Варикозная язва нижних конечностей (ВЯВНК) — это распространенное клиническое заболевание периферических сосудов, возникающее на голени, особенно на внутренней лодыжке. Основной причиной ВУЛЭ является венозная гипертензия в нижних конечностях и регургитация крови, вызванная недостаточностью клапанов транспортных ветвей. Субфасциальная эндоскопическая перфорационная хирургия (SEPS) и эндовенозная лазерная терапия (EVLT) являются минимально инвазивными, безопасными и полноценными, и стали важным инструментом в лечении венозного рефлюкса в нижних конечностях и поверхностных венах. Он стал важным инструментом в лечении венозного и поверхностного рефлюкса в нижних конечностях.
1. данные и методы
1.1 Общие данные С января 2007 года по декабрь 2008 года в нашу больницу поступило 27 пациентов (29 пораженных конечностей) с варикозным расширением вен нижних конечностей в сочетании с венозными язвами, из них 17 мужчин (19 конечностей) и 10 женщин (10 конечностей), в возрасте 40-81 (56±10,6) лет. Продолжительность поверхностного варикозного расширения вен нижних конечностей варьировала от 6 до 50 (15,4±9,3) лет, а продолжительность язвенной болезни — от 1 до 10 (3,8±1,2) лет. У всех были выраженные поверхностные варикозные вены, гиперпигментация и активные язвы (класс C6) на голенях, с язвами диаметром примерно 1-10 см. Двадцать один человек прошел первичное лечение, шесть рецидивировали после обычной операции и два рецидивировали после склеротерапии. На всех пораженных конечностях при парацентезе нижних конечностей или цветном допплеровском ультразвуковом исследовании для исключения тромбоза глубоких вен было показано наличие проходимого глубокого венозного ствола.
1.2 Способы лечения
1.2.1 Процедура SEPS После эпидуральной анестезии лягте в ровное положение с приподнятой на l0~l5° пораженной конечностью. Продезинфицируйте операционное поле и расстелите полотенце. Делается поперечный разрез 1,0 см на 6 см ниже бугристости большеберцовой кости и на 3-4 см медиальнее голени, рассекается глубокая фасция, тупым путем отделяется субфасциальное пространство, вводится троакар и люмпэктомия раздувается для поддержания давления 12-15 мм рт. ст. Делается разрез 0,5 см на 3-4 см ниже первого разреза и вводится троакар. Субфасциальная рыхлая соединительная ткань иссекается под руководством люмпэктомии, спереди к голени и сзади к средней линии до медиальной лодыжки. Дорожная вена освобождается и рассекается с помощью каутерии и электрокоагуляции с использованием электрокоагуляционного крючка или титановых клипс для сосудов диаметром более 3 мм. Как правило, интраоперационно можно увидеть 3-6 транспортных вен, большинство из которых расположены в районе медиальной части голени и более толстые вблизи язвы. После рассечения глубоких субфасциальных вен икры инструменты извлекаются, С02 выводится, а разрез закрывается для завершения процедуры SEPS.
1.3.2 Эндовенозное лазерное лечение Подкожная вена пунктируется троакаром 18G на внутренней лодыжке пораженной конечности, вводится сверхскользящая направляющая проволока, ангиографический катетер 5F, направляющая проволока извлекается и заменяется лазерным волокном диаметром 600 мкм. Если пункция не удалась, можно сделать небольшой разрез кожи (0,5 см), чтобы канюлировать подкожную вену. Подключается полупроводниковый лазер ARC.Surgilas, и кончик волокна помещается на 1-2 см ниже паховой связки. Корень подкожной вены перевязывается на высоком уровне в соответствии с положением указанной световой точки. В режиме прерывистых импульсов мощность излучения устанавливается на уровне 12 Вт. Лазерная обработка проводится со скоростью 0,5-1,0 см/с в просвете главной подкожной вены постепенно и поступательно до удаления пункции. В случаях тяжелого варикозного расширения вен на икрах или сегментарной окклюзии ствола подкожной вены вследствие склеротерапии лазерная каутерия используется после сегментарного разреза, если волокно не может быть введено в намеченное место сразу. В случае ветвистого варикозного расширения вен на голени оптоволокно вводится в несколько точек и прижигается при мощности 10 Вт. Видимые расширенные скопления вен удаляются через небольшие разрезы, которые закрываются внутрикожно рассасывающимися швами. Лезвие используется для соскабливания некротической ткани с поверхности язвы, а на рану накладывается йодоформная марля. После операции по ходу подкожной вены накладывался эластичный бинт, который снимался через 72 часа и заменялся медицинскими компрессионными чулками на 3 месяца.
2. Результаты
Болезненность и тяжесть в нижней части пораженной конечности постепенно уменьшились, местный зуд и боль от травмы были сняты, ветви варикозных вен и венозные образования исчезли, а все разрезы зажили в один этап. Язвы были выписаны из больницы через 4-10 дней после операции. В двух случаях с язвами диаметром до 10 см через 1 неделю после операции была проведена аутологичная пересадка кожи. Все пациенты наблюдались в течение 4-18 месяцев, и не было отмечено ни образования варикозных вен, ни рецидива язв. Некоторые пациенты чувствовали потягивание под кожей в течение 1 месяца после операции; в 4 случаях наблюдалось онемение внутренней поверхности кожи икры, которое исчезло в течение 3 месяцев.
3. Обсуждение
Венозные язвы нижних конечностей в основном вызваны глубокой и поверхностной венозной недостаточностью, а также венозной недостаточностью транспортных ветвей, среди которых венозная недостаточность транспортных ветвей наиболее тесно связана с возникновением язв. С одной стороны, при возникновении поверхностного венозного рефлюкса, если функция вен транспортной ветви в норме, приток крови в глубокую венозную систему увеличивается, вызывая венозную гипертензию и расширение глубоких вен, а затем возникает глубокая венозная недостаточность. Если же венозный рефлюкс из нижней конечности в поверхностные вены неполный, это приводит к венозному застою в голени, изменению местной микроциркуляции, нарушению питания кожи и развитию нелеченной язвы. Традиционная высокая перевязка подкожной вены с зачисткой часто не позволяет удалить все транспортные ветви и не эффективно устраняет обратный ток транспортных ветвей, что часто приводит к незаживающим или рецидивирующим послеоперационным язвам. В 1985 году Хауэр и др. впервые представили метод люмпэктомии для лечения заболеваний вен нижних конечностей (SEPS), поскольку он предполагает выполнение разреза на коже в стороне от места поражения и использование эндоскопической техники для рассечения венозных ветвей. Это эффективно решает проблему послеоперационных инцизионных осложнений. По сравнению с процедурой Линтона, разрез при SEPS небольшой, менее инвазивный и находится далеко от кожи поражения, что эффективно снижает инвазивные осложнения; интраоперационная визуализация коммуникантной ветви четкая, иссечение и перевязка точные и надежные, а послеоперационное заживление язвы быстрое.
Wang Wentong и др. исследовали венозную систему нижних конечностей в 168 случаях венозных язв нижних конечностей в 105 случаях с помощью допплеровской ультразвуковой технологии и обнаружили, что поверхностный венозный рефлюкс присутствовал в 162 случаях (96%), что показывает, что поверхностный венозный рефлюкс играет очень важную роль в образовании венозных язв. Одним из новейших малоинвазивных методов лечения поверхностных варикозных вен является эндовенозная лазерная терапия (ЭВЛТ), основной принцип которой заключается в подаче лазерного излучения через эндовенозное оптоволокно, в результате чего гемоглобин вокруг оптоволокна поглощает энергию и образует пузырьки пара, вызывая обширное термическое повреждение и сокращение эндотелия, что в конечном итоге приводит к окклюзии, фиброзу и рассасыванию вены, таким образом, достигается лечение. Эта процедура является безопасной, надежной, менее инвазивной, с более быстрым восстановлением, отсутствием рубцов и низкой частотой рецидивов варикозного расширения вен и пришла на смену традиционной хирургии. Во всех случаях в этой группе проводилась ЭВЛТ в сочетании с SEPS для лечения поверхностных варикозных вен и лазерное лечение остаточного ствола большой подкожной вены в случаях рецидива после традиционной операции. Все случаи наблюдались в течение 4-18 месяцев, без образования варикозных вен и рецидивов язв, что показывает, что сочетание этих двух минимально инвазивных методов лечения позволяет достичь более удовлетворительных клинических результатов.
Обобщая опыт этой группы дел, мы считаем, что следует обратить внимание на.
(1) Выбор разреза SEPS является ключом к успешному проведению процедуры. Первый разрез был выбран на 6 см ниже бугристости большеберцовой кости и на 3-4 см медиальнее, а второй разрез был расположен на 3-4 см медиальнее первого разреза, так что разрез был удален от гребня большеберцовой кости и способствовал разделению глубокого субфасциального пространства и интраоперационной корректировке люмпэктомии для полного обнажения операционного поля. Разрез не следует делать впереди или сбоку от голени, так как это может привести к плохому заживлению разреза и затруднению обнажения коммуникантных вен после операции.
(2) Коммуникационную жилу следует обрабатывать «в подвешенном состоянии», чтобы избежать сопутствующего ущерба. В частности, прямой контакт с мышцами, глубокими фасциями и кожей может вызвать местное повреждение тканей при использовании электрокоагуляции или электрокаутеризации, а слепую каутеризацию не следует использовать, если поле зрения нечеткое.
(3) При язвах большего диаметра, после местной смены повязок и свежей грануляционной ткани, для ускорения заживления язвы можно провести аутологичную пересадку свободной кожи.
(4) Лечение сообщающихся ветвей перед поверхностными венами. Лечение поверхностных вен нижних конечностей может повредить глубокую фасцию и вызвать субфасциальную инфекцию из-за нечеткого поля или утечки воздуха во время операции SPES и возможного загрязнения кожи до глубокой фасции.
(5) Не допускайте чрезмерного давления воздуха в глубокой субфасциальной области, обычно не превышающего 15 мм рт. ст., так как это может увеличить риск подкожной эмфиземы и воздушной эмболии. В случае большого венозного кровотечения операцию следует быстро прекратить и откачать газ для предотвращения газовой эмболии.
(6) При извлечении волокна во время ЭВЛТ обрабатываемую подкожную вену следует сдавливать, чтобы лучше обеспечить внутривенное тромбообразование, но следует избегать сдавливания места просвечивания, чтобы не перфорировать стенку вены и не вызвать подкожное кровоизлияние или петехии.
(7) Мощность лазера, используемого для лечения варикозного расширения вен на голени, должна быть соответствующей (около 10 Вт), иначе может быть поврежден медиальный кожный нерв икры, что приведет к онемению и местным ожогам кожи.
(8) После операции следует использовать компрессионные бандажи для предотвращения рецидива варикозного расширения вен и массаж гастрокнемиальной мышцы для предотвращения тромбоза глубоких вен.
В заключение следует отметить, что люмпэктомия с глубоким субфасциальным иссечением ветвей транспортной системы в сочетании с эндовенозной лазерной терапией может эффективно блокировать аномальный рефлюкс поверхностной венозной системы и венозной системы ветвей транспортной системы, а лечение варикозных венозных язв нижних конечностей является менее инвазивным, простым, безопасным и надежным, с определенной эффективностью и имеет хорошее клиническое применение.