Тотальная артропластика тазобедренного сустава (ТТА), несомненно, является основательным и долговечным методом лечения остеоартроза тазобедренного сустава, дающим отличные результаты, особенно у пожилых пациентов. Однако для молодых людей с остеоартрозом тазобедренного сустава тотальная артропластика имеет существенный недостаток — высокий процент ранних ревизий, особенно у тех, кто после операции имеет мужской пол, более активную работу и занимается спортом. Для решения этой проблемы замена поверхности бедра предлагает уникальные преимущества. Замена поверхности бедра — это метод реконструкции тазобедренного сустава, преимуществами которого являются меньшая травматичность, лучшая послеоперационная подвижность, сохранение большей массы кости боковой поверхности бедра и т.д. Ниже приводится краткое описание его развития и тенденций в последние годы. 1, клиническая стабильность: таблица и замена тазобедренного сустава не является новой концепцией. Он используется в клинической практике уже с 1950-х годов, но из-за несовершенства хирургической техники, склонности к переломам шейки бедра, легкости износа полиэтиленовой чашки гильзы и низкой выживаемости протеза, долгое время замена поверхности бедра считалась малоэффективным видом лечения. В последние годы, с развитием материалов и улучшением технических деталей, клиническое применение постепенно расширялось, были достигнуты обнадеживающие клинические результаты, и замена поверхности бедра вновь привлекла внимание ученых. de Smet et al. 2002 сообщили о результатах краткосрочного наблюдения за 310 заменами поверхности бедра со средним сроком наблюдения 1,01 года и выживаемостью протеза 99,7%. 2004 г. Daniel et al. сообщили о 446 заменах поверхности бедра со средним сроком наблюдения 3,3 года и выживаемостью протезов 99,8%. Amstutz et al. сообщили о 400 заменах поверхности бедра со средним сроком наблюдения 3,5 года и выживаемостью протезов 94,4%. В 2005 году Treaty et al. сообщили о результатах наблюдения за 14 поверхностными эндопротезами тазобедренного сустава первой стадии, выполненными в 1997 и 1998 годах, при этом выживаемость протезов составила 98%. Конечно, период наблюдения за новым поколением эндопротезов поверхности бедра все еще относительно короткий, и стабильность эндопротеза должна быть продемонстрирована в средне- и долгосрочной перспективе. Система RSA (рентгеновский стереофотограмметрический анализ) может использоваться для косвенного определения стабильности имплантата путем измерения отклонения имплантата во всех направлениях на ранних послеоперационных рентгенограммах. glyn-Jones et al. использовали RSA для анализа 22 бедренных костей с поверхностными эндопротезами тазобедренного сустава BHR и показали, что в 2 года Itayem et al. также использовали RSA для анализа 20 эндопротезов с поверхностным эндопротезированием BHR и показали лучшие отклонения во всех направлениях по сравнению с обычным ТЭА в течение 2 лет. долгосрочная стабильность протеза сустава, но, по крайней мере, протез для замены поверхности бедра демонстрирует хорошие показатели в отношении ранних экскурсий. Кишида и др. изучали послеоперационную стабильность эндопротезов поверхности тазобедренного сустава с помощью измерения минеральной плотности костной ткани (BMD). Он провел контролируемое исследование, в котором 13 пациентам было проведено эндопротезирование поверхности бедра BHR, а 12 — THA, и через 2 года после операции у них была измерена BMD с помощью системы DEXA. 2. Биомеханические исследования: Независимо от любой операции на тазобедренном суставе, восстановление длины и биомеханическая реконструкция нижней конечности очень важны. К соответствующим исследованиям относятся длина нижней конечности, смещение центра вращения, эксцентрическое расстояние бедра (ofset) и определение угла наклона ножки шейки. В отличие от THA, замена поверхности бедра характеризуется сохранением шейки бедра, и ее негативное влияние на биомеханику нижней конечности весьма минимально и близко к анатомической реконструкции. Конечно, с другой стороны, поскольку обработке поддаются только вертлужная и бедренная поверхности, у хирурга остается мало возможностей для интраоперационной корректировки, и специальное исследование Silva et al. по биомеханике эндопротезов поверхностей бедра показало, что они менее перспективны, чем THA, в плане горизонтального эксцентрического расстояния бедра (ofset). Аналогично, Loughead et al. показали, что эксцентрическое расстояние бедра с поверхностным эндопротезом было значительно меньше, чем измеренное после ТЭЛА. Другие аспекты, такие как длина конечности и эксцентриситет молярной чашки, были отличными. При ближайшем рассмотрении становится ясно, что горизонтальное эксцентрическое расстояние бедренной кости сложнее контролировать при поверхностном эндопротезировании тазобедренного сустава, в основном потому, что оперативный диапазон связан только с поверхностью сустава. С другой стороны, THA позволяет регулировать эксцентрическое расстояние непосредственно по длине шейки бедра. Существует две основные причины малого эксцентрического расстояния, первая из которых заключается в том, что протез головки бедренной кости располагается на латеральной стороне шейки бедра для уменьшения бокового напряжения сдвига, что увеличивает угол наклона ножки шейки и сокращает эксцентрическое расстояние. Во-вторых, Loughead et al. отмечают, что использование костного цемента часто приводит к неконтролируемым изменениям — неравномерная толщина цемента может укоротить эксцентрическое расстояние или длину конечности на 1-2 лн. Однако авторы пришли к выводу, что эти различия, существующие в теории, не обязательно ограничивают активность. Результаты послеоперационной подвижности пациента и все показатели по всем параметрам по-прежнему превосходят результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Угол наклона стержня шейки бедра при замене поверхности тазобедренного сустава имеет свои особенности. В то время как угол наклона шейки стержня в традиционном ТЭЛА в основном определяется конструкцией самого протеза, замена поверхности бедра зависит от расположения внутрь и наружу латерального бедренного протеза. Многолетний хирургический опыт многих авторов свидетельствует о том, что протез со стороны бедра должен устанавливаться с легкой наружной ротацией, значение которой заключается в снижении боковых сдвиговых нагрузок на шейку и головку бедра. Частота переломов шейки бедра после операции снижается. amstutz et al . В хирургической технике специально указано, что протез должен быть слегка развальцован для формирования угла шейки стержня, близкого к 140. (135. — 140.) Значение этого заключается в уменьшении боковой нагрузки на шейку и головку бедра.Dc Smet et al. также пришли к выводу, что протез головки бедренной кости следует сохранять слабо вальгусным, и что коррекция до 137 обычно требуется, независимо от того, является ли предоперационный угол шейки стержня пациента вальгусным или вальгусным. По результатам измерений в их эксперименте среднее послеоперационное увеличение угла вальгусной деформации составило 2,9. 3. Изучение материалов: Материал протеза поверхности тазобедренного сустава претерпел множество изменений, прежде чем сформировался в нынешнем виде. По сравнению с 1980-ми годами, в нем в качестве контактной поверхности используется металл по металлу (MOM) и исключена полиэтиленовая подкладка. Значение этого заключается в уменьшении количества мусора от износа. Преимущество с точки зрения износостойкости, несомненно, является наиболее важной характеристикой замены поверхности тазобедренного сустава с использованием металлических материалов. Это преимущество не имеет аналогов среди протезов из других материалов. Имитационные испытания показали, что износ МОМ значительно меньше, чем у металла-на-ПЭ»J. Основываясь на восстановлении протезов у людей, Зибер и др. предполагают, что скорость износа составляет 1/6 часть от скорости износа обычного металла-на-ПЭ. протезы большого диаметра, обычно более 36 мм, которые близки к размеру исходной головки бедренной кости. Протез большего диаметра улучшает стабильность сустава и снижает частоту вывихов — с другой стороны, стабильный сустав обеспечивает движение во всех направлениях. В то же время, протез большего диаметра имеет дополнительное преимущество — увеличивается площадь контакта между металлической оболочкой и головкой бедренной кости, что делает соединение более прочным и снижает вероятность расшатывания. При ТЭА и ранней замене поверхности тазобедренного сустава всегда возникает проблема гиперчувствительности организма к полиэтиленовым частицам износа; частицы износа из полиэтилена способствуют образованию многоядерных гигантских клеток, что приводит к вторичному остеолизу и последующему расшатыванию протеза. Металлические частицы, с другой стороны, не вызывают реакции гиперчувствительности. Обычно считается, что это связано с размером частиц износа. Результаты электронной микроскопии показывают, что абразивные частицы металла имеют диаметр менее 50 нм, тогда как частицы металла в ПЭ в 1O раз больше 15,16]. Следует отметить, что металлические частицы все еще стимулируют аутоиммунные реакции, например, они могут способствовать выработке II.6, ILl, TNF, эти аутоиммунные реакции также вызывают асептическое расшатывание и резорбцию кости вокруг протеза, но эффект гораздо слабее по сравнению с реакцией гиперчувствительности, вызванной частицами PE. 4. Проблемы: Замена поверхности МОМ может привести к повышению концентрации ионов металлов в крови или моче, что в настоящее время является общей проблемой в научных кругах. На основании проведенных ими измерений, у пациентов с протезами с поверхностной заменой, использующими металл-на-металле в качестве суставной поверхности, концентрация кобальта и хрома в крови была значительно выше, а послеоперационные концентрации ионов металлов в крови были не только выше нормы, но и значительно выше по сравнению с послеоперационными пациентами с THA с такой же поверхностью MOM. Авторы предполагают, что это связано с большим диаметром конструкции протеза, что приводит к увеличению поверхности контакта между костью и металлом. Хотя металлические протезы вызывают повышение концентрации ионов металлов в крови или моче, степень влияния этих изменений на организм остается неубедительной. Было показано, что высокие концентрации ионов Co, Cr и Ni связаны со злокачественными опухолями в животных моделях, но нет сообщений о том, что протезы, заменяющие поверхность, вызывают опухоли у людей. Более того, большинство моделей животных не являются поучительными для изучения опухолей человека. Кроме того, на сегодняшний день не существует согласованного протокола, метода или техники для измерения ионов металлов в крови. Все существующие методы также значительно различаются в том, как они определяют высокие и низкие концентрации ионов. Поэтому вопрос о повышенных концентрациях ионов металлов в крови после замены поверхности МОМ все еще требует долгосрочного и систематического изучения. Замена поверхности тазобедренного сустава требует тщательного отбора подходящего пациента. Что касается характеристик протезов поверхности бедра, то сохранение объема кости на латеральной стороне бедренной кости и большой диаметр протеза обеспечивают хорошую функцию. Предпочтение отдается молодым пациентам и тем, кто нуждается в подвижности суставов. Последние литературные данные о замене поверхности бедра показывают, что оперируемые пациенты моложе 55 лет. Кроме того, сравнение, проведенное Daniel et al. в шведском регистре пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава той же возрастной группы с тем же диагнозом заболевания, также показало, что частота ревизий при эндопротезировании поверхности бедра была значительно ниже в молодой популяции, чем при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Однако несомненно, что повышенная активность обязательно является фактором, влияющим на долговечность протеза. Это противоречит настоятельному желанию молодых пациентов улучшить подвижность тазобедренного сустава. В отсутствие результатов долгосрочного наблюдения все еще необходимо с осторожностью подходить к вопросу о том, как и насколько повышать уровень активности пациента. Кроме того, учитывая воздействие ионов металлов, следует соблюдать осторожность пациентам с нарушением функции почек и тем, у кого есть аллергия на металлические материалы. В целом, история эндопротезирования поверхности тазобедренного сустава была довольно непростой, причем ограничения исходили скорее от самого протеза, чем от хирургической техники. А недавние усовершенствования в конструкции протезов вновь привлекли внимание к ценности применения методов замещения поверхности. Для молодых пациентов с остеоартритом замена поверхности является рекомендуемой процедурой для достижения как облегчения боли, так и восстановления подвижности. Преимущества замены поверхности бедра «металл на металл» по сравнению с традиционной тотальной артропластикой тазобедренного сустава включают: значительно меньшую частоту вывихов и увеличение подвижности бедра; меньшую операционную кровопотерю и меньшую частоту сосудистых эмболических осложнений; меньшее несоответствие длины конечности; и меньшее образование частиц износа. Он также технически проще и более осуществим для будущего пересмотра ТЭЛА, чем обычный ТЭЛА, поскольку максимально сохраняет структуру самой бедренной кости. Последние исследования в области поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава показали перспективность его дальнейшего развития, хотя техника еще не достигла полной зрелости и остается много нерешенных вопросов. Во-первых, результаты, которые были получены до сих пор, являются лишь краткосрочными экспериментальными результатами, даже в течение одного года, и в отсутствие долгосрочной клинической валидации нельзя делать окончательных выводов. В то же время необходимо усилить другие соответствующие исследования, и до сих пор нет сообщений о таких осложнениях после замены поверхности бедра, как тромбоз глубоких вен и переломы шейки бедра. Однако по мере развития технологий мы, несомненно, увидим более широкое применение методов замены поверхности бедра.