцеллюлярной карциномы с биологической точки зрения Гепатоцеллюлярная карцинома является генетическим заболеванием, вызванным множественными генетическими мутациями. Инфильтрация и метастазирование являются наиболее важными биологическими особенностями гепатоцеллюлярной карциномы. Инвазивный метастатический потенциал гепатоцеллюлярной карциномы в основном развивается на стадии первичной опухоли, но может быть в определенной степени усилен в процессе ее прогрессирования. Различия в инфильтративной и метастатической способности гепатоцеллюлярной карциномы привели к разнообразию клинических признаков и различным показаниям для лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Некоторые гепатоцеллюлярные карциномы имеют преимущественно ростовой характер, со слабой или даже отсутствующей способностью к инфильтрации и метастазированию. Такие опухоли, даже если они достигают больших размеров, имеют более ограниченный характер и могут быть легко удалены. В то время как некоторые другие гепатоцеллюлярные карциномы, обладающие сильной инфильтративной и метастатической способностью, имеют очевидную сосудистую инфильтрацию и метастазы на ранней стадии, которые нелегко удалить полностью. Конечно, большинство гепатоцеллюлярных карцином имеют инфильтративную и метастатическую способность между этими двумя крайностями. Различные биологические характеристики гепатоцеллюлярной карциномы могут также приводить к значительно разной чувствительности и устойчивости к химическим препаратам или целевым терапевтическим агентам, что приводит к разному клиническому ответу и эффективности. В заключение хочу сказать, что медицина — это не только наука, но также гуманизм и искусство. Повышение уровня способности систематически понимать рак печени, научно и рационально координировать различные методы лечения рака печени и максимально удовлетворять потребности пациентов — это бесконечная научная задача. Что касается современного уровня понимания, то вышеуказанные семь перспектив составляют основную структуру системного взгляда на рак печени, которая может быть использована в качестве основы для дальнейшего повышения эффективности лечения рака печени. В конце концов, сам образ мышления — это и есть продуктивность!