Радикальная цистэктомия является наиболее эффективным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Отведение потока мочи, или реконструкция органа хранения мочи, является важной темой после цистэктомии и напрямую связана с качеством жизни пациента после операции и процентом излечения опухоли. За последние 30 лет произошло стремительное развитие технологии перенаправления уретры, появились различные методы перенаправления уретры, и только контролируемых процедур перенаправления уретры насчитывается несколько десятков. Оглядываясь на историю развития хирургии, можно выделить три основные формы отведения мочи: канальное неконтролируемое отведение мочи, представленное мочевым пузырем Брикера; контролируемое отведение мочи со стомой на брюшной стенке для контроля мочи, представленное мочевым пузырем Кока; и отведение мочи in situ, представленное илеальным необластом Штудера и Хаутмана и др.
Канальный неконтролируемый отвод мочи: (1) Кожная стома мочеточника: в 1811 году Хагес выборочно наложил кожную стому мочеточника — процедуру отвода мочи, которая используется и сегодня. Она подходит для людей с небольшой продолжительностью жизни, отдаленными метастазами или системными заболеваниями, которые не переносят другие процедуры. Эта процедура чревата ретроградной инфекцией и требует ношения остомического мешка.
(2) Уретероколический анастомоз: В 1852 году Саймон применил уретеросигмоидный анастомоз для лечения врожденной экстрофии мочевого пузыря, а позже использовался для перенаправления мочевого потока после радикальной цистэктомии, который редко используется сегодня из-за таких осложнений, как инфекция мочевого потока и электролитные нарушения, вызванные моче-фекальной коарктацией.
(3) Илеальная цистэктомия: Bricker предложил мочеточниково-илеальную цистэктомию в 1950 году. Операция выполнялась путем отведения терминального отдела подвздошной кишки на 15-20 см, двустороннего анастомоза мочеточника и подвздошной кишки, подвздошного выходного отверстия в фистуле брюшной стенки и наружного мочевого коллектора. Эта процедура преодолела ряд недостатков, таких как электролитный дисбаланс и инфекция мочевыводящих путей, поэтому в свое время она считалась лучшим методом отведения мочи. С развитием хирургических методов эта процедура, считавшаяся золотым стандартом отведения мочи, в настоящее время заменяется контролируемой цистопластикой и реконструкцией мочевого пузыря in situ.
Контролируемое отведение мочи с контролем стомы брюшной стенки: (1) мочевой пузырь KOCK. В 1982 году KOCK опубликовал контролируемую илеальную цистэктомию, и эта операция стала проводиться одна за другой в стране и за рубежом. Операция в основном такая же, как и илеальная цистэктомия, разница заключается в том, что линия кишечника оттока сужается, так что кишечник имеет определенную функцию хранения мочи, без необходимости носить мочеприемник. Однако анастомоз подвержен стенозу, и трудно проводить самокатетеризацию.
(2) Илеальный накопительный мочевой пузырь: Эта контролируемая операция на мочевом пузыре имеет два выходных тракта, один из которых — подвздошный выходной тракт фистулы вентральной стенки, а другой — аппендикулярный выходной тракт фистулы вентральной стенки in situ, который является модификацией мочевого пузыря KOCK.
(3) Ректальная цистопластика: Прямая кишка используется в качестве мешка для хранения мочи, сигмовидная кишка фистулируется вентрально, а анальный сфинктер используется для контроля мочеиспускания. Процедура проста и имеет мало осложнений, но требует отведения кала, что нелегко воспринимается пациентами.
(4) Цистэктомия сигмы прямой кишки: контролируемое отведение мочи использует оригинальный уретральный ортотропный замещающий мочевой пузырь и ректальный контролируемый мочевой пузырь в контролируемом диапазоне, что соответствует физиологической ситуации и легко воспринимается пациентами. Различные контролируемые мочевые мешочки с установкой через брюшную стенку имеют проблемы, связанные с трудностью введения, образованием камней в мешочке и деградацией контролируемого механизма с течением времени. Эта процедура не требует использования мочевого мешка и регулярной интубации, что делает ее более предпочтительным способом перенаправления потока мочи. Ректальный мочевой пузырь Sigma был впервые представлен Фишем и др. в 1993 году и достиг хороших результатов как в отечественной, так и в зарубежной клинической практике. Впервые о ректальном мочевом пузыре Sigma было сообщено в 1993 году Фишем и др.
In situ отведение мочи, т.е. in situ цистэктомия: Традиционная операция по отведению мочи с выходом в основном в стому брюшной стенки требует ношения мешка для сбора мочи или интубации для мочеиспускания, что приносит большие неудобства в жизни и социальной жизни пациента. В отличие от этого, ортотопическая цистэктомия позволяет добиться близкого к нормальному физиологического мочеиспускания, а у некоторых пациентов мужского пола после операции не нарушается эректильная функция благодаря сохранению эректильного сосудисто-нервного пучка, что значительно улучшает выживаемость и качество жизни пациентов и легко воспринимается пациентами.
Первый случай илеального необлапаротомии in situ был зарегистрирован Camey в 1979 году. В настоящее время распространенными вариантами отведения мочи in situ являются операции Studer, Hautmann, Camey II, W-образный подвздошный необладдер, S-образный подвздошный необладдер, подвздошный необладдер низкого давления, полукокковый мочевой пузырь, мочевой пузырь Майнца, мочевой пузырь Le-Bag, правый гемиколонный мочевой пузырь, сигмовидный необладдер и Т-образный мочевой пузырь. Большинство процедур выполняется с низким кишечным накопительным пузырем, анастомозированным с задней уретрой для достижения опорожнения in situ. У пациентов с хорошо сохраненной функцией наружного сфинктера послеоперационное дневное мочеиспускание контролируется на 75%, поэтому наличие функции наружного сфинктера является ключом к механизму контроля. Ночная потеря мочи является самым большим недостатком ортотопического управляемого мочевого пузыря, поскольку при нормальном наполнении мочевого пузыря спинальный рефлекс обеспечивает усиленное сокращение наружного сфинктера, тогда как у пациентов с полным удалением мочевого пузыря вышеуказанная рефлекторная дуга прервана, поэтому недержание мочи легко возникает ночью в состоянии сна. Обучение повышению брюшного давления для мочеиспускания является ключом к мочеиспусканию у пациентов, подвергшихся этой процедуре. Последующее наблюдение показало, что объем остаточной мочи может быть идеальным при правильных методах опорожнения. Диспареуния также является распространенным осложнением операции по удалению новообразований в мочевом пузыре и, по литературным данным, требует периодической катетеризации для опорожнения мочевого пузыря у 4-25% пациентов. Причин много, и они включают: ангуляцию уретры, открытие необладдера не в самой нижней точке, обструкцию отверстия уретры стенкой мочевого пузыря и невозможность опорожнения при давлении на живот и расслабленном тазовом дне. Поэтому, помимо хирургических факторов, очень важна послеоперационная подготовка пациента к опорожнению. Пациенты должны понять, что уменьшение сопротивления на выходе из мочевого пузыря является ключом к возможности спустить мочу, и что бесполезно увеличивать давление в брюшной полости, если мышцы тазового дна не расслаблены. Клинически некоторые пациенты смогли сдать мочу после перехода в положение на корточках, когда им было трудно сдать мочу в положении стоя, что с одной стороны иллюстрирует важность расслабления мышц тазового дна во время мочеиспускания.
Существует множество способов перенаправления потока мочи, и новые процедуры будут появляться по мере развития технологий и медицины. Чем с большим количеством вариантов сталкиваются хирурги и пациенты, тем сложнее становится их выбор, но если они усвоят основные медицинские и гуманистические принципы, будут ставить интересы пациента на первое место, настаивать на индивидуальном подходе, совершенствовать и укреплять периоперационное лечение и уход, они смогут действительно максимально удовлетворить интересы пациента.