Острый инфаркт миокарда — это ишемический некроз части миокарда, вызванный резким снижением или прекращением кровотока в коронарных артериях.
В подавляющем большинстве случаев острый инфаркт миокарда возникает вследствие атероматозных поражений, разрыва бляшки и кровотечения в коронарных артериях, на основе которых формируется тромб, вызывающий внезапную полную закупорку одной из коронарных артерий и некроз миокарда в зоне, иннервируемой этой коронарной артерией.
I. Диагностика
1. Симптомы
(1) Сдавливающая боль в груди, отдающая в шею, подбородок или руку.
(2) Боль длится более 30 минут.
(3) У некоторых пациентов наблюдаются атипичные признаки и неуточненный дискомфорт в груди или верхней части живота, например, несварение желудка.
2. Типичные изменения ЭКГ
На ранних стадиях заболевания ЭКГ может быть ненормальной, поэтому пациенту следует сделать еще одну ЭКГ через 15-30 минут, если у него/нее есть симптомы боли в сердце.
(1) Повышение сегмента ST, более 1 мВ в стандартных отведениях и более 2 мВ в грудных отведениях.
(2) Изменения Т-волны: повышение сегмента ST с последующей инверсией Т-волны.
(3) Аномальная Q-волна: Q-волна >0,04 секунды, глубже, чем 1/4 R-волны, Q-волна может быть постоянной, некоторые постепенно становятся меньше и исчезают в течение нескольких месяцев или лет.
(4) Инфаркт без Q-волны: некротический миокард расположен близко к эндомиокардиальному слою и не превышает 1/2 толщины стенки желудочка, аномальная Q-волна не появляется на ЭКГ, но напряжение R-волны в соответствующих отведениях прогрессивно уменьшается, а сегмент ST значительно снижен или инвертирован, инфаркт без Q-волны нелегко отличить от тяжелой ишемии миокарда и его необходимо диагностировать в сочетании с клиническими условиями и изменениями ферментов сыворотки крови.
3. Аномальное повышение уровня сердечных ферментов в крови
(1) Изофермент креатинфосфокиназы (CK-MB): начинает повышаться в 4-6 часов, достигает пика в 18-24 часа и возвращается к норме в 36-48 часов.
(2) Креатинфосфокиназа (CK): начинает повышаться через 6 часов, достигает пика через 24-30 часов, возвращается к норме через 3-4 дня.
(3) Глутатион трансаминаза (GOT): не специфична
(4) Лактатдегидрогеназа (LDH): активность LDH повышается при заболеваниях печени или других системных заболеваниях, но значима только в сочетании с клиническими симптомами.
(5) Тропонин I и T в сердце: существует высокая специфичность и чувствительность, при этом тропонин I начинает повышаться в 4-8 часов, достигая пика в 12-16 часов и возвращаясь к норме в 7-10 дней. Тропонин Т начинает повышаться в 3-4 часа, достигает пика в 12-16 часов и возвращается к норме через 7-14 дней.
2. Лечение
1. Тромболизис: стрептокиназа SK, урокиназа UK или тканевой активатор фибриногена tPA. Открывает окклюзированную артерию, спасает миокард на грани некроза и уменьшает степень инфаркта.
2. Антикоагуляция и антитромбоцитарная терапия: для предотвращения закупорки после реваскуляризации.
3. Терапия бета-блокаторами: замедляет сердечный ритм, снижает артериальное давление, ослабляет сократительную способность миокарда и, следовательно, уменьшает потребление кислорода миокардом. Из-за отрицательного пульсового и инотропного действия бета-блокаторов противопоказаны синусовая брадикардия, низкое артериальное давление, сердечная недостаточность и тяжелая хроническая обструктивная пневмония.
4. Нитратная терапия: непосредственно расширяет вены, артерии и мелкие вены для снижения передней и задней нагрузки на сердце и уменьшения потребления кислорода миокардом. Он может непосредственно расширять коронарные артерии, улучшать снабжение миокарда кислородом, уменьшать ишемию миокарда и сужать область инфаркта.
5. АПФ улучшают функцию левого желудочка.
6. Оксигенация: способствует повышению парциального давления кислорода, улучшает гипоксию миокарда, уменьшает одышку, боль и гипоксию.
7. Седация и анальгезия: сильная боль вызывает перевозбуждение симпатических нервов, что увеличивает потребление кислорода миокардом, расширяет инфаркт и вызывает аритмию. Морфин обладает самым сильным обезболивающим эффектом.
8. Поддерживать адекватное артериальное давление и обеспечивать перфузию тканей.
9. Лечить осложнения на ранней стадии: тщательно контролировать ЭКГ и артериальное давление, обращать внимание на психическое состояние, дыхание, потоотделение и периферическое кровообращение.
3. Основные осложнения
1. Аритмии
(1) Внимательно следите за изменениями сердечного ритма и частоты сердечных сокращений.
(2) При возникновении фибрилляции желудочков немедленно сообщите врачу и как можно скорее проведите дефибрилляцию.
(3) Немедленное наружное сжатие сердца или временная электрокардиостимуляция, если требуется, у пациентов с тяжелой атриовентрикулярной блокадой.
2. Кардиогенный шок — недостаточность сердечного насоса
(1) Дайте кислород с высокой скоростью потока, 4-6 литров в минуту, чтобы улучшить гипоксию и исправить ацидоз.
(2) Ведите точный учет поступления и выведения, чтобы поддерживать баланс воды, электролитов, поступления и выведения.
(3) Внимательно наблюдайте за изменениями сознания. Раннее возбуждение при кардиогенном шоке и несвоевременная коррекция шока могут перерасти в безразличное выражение лица, неотзывчивость или даже кому.
3. Острая левосторонняя сердечная недостаточность
(1) Дайте кислород с высокой скоростью потока, 4-6 литров в минуту, чтобы улучшить гипоксию и исправить ацидоз.
(2) Наблюдайте за действием терапевтических препаратов и побочными эффектами.
(3) При использовании диуретиков обращайте внимание на баланс калия, натрия и других электролитов.
(4) Обращать внимание на изменения артериального давления и строго контролировать скорость его ввода.
(5) Обращайте внимание на ограничение потребления натрия в рационе и предотвращайте запоры, чтобы не усугубить левостороннюю сердечную недостаточность.
4. Разрыв сердца
(1) Начало в основном происходит через 2-7 дней после размягчения миокарда.
(2) Поддерживайте артериальное давление на стабильном уровне; гипертония является фактором риска разрыва сердца.
(3) Устраните эмоциональный стресс.
(4) Держите кишечник открытым и устраните провоцирующие факторы.
4. Меры ухода
1. В первые 24 часа после начала заболевания необходим абсолютный постельный режим.
2. Давать размягчители стула или легкие слабительные средства, чтобы избежать повышенной физической нагрузки, вызванной напряжением при дефекации.
3. Поддерживайте спокойную обстановку и обучите технике релаксации.
4. Поддерживайте подачу кислорода для улучшения гипоксии миокарда и регулируйте поток кислорода в сторону увеличения, если боль усиливается.
5. Внимательно следите за изменениями ЭКГ, пульса, артериального давления и дыхания при усилении боли. Следуйте рекомендациям врача в отношении морфина и оценивайте, чтобы зафиксировать действие препарата.
6. Оцените признаки снижения сердечного выброса, такие как снижение артериального давления, ненормальный сердечный ритм и снижение выделения мочи, усталость и общая слабость, бледность кожи.
7. Точно регистрируйте объем входящего и выходящего кровотока.
8. В острой фазе дайте легкоусвояемую диету.