Техника и метод оценки эффективности радиочастотной абляции при гепатоцеллюлярной карциноме (опубликовано в Китайском журнале гепатобилиарной хирургии)
Ван Юэхуа, Лю Цзяфэн, Ли Фэй, Ли Ань, Лю Цян, Лю Дунбин, Лю Дунган Ван Юэхуа, отделение общей хирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
Отделение общей хирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет, Пекин 100053, Китай
Аннотация
Цель: обобщить клинический опыт радиочастотной абляции (РЧА) при гепатоцеллюлярной карциноме и обсудить методы оценки эффективности РЧА. Методы: 49 пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой были пролечены по единому протоколу РЧА, включая 43 мужчин и 6 женщин; возраст варьировал от 39 до 72 лет, в среднем (56,4±9,3) лет. Диаметр опухоли составлял 1,5-10 см, среди которых 16 случаев были ≤3 см, 15 случаев — 3,1-5 см и 18 случаев — >5 см. Согласно классификации функции печени Child-Pugh, 41 случай был класса А и 8 случаев — класса В. Патологический диагноз был гепатоцеллюлярная карцинома в 44 случаях и гепатоцеллюлярная карцинома клеток желчных протоков в 5 случаях. Для проведения РЧА использовалась система радиочастотной абляции опухолей RITA (RF-1500), через 3-4 недели после РЧА регулярно проводились КТ и ТАСЭ для оценки эффекта РЧА и закрепления эффективности лечения гепатоцеллюлярной карциномы. Результаты: все пациенты выздоровели после РЧА, а общая 1-, 2- и 3-летняя выживаемость составила 77,5%, 56,5% и 44,0%. Коэффициент конверсии среди пациентов с положительным АФП (≥25 мкг/л) составил 62,9% (22/35) через 3-4 недели после РЧА гепатоцеллюлярной карциномы. Усовершенствованный метод РЧА при гепатоцеллюлярной карциноме позволил более полно аблатировать опухоли диаметром менее 5 см, при этом показатели 1-, 2- и 3-летней выживаемости составили 100%, 79,6% и 61,9% для опухолей размером менее 5 см. Недавняя эффективность абляции рака печени была разделена на три уровня, и 2-летняя выживаемость составила 85,7%, 60,0% и 24,3% для тех, кому после РЧА была выполнена радикальная абляция (19 случаев), субрадикальная абляция (9 случаев) и паллиативная абляция (21 случай) соответственно. Выводы.
РЧА гепатоцеллюлярной карциномы эквивалентна функциональной резекции опухоли, а трехуровневая классификация последней эффективности абляции гепатоцеллюлярной карциномы позволяет более объективно оценить эффект РЧА для выбора адъювантной терапии.
Ключевые слова: рак, гепатоцеллюлярная карцинома; радиочастотная абляция (РЧА); выживаемость; эффект лечения
Работа выполнена при поддержке Национального фонда естественных наук Китая (грант № 30772122). (См. информацию на прилагаемой странице)
[Он родился в 1965 году, мужчина, родился в уезде Луаньнань, Хэбэй, Китай. Тел: 13301371938,
010-83198732, E-mail: [email protected].
Техника радиочастотной абляции при нерезектабельном
первичного рака печени и оценка результатов
ВАН Юэхуа, ЛИУ
Отделение общей хирургии, больница Сюаньву, Столичный
Медицинский университет, Пекин, 100053, Китай.
E-mail: [email protected]
Аннотация
Цель: Обобщить опыт лечения неоперабельного первичного рака печени (ПРП).
Обобщить опыт лечения неоперабельного первичного рака печени (ПРП) с использованием
Методы: За 3-летний период 49 последовательных пациентов с солитарным или
За 3-летний период 49 последовательным пациентам с солитарным или мультинодулярным ПРП (класс А или В по Чайлд-Пью) была проведена РЧА.
Гистопатологическими типами были гепатоцеллюлярная карцинома в 43 случаях и холангиокарцинома в 6 случаях.
РЧА проводилась с помощью расширяемого электрода RITA
(RF-1500) с последующей
Местная эффективность оценивалась с помощью компьютерной томографии (КТ), проводимой в среднем через 4 недели.
У всех пациентов не было серьезных осложнений после РЧА.
Общая 1-, 2- и 3-летняя выживаемость
Общая 1-, 2- и 3-летняя выживаемость составила 77,5%, 56,5% и 44,0% соответственно.
Опухоли не более 5 см в
Опухоли диаметром не более 5 см могут быть удалены изнутри наружу.
Показатели 1, 2 и 3-летней выживаемости составили 100%, 79,6%, 61,9%.
Лечебный ответ РЧА оценивался как лечебная
абляция (полная
полная абляция опухоли с абляционным краем 0,5-1 см.
в 19 случаях, субкуративная абляция (полная абляция опухоли менее 0,5-1 см) в 19 случаях, субкуративная абляция (полная абляция опухоли менее 0,5 см) в 19 случаях.
менее 0,5 см
в 9 случаях, некурабельная (неполная) абляция в 21 случае. 2-летняя
2-летняя выживаемость составила 85,7%, 60,0% и 24,3% соответственно,
2-летняя выживаемость составила 85,7%, 60,0% и 24,3%, соответственно, у пациентов с различными типами ответа. Заключение: РЧА имеет схожие
Метод классификации для оценки РЧА показывает результаты в 3 случаях.
Метод классификации для оценки РЧА отображает результаты в 3 классах, и это полезно для выбора
Метод классификации для оценки РЧА показывает результаты в 3 классах, и это полезно для выбора адъювантной терапии.
Ключевые слова: Карцинома, гепатоцеллюлярная; радиочастотная
абляция; выживаемость; результаты лечения
Хирургическая резекция когда-то была единственным перспективным средством лечения гепатоцеллюлярной карциномы и дала хорошие результаты [1, 2]. Радиочастотная абляция (РЧА) гепатоцеллюлярной карциномы получила широкое признание в лечении гепатоцеллюлярной карциномы с тех пор, как о ней сообщил Росси [3] в 1995 году [4, 5], и получила распространение в лечении небольшой гепатоцеллюлярной карциномы, однако частота рецидивов после РЧА при более крупной гепатоцеллюлярной карциноме высока [6], а по поводу РЧА при большой гепатоцеллюлярной карциноме до сих пор существуют разногласия. Авторы и др. провели более 200 случаев РЧА при гепатоцеллюлярной карциноме с 2001 года, разработали и изучили методы применения и оценки клинической эффективности радиочастотной абляции при гепатоцеллюлярной карциноме с 2004 года, которые представлены ниже.
Клинические данные и методы
1.1 Данные о пациентах
Для данного исследования были отобраны пациенты с гепатоцеллюлярной карциномой, которые не могли или не хотели подвергаться хирургической резекции и соответствовали следующим условиям: опухоль была ограничена печенью, отсутствовали внепеченочные метастазы, максимальный диаметр опухоли не превышал 10 см, отсутствовал раковый тромб в печеночной вене или стволе воротной вены, функция печени по Чайлд-Пью была класса A или B. С апреля 2004 года по март 2007 года вышеперечисленным условиям соответствовали 49 случаев, в том числе 43 мужчины и 6 женщин, в возрасте от 39 до 72 лет, в среднем 56,4±9,3 года. Диаметр опухоли составлял 1,5-10 см, в том числе 16 случаев ≤3 см, 15 случаев 3,1-5 см и 18 случаев >5 см. Было 30 пациентов с одиночной опухолью и 19 пациентов с множественными опухолями. Согласно классификации функции печени Child-pugh, 41 пациент имел степень А и 8 пациентов — степень В. Восемь из них прошли РЧА до РЧА. Восемь из них прошли от одного до трех раз транскатетерную химиоэмболизацию печеночных артерий (ТХЭПА) до РЧА.
1.2 Методы подтверждения диагноза
Клинический диагноз был поставлен в соответствии с «Клиническими диагностическими критериями первичного рака печени», пересмотренными Китайской противораковой ассоциацией в 2001 году [7], в 19 случаях уровень альфа-фетопротеина (АФП) был ≥400 мкг/л, в 16 случаях — 25-400 мкг/л, в 14 случаях — ≤25 мкг/л. Все случаи были диагностированы с помощью УЗИ, КТ или МРТ. В 7 случаях была проведена чрескожная пункционная биопсия, в 42 случаях — интраоперационная пункционная биопсия или эксцизионная биопсия ткани, в 44 случаях был поставлен патологоанатомический диагноз гепатоцеллюлярной карциномы и в 5 случаях — холангиоцеллюлярной гепатоцеллюлярной карциномы.
1.3 Метод радиочастотной абляции
Использовалась американская система лечения опухолей радиочастотной абляцией RITA (RF-1500), основными характеристиками которой является то, что максимальный диаметр сферических очагов абляции, получаемых при каждой игольчатой абляции, составляет 5 см. Параметры РЧА определялись в зависимости от размера опухоли, размера поражения и локализации опухоли, включая выбор точек пункции, диапазон РЧА, количество раз и продолжительность РЧА. Для опухолей диаметром менее 3 см использовалась одномоментная субабляция, а для опухолей от 3 см до 5 см применялись методы множественного наложения. Основная схема заключалась в получении целевого очага абляции от 5 см до 7 см путем абляции с использованием схемы трехслойного 6-стежкового введения игл (рис. 1). При опухолях размером более 5 см использовался метод абляции с большим количеством перекрывающихся стежков. Восемь случаев перевязки селезеночной артерии, четыре случая холецистэктомии и два случая рассечения желчных протоков для удаления раковых эмболов были выполнены одновременно из-за сочетанного гиперспленизма.
Рисунок 1 Схема размещения игл для трехслойной 6-стихийной абляции опухоли: соотношение между радиусом r одностихийной абляции, радиусом R целевой абляции и расстоянием X между центром одностихийной абляции и центром опухоли следующее: r2 =R2/2+(R/21/2-…
X)2, так что X = R/21/2-(r2-R2/2)1/2. Для получения целевого очага абляции в 7 см, X составил 2,1 см, с 4 швами для абляции на среднем уровне и по одной абляции на глубоком и поверхностном уровнях.
Для повышения эффективности РЧА при гепатоцеллюлярной карциноме во время открытой РЧА мы предприняли следующие меры: ① освобождение печени, уделяя внимание защите желчного пузыря (или удалению желчного пузыря), крупных внутрипеченочных сосудов, желудочно-кишечного тракта и диафрагмы; ② перевязка сосудов коллатерального кровообращения гепатоцеллюлярной карциномы из других источников, кроме подвздошных сосудов, таких как слипшиеся диафрагмальные сосуды и сальник желудка; ③ преходящая блокада гемипеченочного кровотока во время РЧА и преходящая блокада кровотока всей печени для тех, кто находится в средней доле. ④ Первой целью является пункция РЧА в направлении сосуда, входящего в сегмент печени, и, наконец, достижение абляции сегмента печени, в котором расположена опухоль, или совместного сегмента печени, но более чем в 2 см от вторичных ветвей илеарного хореида; ⑤ При опухоли, непосредственно прилегающей к илеарному желчному протоку, тонкий катетер вводится в общий желчный проток для введения низкотемпературного физраствора, чтобы охладить его и избежать ожога желчного протока; ⑥ Для гибкого выбора точки пункции и направления ввода иглы используется интраоперационный ультразвуковой мониторинг в реальном времени.
1.4 Методы оценки эффективности
Судя по степени локальной абляции с помощью УЗИ или КТ, ① полная абляция: полная абляция одиночной небольшой гепатоцеллюлярной карциномы (5 см), диапазон абляции достигает 0,5-1 см края абляции, как того требует принцип искоренения опухоли (1 см в целом, 0,5 см вблизи крупных сосудов); ② базовая полная абляция: одиночная опухоль или менее 3 поражений, максимум 5 см, все опухоли удалены, но диапазон абляции не достигает 0. 5 см; ③ неполная абляция: в случае вышеуказанных двух типов поражений, большинство опухолей аблятируются, но есть четкие остаточные поля опухоли; или рак печени с более чем 3 поражениями, независимо от способа абляции; или любой тип рака печени сопровождался метастатическими очагами и раковыми тромбами, независимо от способа абляции.
Авторы и др. объединили стадию гепатоцеллюлярной карциномы, степень локальной радиочастотной абляции и эффект лечения, и классифицировали недавнюю эффективность после радиочастотной абляции гепатоцеллюлярной карциномы на три уровня: радикальная абляция, субрадикальная абляция и паллиативная абляция для оценки эффективности, используя следующие критерии. (2) Субрадикальная абляция: маркеры опухоли значительно снизились и достигли или почти достигли нормы; КТ, МРТ или ДСА изображения показывают, что поражение в основном полностью удалено, но край радикальной абляции составляет менее 0,5 см; нет остаточного рака и дочерних очагов.
1.5 Последующее обследование и лечение
Через 4 недели после РЧА для оценки эффекта РЧА и закрепления терапевтического эффекта гепатоцеллюлярной карциномы регулярно проводились исследования функции печени, анализ крови, АФП, расширенная КТ или расширенная МРТ, а также ТАСЭ. Для проведения печеночной артериографии и ТАСЭ использовался метод Сельдингера. В каждом случае использовалось 5-15 мл йодированного масла, а химиотерапевтическими препаратами были 5-фторурацил 500 мг-1000 мг, митомицин 16-20 мг и адриамицин 40-60 мг. 30 мг адриамицина смешивали с йодированным маслом и тщательно эмульгировали. Для пациентов с неполной радиочастотной абляцией или наличием рецидива или метастазов, ТАСЭ проводилась повторно один раз в 2-3 месяца. Корреляция между двумя группами методов оценки эффективности была проанализирована с помощью одномерной линейной корреляции, а кумулятивная выживаемость была рассчитана методом таблицы жизни при наблюдении от 6 месяцев до 3 лет.
Результаты
2.1 Общая эффективность
Во всех случаях после РЧА наблюдалось легкое нарушение функции печени, но желтухи не было, все выздоровели и были выписаны без хирургической смерти или серьезных осложнений. В 6 случаях, у которых асцит развивался более 1 недели, состояние улучшилось после печеночносохраняющего лечения. Общая 1-, 2- и 3-летняя выживаемость составила 77,5%, 56,5% и 44,0%, в том числе 1-, 2- и 3-летняя выживаемость составила 100%, 79,6% и 61,9% для пациентов с диаметром опухоли ≤5 см.
2.2 Объем локальной РЧА опухоли
Усовершенствованный метод РЧА гепатоцеллюлярной карциномы может обеспечить относительно полную абляцию опухолей диаметром менее 5 см, в то время как для более крупных опухолей требуется больше перекрывающих швов и более длительная РЧА, причем самый длительный случай РЧА занимает до 6 часов. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет наблюдать абляцию в трехмерном пространстве, определить степень радиочастотной абляции и оценить степень локальной абляции. Согласно интраоперационной оценке, 21 случай был полностью аблатирован, 10 случаев были практически полностью аблатированы, и 18 случаев были неполностью аблатированы (табл. 1).
Таблица 1 Степень радиочастотной абляции гепатоцеллюлярной карциномы и недавняя эффективность
Степень локальной абляции
Недавняя эффективность
Всего
Радикальная абляция
Субрадикальная абляция
Паллиативная абляция
Полная абляция
18
3
0
21
Базовая полная абляция
1
6
3
10
Неполная абляция
0
0
18
18
Всего
19
9
21
49