Характеристика случая — «катастрофа на пороге» Пациентом был мужчина 63 лет с гематурическим диагнозом опухоли левой почечной лоханки, поступивший на предоперационную операцию. Скрининговый ПСА 10,9 нг/мл, ф/т 0,08, имелась ДРУ, левая доля простаты была твердой. 4/13 была проведена трансректальная пункция простаты и обнаружена РСА, 3+4. был поставлен диагноз рак простаты cT2bN0M0. необходимо было провести полнослойную уретерэктомию + радикальную простатэктомию. Процедура была исследована — «лицом к лицу» Наличие двух злокачественных опухолей одновременно стало для пациента серьезным потрясением, и операция по их удалению под одним наркозом была наилучшим вариантом. Эти две опухоли требуют совершенно разных хирургических процедур: опухоль почечной лоханки требует полноразмерной уретерэктомии, которая в большинстве случаев может быть выполнена в положении лежа на боку и затем на боку; радикальная простатэктомия при раке простаты требует положения лежа головой вниз; обе процедуры также являются экстраперитонеальными/трансабдоминальными/открытыми/лапароскопическими. Их сочетание, если оно не продумано тщательно, может привести не только к громоздкой и длительной процедуре, но и к повышенной травматичности для пациента. Хорошей новостью является то, что полнослойная нефроуретерэктомия в неизмененном положении уже в значительной степени отработана. Исходя из этого, команда под руководством директора Хань Вэнькэ тщательно рассмотрела варианты сужения процедуры до полного экстраперитонеального и полного трансабдоминального вариантов. В конце концов, было решено выбрать тотальный экстраперитонеальный путь, оставив пациенту больше преимуществ, а нам — трудностей! После удовлетворительной анестезии забрюшинная полость (очень адекватно расширенная ниже уровня подвздошной ямки) была создана в правостороннем положении, и была выполнена ретроперитонеоскопическая левая нефрэктомия с последующим освобождением мочеточника вплоть до трансиллюминальных сосудов. Еще один канал создается в антимаксиллярной точке, лапароскоп перемещается к передней аксиллярной линии для канюляции, оператор стоит вентрально и продолжает освобождать мочеточник вниз. Верхняя пузырная артерия рассекается до конца мочеточника. Конец сшивается, а мочеточник зажимается и клипсуется над ним. Поместите образец в подвздошную ямку. Дренажную трубку оставляют на месте, канюлю удаляют, а каждую рану зашивают. Делается небольшой подбугорный разрез, передняя брюшная полость вновь расширяется баллонным методом, устанавливается троакар и выполняется радикальная резекция простаты внебрюшинным путем по методу трех отверстий. После того как основные этапы процедуры завершены, процедура удаления образца становится более творческой. Хотя обе процедуры являются забрюшинными путями, один из них — верхний, а другой — нижний мочеиспускательный канал, и эти пространства не связаны напрямую. Мы воспользовались умной «червоточиной» в ключевой точке, чтобы открыть два мира — подвздошные сосуды. Наружная подвздошная артерия и наружная подвздошная вена были обнаружены во внебрюшинном поле брюшины, и разве соединительная ткань на ее поверхности не является ориентиром для последнего этапа операции на верхних мочевых путях! Открыв этот слой соединительной ткани, можно было сразу увидеть расширенное пространство по всей длине почечного мочеточника после операции. Образец мочеточника был перемещен в таз, помещен в мешок для образцов и удален вместе с образцом простаты через небольшой разрез в нижней части живота. Дренажную трубку оставляют на месте, а рану зашивают. Операция была завершена. Резюме и обсуждение Эта операция была длительной и творческой, сочетающей в себе как обширную резекцию, так и реконструкцию, как трудоемкие, так и длительные процедуры, максимально использующие ловкость и смелость уролога. Ключевой момент — постоянно поддерживать целостность брюшины, любая небольшая ошибка в брюшине, приводящая к утечке, может свести на нет весь хирургический замысел. Сложность — В дополнение к нескольким сложным этапам в части операции на предстательной железе, обработка конца мочеточника — освобождение + наложение швов — также является более сложным этапом. В этом и заключается инновационность данной операции. Инновации — Существует несколько вариантов люмпэктомической обработки конца мочеточника: классический способ — использование зажима Hem-o-lok, который прост и быстр, но неоднократно приводил к осложнениям в виде повреждения эрозии мочевого пузыря от Hem-o-lok из-за давления зажима; обработка с помощью шва люмпэктомической фрезы решает проблему зажима Проблема «глотания» решается путем лечения с помощью лапароскопического разрезающего и сшивающего устройства, но это трудно и дорогостоящая операция в узком ретробульбарном пространстве; рекомендуемый в настоящее время транслапароскопический метод клипирования и сшивания соответствует рутинным этапам открытой операции и может быть достигнут с помощью квалифицированной микроскопической техники наложения швов. Однако сшивание конца мочеточника в забрюшинном пространстве встречается реже, и позиция и обзор хирурга во время сшивания полностью расходятся с осью операции, что значительно усложняет задачу и требует очень большого технического резерва для ее выполнения. Процедуру проводили несколько раз, прежде чем она прошла без каких-либо проблем. Изюминка — «червоточина», открывающая «два мира». (Как упоминалось выше) Во время обсуждения некоторые врачи предположили, что рак таза пациента был большим, вторгся в почечную паренхиму и имел позднюю стадию, что привело к плохому прогнозу для пациента, в то время как рак простаты имел раннюю стадию, был все еще низким риском и было много вариантов лечения, поэтому не было необходимости проводить обе операции, а только удалить рак таза и добавить эндокринную терапию и радиотерапию рака простаты после операции. Эта точка зрения все же более научно обоснована и может также в некоторой степени уменьшить травматичность операции для пациента. Я посчитал, что пациент еще недостаточно взрослый, чтобы хорошо переносить операцию, и быстро восстановится после тотальной экстраперитонеальной операции; после общения с пациентом я понял, что он финансово беден, испытывает серьезный страх перед опухолями и боится, что после операции возникнут значительные трудности с поддержанием эндокринной терапии или радиотерапии; и что результаты операции при раннем раке простаты лучше, чем результаты эндокринной терапии и радиотерапии. В конце концов, было принято решение смириться с трудностями и завершить эту довольно творческую операцию. Пусть пациент поскорее восстановится после операции!