В последние годы люди обращаются к врачам, и к этому добавляется страх перелечивания.
Перелечивание, как следует из названия, относится к лечению, которое врачи назначают пациентам «сверх меры», больше, чем требуется для лечения заболевания, например, дозы лекарств большие, разновидностей лекарств больше, «оценка» лечения выше стандартной, сроки лечения затягиваются, хирургическая программа установлена слишком большая, и так далее. И так далее. Из-за того, что не удается освоить «правильную степень» лечения, такое лечение часто приводит к разной степени неблагоприятных последствий.
I. Рак печени — самый «тяжелый удар» от чрезмерного лечения
Когда-то рак печени называли «королем раковых опухолей» из-за его плохого лечебного эффекта и неблагоприятного прогноза. За последние 20 лет проводились совместные междисциплинарные исследования для клинического лечения рака печени, появились новые теоретические прорывы и различные методы лечения, а также почти 20 видов скачкообразных улучшений. Поскольку рак печени часто требует комбинированного применения нескольких методов лечения для достижения удовлетворительного лечебного эффекта, в сочетании с тем, что понимание и владение людьми рака печени все еще далеко от удовлетворительного уровня, в сочетании с такими факторами, как интерес, комплексное лечение рака печени часто превращается в наложение нескольких методов лечения, что приводит к огромным потерям и чрезмерным побочным эффектам, формируя чрезмерное лечение и затрудняя достижение ожидаемого клинического лечебного эффекта. Поэтому клиническое лечение рака печени является «легким местом» для избыточного лечения. Кроме того, абсолютное число пациентов с раком печени в Китае велико, и клиническое лечение рака печени в Китае можно назвать «зоной бедствия» чрезмерного лечения, что заслуживает пристального внимания как врачей, так и пациентов.
II. Чрезмерное лечение рака печени — главное, чего следует избегать
Как мы все знаем, рак печени часто возникает и развивается на основе хронического заболевания печени или даже цирроза. Резервная функция печени у больных раком печени часто снижена в разной степени, а функция печени у многих больных раком печени сильно нарушена и находится на грани отказа.
Многочисленная клиническая практика показывает, что недавняя и долгосрочная эффективность лечения гепатоцеллюлярной карциномы и качество выживания пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой во многом зависят от состояния функции печени. Если функция печени плохая, трудно добиться хорошего лечебного эффекта даже при хорошем лечении рака печени (за исключением случаев трансплантации печени); если функция печени все еще хорошая, легко добиться удовлетворительного клинического эффекта при лечении; поэтому при лечении рака печени необходимо максимально защитить функцию печени. Важность защиты функции печени при лечении рака печени хорошо описывается фразой «если сохранить зеленые холмы живыми, то не страшно остаться без дров». Резервная функция печени является «зеленым холмом» для больных раком печени, поэтому при лечении рака печени следует максимально избегать «сжигания холма», не говоря уже о «разрушении холма».
Вторая причина, по которой рак печени не следует чрезмерно лечить, связана с осложнением портальной гипертензии на фоне цирроза. Не только у больных раком печени часто нарушается функция печени, но и портальная гипертензия также является распространенным осложнением. Даже если рак печени хорошо лечится, при дальнейшем усугублении степени портальной гипертензии и кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта жизнь пациента будет под серьезной угрозой; даже если кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не произойдет, усугубление гиперспленизма может привести к тому, что даже если кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта не произойдет, гиперспленизм может привести к низкому уровню лейкоцитов и дальнейшему ухудшению иммунной функции, что, несомненно, ускорит рецидив рака печени и сделает лечение непродуктивным.
Таким образом, лечение рака печени должно быть «скорее правым, чем левым» и не должно быть чрезмерным!
3. Диалектическое понимание чрезмерного лечения
Согласно диалектическому материализму, понятие чрезмерного лечения должно быть относительным и эволюционирующим. Поэтому нельзя однозначно утверждать, что определенный план лечения является избыточным лечением, и наоборот.
. Перелечивание относительно
Из-за неравномерного развития медицинских учреждений в Китае существуют большие различия в технологии и состоянии оборудования в разных регионах и в разных больницах одного региона. Такая ситуация неизбежно приводит к тому, что то, что считается разумным лечением в одной больнице, может считаться устаревшим в другой больнице того же региона; то, что считается разумным планом лечения в одном регионе, может считаться чрезмерным лечением в другом регионе; конечно, вышеупомянутая относительность чрезмерного лечения существует и между разными странами.
Для примера. При раке печени диаметром около 5 см, растущем на краю, мы обычно выбираем лапароскопическую гепатэктомию или радиочастотную абляцию рака печени; если он растет в середине печени, мы обычно используем в качестве варианта лечения трансдермальную радиочастотную абляцию рака печени с помощью КТ. Эти два варианта представляют собой современный прогресс и тенденцию развития лечения рака печени, с меньшими повреждениями, хорошей защитой функции печени, быстрым послеоперационным восстановлением, повторяемым применением, удовлетворительной ближайшей и долгосрочной эффективностью, и эффективность у большинства пациентов, по крайней мере, сравнима с хирургической резекцией. По сравнению с этими двумя вариантами, традиционная открытая резекция печени кажется более травматичной, более повреждающей печень, более дорогостоящей, и кажется «убийством курицы в яблочко», что вызывает подозрение в чрезмерном лечении. Однако эти два передовых варианта требуют либо специализированной лапароскопической техники, либо дорогостоящего оборудования для радиочастотной абляции, а многие больницы в Китае не располагают такими методами и оборудованием. В таком случае обычная резекция печени, проведенная в чуть менее хорошо оснащенной больнице, все равно может считаться умеренным лечением, а классификация как чрезмерного лечения будет надуманной.
Как и в случае с техникой и оборудованием, способность пациента обеспечивать себя материально может быть выведена в качестве относительной оценки перелечивания. Для пациентов с хорошими экономическими условиями планы лечения могут быть разработаны с большим акцентом на эффективность, с использованием комбинации инструментов с целью достижения лучших результатов. Однако стоимость такой программы может составлять как 50 000 юаней, так и 100 000 или даже больше, что будет чрезмерным для пациента с более плохими экономическими условиями.
Как видно, перелечивание — понятие относительное и должно анализироваться конкретно в зависимости от таких факторов, как уровень технического оснащения больницы и экономический уровень пациента.
Концепция перелечивания эволюционирует
С развитием медицинской науки и техники и накоплением клинического опыта стандарт избыточного лечения должен быть соответствующим образом изменен. Возьмем в качестве примера пациента с правосторонней гепатоцеллюлярной карциномой, рак которой составляет всего 3 см в диаметре и расположен близко к середине печени. 20 лет назад лучшим вариантом хирургического вмешательства в этом конкретном случае была правосторонняя гепатэктомия, которая полностью удаляла гепатоцеллюлярную карциному, но при этом пациент терял более 50% печени. После серьезной операции пациенту нужно было «пройти через пять препятствий и шесть генералов», преодолеть множество осложнений и пройти через длительный опасный период. Такая медицинская процедура считалась нормальной в то время, представляя собой передовой уровень медицинских технологий того времени, и никогда не подозревалась в чрезмерном лечении.
В последнее десятилетие появились такие методы местного лечения гепатоцеллюлярной карциномы, как радиочастотная терапия, а также значительно повысилась эффективность интервенционной эмболизационной терапии. В вышеупомянутых случаях применение этих способов внепеченочной резекции может легко достичь клинической эффективности, превосходящей традиционную резекцию печени. При нынешних медицинских технологиях было бы чрезмерным лечить те же случаи с помощью того же «большого разреза и лечения», что и 20 лет назад.
Правильный план и принципы лечения в прошлом отражали только уровень медицины того времени, в то время как современный план лечения рака печени должен быть полностью интегрирован с современными концепциями и технологиями лечения.
Чрезмерное лечение рака печени в основном включает некоторые аспекты
1. «Убить курицу, попав в яблочко».
В целом, трансплантация печени > резекция печени > интервенционная эмболизация > местное лечение, например, радиочастотное. При лечении рака печени, пока клинические преимущества одинаковы, мы должны стараться использовать менее травматичные методы лечения. В нашем гепатобилиарном центре большинство раковых опухолей печени менее 5 см в диаметре лечат с помощью малоинвазивных методов, таких как радиочастотная или интервенционная эмболизация. Если опухоль расположена в середине печени, ее лечат радиочастотным методом через кожную пункцию печени; если опухоль расположена на краю печени, ее лечат лапароскопическим радиочастотным методом. Если визуализация показывает, что опухоль имеет более богатое артериальное кровоснабжение, то лечение проводится с помощью интервенционной эмболизации. С точки зрения минимальной инвазивности и защиты резервной функции печени, лечение этих небольших раков печени путем лобэктомии или сегментарной резекции — это «убийство курицы в яблочко». Конечно, если резерв функции печени очень слабый, даже если рак печени небольшой, мы все равно должны рассмотреть возможность трансплантации печени, что не считается убийством курицы выстрелом в яблочко.
2. «Упор на устранение зла, свет на помощь праведности».
Диалектическая взаимосвязь между «устранением зла» и «помощью праведности» четко обсуждалась древними учеными-медиками Китая. К сожалению, в современном лечении рака печени, похоже, не до конца устранена такая низкопробная ошибка, как «подчеркивание зла, но не поддержка праведности».
В зарубежных странах, когда пациенты со средним и запущенным раком печени получают химиотерапию и эмболизацию, количество используемых препаратов меньше, чем в Китае, а разнообразие используемых препаратов относительно одно. В Китае, для того чтобы максимально уничтожить раковые клетки, некоторые ученые до сих пор выступают за «высокую дозу» и «многообразие» препаратов, и считают, что терапевтический эффект пропорционален количеству химиотерапевтических препаратов.
»Тяжелое» лечение приводит к очевидному повреждению функции печени и снижению иммунитета, что снижает качество жизни пациентов и нисколько не продлевает их выживаемость, а лишь позволяет им сменить способ «хождения».
»Лечение часто превышает толерантность организма и потребности самой болезни, что можно охарактеризовать как полное перелечивание».
3. Слепое доверие к трансплантации печени
Если печень раковая, то вполне можно заменить ее на другую. Такой культ трансплантации печени породил значительное количество избыточного лечения, и пересадка печени проводилась пациентам, которые не должны были подвергаться трансплантации.
Да, трансплантация печени действительно является эффективным средством лечения рака печени, которое позволяет не только максимально удалить раковые клетки печени, но и эффективно удалить вирус, вылечить цирроз и портальную гипертензию. Теоретически, трансплантация печени является идеальным средством для лечения рака печени на фоне цирроза.
Однако трансплантация печени для лечения рака печени также имеет существенные ограничения. После трансплантации печени, чтобы новая печень не была отторгнута организмом, необходимо применять достаточное количество иммуносупрессивных препаратов для подавления иммунной функции организма. Когда иммунная функция организма подавлена, раковые клетки, метастазировавшие в другие части тела до операции, будут быстро расти, что приведет к рецидиву рака печени.
Как мы видим, трансплантация печени подходит не для всех случаев рака печени. Только пациенты с небольшими раковыми опухолями печени без внепеченочных метастазов наиболее подходят для трансплантации печени. У пациентов с большими размерами рака печени с внутривенными, легочными или другими метастазами системный рецидив возникнет в течение 6 месяцев после трансплантации печени, а смерть наступит в течение короткого периода времени.
4. Игнорировать экономический статус
Разумный план не обязательно является самым научным, но он должен быть самым гуманным. При составлении планов лечения никогда не следует игнорировать учет финансовых возможностей пациентов. Подводя итог, можно сказать, что стоимость лечения рака печени велика, а долгосрочная эффективность низка. Пока нет более полной уверенности в долгосрочной эффективности, постарайтесь не доводить пациента до ситуации сбрасывания денег семьи. Такая ситуация, когда люди остаются без денег, часто означает, что семье пациента трудно сводить концы с концами, и на моральном уровне такой план лечения кажется бесчеловечным! Это должно быть классифицировано как чрезмерное лечение.
5. Больше — значит лучше
Объективное правило гласит, что все неизбежно, так же как и клиническое лечение рака печени. По здравому смыслу, если лечение эффективно при гепатоцеллюлярной карциноме, то повторное применение может усилить лечебный эффект. Однако это не означает, что лечение можно применять многократно и без ограничений. В клинической практике мы часто видим, как пациенты применяют интервенционную эмболизацию 8 или даже 10 раз, но, анализируя данные каждой процедуры, легко заметить, что первые три процедуры являются наиболее эффективными, 4-я и 5-я процедуры также эффективны, а эффект 6-й процедуры не столь очевиден. Эффективность не только не очевидна, но и привела к значительным побочным эффектам, и эта ситуация не может избежать подозрений в чрезмерном лечении!
6.Слепое копирование
Когда у пациентов рак печени, они обычно расспрашивают других пациентов с раком печени, особенно тех, у кого хороший лечебный эффект, надеясь перенять успешный опыт других, чтобы достичь вдвое большего результата с половиной усилий. Хотя это распространенная практика, ее не следует применять вслепую.
Существует западная пословица «пища одного человека может быть ядом для другого», которая является подходящей аналогией для выбора лечения рака печени. Пациенты с раком печени должны выбирать наиболее подходящее лечение в соответствии с собственным состоянием, включая размер, расположение, дифференцировку, резерв функции печени и экономический статус рака печени и т.д. Они не должны копировать успешный план лечения других. Слишком много «успешного опыта» будет слишком много для вашей печени, чтобы «переварить», и приведет к слишком большому количеству побочных эффектов.
V. Постскриптум
Написав вышеуказанную статью на одном дыхании, я чувствую облегчение от того, что у меня появилась возможность донести до большинства больных раком печени и их семей слова, которые долгое время давили на меня, «разбудить» и «защитить» их лечение, что является моим самым большим желанием. Одновременно я счастлив и чувствую себя виноватым. Чрезмерное лечение рака печени отнюдь не является чем-то новым, и это не единичное явление. Сегодня я озабочен проблемой перелечивания в определенной степени как отражение и реализация моей прошлой работы. Но я хотел бы воспринимать эту статью как пожелание на будущее и благословение пациентам.