DevelopmentalDysplasiaoftheHip (DDH), ранее известная как CongenitalDislocationoftheHip (CDH), является общим термином для группы патологий, характеризующихся пространственной и временной нестабильностью тазобедренного сустава во время развития, включая вывих бедра, подвывих и дисплазию вертлужной впадины. DDH может вызвать аномальную походку, аномальное развитие соседних суставов, вторичные деформации позвоночника, боли в пояснице в зрелом возрасте и боли из-за дегенеративных изменений в тазобедренном суставе. Целью лечения DDH является достижение стабильной концентрической редукции и предотвращение ишемического некроза (AVN) головки бедренной кости. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к улучшению результатов.
I. От рождения до 6 месяцев.
Эта стадия — самое подходящее время для лечения ДДГ, поскольку она характеризуется простыми в применении методами, хорошей комплаентностью, надежной эффективностью и небольшим количеством осложнений.
1. Клинические проявления и признаки.
Асимметрия кожи бедра и линии бедра, выпирание суставов и неравенство нижних конечностей. Положительный знак Ортолани/Барлоу. Неравенство конечностей, положительный знак Аллиса (Галлеацци) и т.д.
2. визуализация.
У детей в возрасте ≤4 месяцев предпочтительно ультразвуковое исследование тазобедренного сустава, метод Графа; у детей в возрасте >4 месяцев могут быть сделаны рентгеновские двойные ортопантомограммы бедра, широко используемые показатели: квадрат Перкина, ацетабулярный индекс (AL), центральный краевой угол (CEA), линия Шентона, знак слезной капли (Teradrop).
3. Лечение.
Для поддержания сгибания бедра на уровне 100°-110° и абдукции на уровне 20°-50° предпочтительно использовать стропу Павлика. поддерживать в течение 24 часов. Отсутствие движений при вывихе (включая осмотр и смену повязок). Регулярные ультразвуковые исследования, 1 раз/1 — 2 недели. Если через 3 недели УЗИ покажет, что достигнута концентрическая репозиция, продолжайте поддерживать ее в течение 2-4 месяцев. Затем используйте абдукционную скобу до тех пор, пока ацетабулярный индекс (AL) не станет <25°, а центральный краевой угол (CEA) >20°. Если через 3 недели ультразвуковое и клиническое обследование показывают, что реверсии не произошло, то использование слинга Pavik прекращается и вместо него применяется другое лечение. В противном случае продолжающаяся компрессия стенки вертлужной впадины задневывихнутой головкой бедренной кости может привести к болезни слинга (дисплазии задней стенки вертлужной впадины).
Другие методы лечения включают брекетинг (иммобилизация в том же положении, что и стропа) или прямую закрытую фиксацию гипсом. Неанестетическая репозиция и ношение экстремальных (лягушачьих) абдукционных брекетов противопоказаны во избежание повреждения хряща головки бедра и AVN.
II. От 7 месяцев до 18 месяцев.
Соблюдение и эффективность использования слинга снижается с увеличением возраста, веса и активности.
1. Клинические проявления и признаки.
В дополнение к вышеперечисленным проявлениям при осмотре выявляется асимметричный вид обеих ягодиц, широкая промежность, высокий большой трохантер, положительный знак телескопа (знак телескопа) и знак Аллиса.
2. лечение.
Предпочтительным методом лечения является закрытая репозиция под анестезией и фиксация гипсовой трубки в положении человека. Перед закрытой репозицией следует рассечь или чрескожно разрезать внутреннюю длинную мышцу, а при необходимости также рассечь сухожилие подвздошной кости, и произвести репозицию с помощью щадящей техники Ортолани. Безопасная зона составляет >20°. Рекомендуется артрография с применением препарата Onyepek. Если ангиограмма показывает зазор >4 мм между хрящевым краем головки бедренной кости и внутренней стенкой вертлужной впадины, это свидетельствует об уплотнении мягких тканей между головкой и впадиной, препятствующем репозиции. Откажитесь от закрытого вправления и используйте трансмедиальный подход (Ludolff, Ferguson) или переднелатеральный подход (Bikini, S-P) для вправления разреза. Этого можно достичь с помощью предоперационного вытяжения кожи в течение 1-2 недель или в течение нескольких недель. После вправления бедро фиксируется в гипсовой повязке на 100° сгибания, 40-50° абдукции и нейтральной ротации в течение 3 месяцев, затем гипс заменяют и продолжают носить внешнюю гипсовую повязку или скобу в течение 3-6 месяцев.
По окончании вышеуказанного лечения у больного ребенка наблюдается следующее.
(1) Головка и впадина концентрически вправляются и наблюдаются; пленки снимаются каждые шесть месяцев.
(2) Вправление головки и впадины, но с остаточной вертлужной дисплазией, проявляющейся крутой и прямой вертлужной впадиной с AI > 24°, но непрерывной линией Шентона, ношение абдукционного корсета, особенно ночью; снимки делаются каждые 4 месяца для наблюдения за улучшением ацетабулярного включения (AI, CEA) или наличием подвывиха.
(3) Остаточный подвывих, проявляющийся разрывом линии Шентона, обычно связанный с дисплазией вертлужной впадины. Можно носить абдукционный корсет, и пациент должен проходить осмотр каждые 3 месяца в течение 6-12 месяцев. Если имеется стойкий подвывих (прерывание линии Шентона), показана хирургическая коррекция; если наблюдается стойкое улучшение, лечение аналогично (2).
(4) При остаточной АВН пораженная головка бедренной кости должна быть помещена под включение вертлужной впадины, чтобы обеспечить возможность восстановления и контурирования. Конкретная обработка такая же, как в (2) и (3).
C. От 18 месяцев до 8 лет (прогулочный возраст)
1. Клинические проявления и признаки.
Хромота, утиная походка; неравномерное положение нижних конечностей, увеличенный поясничный лордоз, ограниченная абдукция бедра, положительный знак Аллиса, положительный знак Тренделенбурга и т.д.
2. Исследование изображений.
Рентгеновская ортопантомограмма обоих бедер, показатели оценки те же, что и раньше. КТ 3D реконструкция является эффективным средством для наблюдения переднего наклона бедра и заднего вывиха.
3. Лечение.
Закрытая репозиция все еще возможна в возрасте до 2 лет, но большинству детей требуется резекционная репозиция и остеотомия. Остеотомия таза и проксимального отдела бедра не только исправляет деформацию самой вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, но и обеспечивает стабильность после репозиции.
В настоящее время в мире принят одноэтапный метод хирургического лечения: разрез и репозиция, остеотомия таза и остеотомия проксимального отдела бедра. Предоперационное вытяжение не требуется.
(1) Репозиционирование разреза.
Переднебоковой S-P или Бикини подход. Основные моменты: адекватная экспозиция, освобождение, Т-образный разрез капсулы сустава, удаление вертлужного содержимого (круглой и поперечной менгаденовых связок, избегать удаления менгаденовой лабрумы), возвращение головки бедренной кости в истинную вертлужную впадину для достижения концентрической репозиции, V-образное подтягивание и формирование капсулы.
(2) Выбор остеотомии таза.
Любой вид остеотомии таза не может вылечить DDH, и основным предоперационным требованием является достижение концентрической репозиции. Следует предпочесть реконструктивную остеотомию таза, в основном: a изменение направления вертлужной впадины: Salter, тройная остеотомия; b изменение морфологии вертлужной впадины: подходит для большой вертлужной впадины и относительно небольшой головки бедра, крутой и прямой вертлужной впадины, истинного и ложного продолжения вертлужной впадины, обычно используется остеотомия Pemberton, остеотомия Dega.
(3) Короткая восстановительная остеотомия проксимального отдела бедренной кости (межвертельная и подвертельная).
Она позволяет уменьшить межчерепное давление и избежать АВН; ротационная инверсионная остеотомия проводится для коррекции чрезмерного переднего угла наклона и угла наклона ножки шейки.
После операции бедро фиксируется гипсом «елочка» на 6 недель, а у детей старше 5 лет для предотвращения тугоподвижности сустава возможна гипсовая фиксация на 3 недели с последующим трехнедельным вытяжением кожи абдукции обеих нижних конечностей. Рентгенологическое исследование должно подтвердить заживление остеотомии и отсутствие AVN, а также возобновление ходьбы. Проверяйте развитие тазобедренного сустава на ежегодных рентгенограммах до достижения костной зрелости.
IV. старше 8 лет (старшие ДДГ)
1. Клинические проявления и признаки.
Помимо вышеперечисленных проявлений, следует обратить внимание на наличие утомляющей боли и (у детей с подвывихом) боли при сдавливании сустава в конце движения.
2.Изобразительное обследование.
Рентгеновские ортопантомограммы обоих бедер, те же показатели оценки, что и ранее, и наличие остеоартрита в полувывихнутом суставе должны быть отмечены. 3D КТ реконструкция может также оценить морфологическую адаптацию впадины головки в дополнение к наблюдению за передним углом наклона и задним вывихом.
3. Лечение.
Рекомендации существуют. Целью лечения одностороннего вывиха является максимальное анатомическое и функциональное восстановление и создание условий для замены сустава. Выравнивание длины нижних конечностей предотвращает вторичную деформацию позвоночника. Прогноз в отношении хирургических осложнений при двусторонних вывихах без образования псевдосокет уступает естественному прогнозу, и от лечения можно отказаться. Двусторонние вывихи с образованием псевдорозетки склонны к раннему артриту и могут лечиться паллиативно.
Паллиативное лечение (отказ от репозиции) обычно проводится с помощью остеотомии внутреннего смещения таза (процедура Киари), расширения вертлужной впадины (расширение щели, Staheli) и остеотомии Shanz (остеотомия суброторной абдукции).
Хирургическое лечение старческого DDH. Показания к операции плохо определены, операция сложная, существует много хирургических осложнений, а исход неопределенный, поэтому ее следует применять с осторожностью и при участии опытного и целеустремленного хирурга.
V. Диагностика и лечение дисплазии вертлужной впадины.
Она встречается у всех возрастных групп и может быть первичной или вторичной (после закрытой/инцизионной репозиции).
1. Клиническая картина и признаки.
В большинстве случаев протекает бессимптомно, с поздним появлением усталости или боли в бедре. Положительных признаков мало, но следует отметить боль в конце движения, что свидетельствует о повреждении лабральной зоны.
2, Обследование изображений.
Рентгеновская двойная ортопантомограмма тазобедренного сустава CEA>20°, охват цефалической впадины <80%. faux постуральная (псевдолатеральная) пленка для понимания развития передней границы вертлужной впадины. ct 3D реконструкция. 3. Лечение. Дисплазия вертлужной впадины имеет потенциал для улучшения с развитием. При отсутствии раннего остеоартроза и/или визуализационных изменений подвывиха возможно тщательное последующее наблюдение. Рентгенограммы следует делать каждые шесть месяцев - год. Если улучшения нет и присутствуют ранние остеоартритические изменения, следует провести внешнюю остеотомию капсулы сустава. В случае подвывиха (прерывание линии Шентона) необходимо сделать дополнительные ортопантомограммы обоих бедер (≥20°) и, если возможно центральное вправление, провести наружную капсулярную остеотомию; если нейтральное вправление невозможно, необходимо провести разрез и остеотомию. Выбор места остеотомии и процедуры основывается на том, является ли бедро центрально вправленным, адаптация головки и впадины и потенциал развития. Значительная деформация цефалической впадины, с большой впадиной и маленькой головкой: ацетабулярная пластика. Базовая адаптация цефалической впадины: операция по изменению ориентации вертлужной впадины; например, остеотомия Солтера, тройная остеотомия, периацетабулярная остеотомия (PAO, Ganz), ротационная ацетабулярная остеотомия (RAO) и т.д. Несферическая адаптация гнезда головки: расширение (удлинение) вертлужной впадины (процедура Staheli), остеотомия с внутренним смещением таза. Преобладающая деформация проксимального отдела бедра: остеотомия проксимального отдела бедра (инверсия, де-ротация) или комбинированная операция. Послеоперационное торможение или тренировка подвижности суставов без веса по мере необходимости до заживления остеотомии и возобновления ходьбы. Продолжайте наблюдение до созревания костей.