Рак шейки матки является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований при беременности, а с омоложением рака шейки матки и отсрочкой возраста родов комбинированный рак шейки матки при беременности стал предметом беспокойства акушеров-гинекологов. В связи с необходимостью учитывать требования пациентки к рождаемости, обширная гистерэктомия в ожидании лечения до жизнеспособности плода in vitro и сохранение плода является тенденцией лечения в последние годы, но до сих пор нет единого двухстороннего плана лечения, и это обзор прогресса в диагностике и лечении комбинированного рака шейки матки при беременности.
Рак шейки матки является наиболее распространенной гинекологической злокачественной опухолью при беременности, частота которой составляет 1-12/10 000 беременностей [1,2]. Полученные в настоящее время данные свидетельствуют о том, что беременность не влияет на прогноз рака шейки матки и что прогноз рака шейки матки во время беременности аналогичен прогнозу без беременности [3,4]. По мере того, как рак шейки матки молодеет, а возраст родов отодвигается, комбинированный рак шейки матки во время беременности стал предметом озабоченности акушеров-гинекологов. Клиническое ведение рака шейки матки при беременности уникально тем, что требует учета как лечения самого заболевания, так и беременной женщины и плода, и требует комплексного подхода, учитывающего множество факторов. Учитывая требования пациентки к рождаемости, обширная гистерэктомия в ожидании лечения до тех пор, пока плод не станет жизнеспособным in vitro, и сохранение плода является тенденцией лечения в последние годы, но до сих пор не существует единого двухстороннего плана лечения, и это обзор прогресса диагностики и лечения рака шейки матки при беременности.
Диагностика рака шейки матки при беременности не отличается от таковой при невынашивании беременности. В литературе подтверждено, что большинство пациенток с раком I стадии протекают бессимптомно, с такими симптомами, как нерегулярные вагинальные кровотечения (в основном после полового акта) и жидкие выделения, а отсутствие значимых признаков у пациенток I стадии и их отказ от вагинальной и цервикальной цитологии из-за страха выкидыша часто задерживают диагностику рака шейки матки I стадии в среднем на 4,5 месяца [5]. 5]. Поскольку сквамоколонное соединение имеет тенденцию к миграции во время беременности из-за воздействия высокого уровня эстрогена, т.е. к появлению «эрозии», видимой невооруженным глазом, цитология и гистопатология могут быть использованы для точной и быстрой диагностики поражений шейки матки при беременности. Диагностика поражений шейки матки при беременности такая же, как и при небеременности, и проходит по трехступенчатой лестнице: цитопатология, кольпоскопия и гистопатология биоптата.
1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. Поэтому важно, чтобы цитологические образцы, отправленные на исследование, были помечены как беременные, чтобы избежать гипердиагностики.
I.2. Тестирование на ВПЧ во время беременности также используется в качестве дополнения к цитологии для повышения частоты выявления поражений шейки матки.
I.3. Кольпоскопическое обследование во время беременности направлено на исключение инвазивного рака шейки матки. Кольпоскопия, проведенная во время беременности опытным кольпоскопистом, безопасна и не причинит вреда беременности или плоду [5].
1.4. У беременных женщин с аномальными цитологическими мазками из шейки матки кольпоскопия, которая не исключает возможность инвазивного рака, должна сопровождаться прямой биопсией в месте наиболее значительной аномалии. Биопсия шейки матки во время беременности не вызывает кровотечения или серьезных осложнений беременности, но место взятия пробы должно быть точным, не слишком глубоким и не слишком широким, а после взятия пробы можно приложить давление к месту биопсии, чтобы остановить кровотечение, или использовать лекарственные препараты для остановки кровотечения. Царапание цервикального канала строго запрещено во время беременности, так как это может вызвать выделение простагландинов, что приведет к преждевременному разрыву оболочек, восходящей инфекции, кровотечению и другим потенциальным рискам.
1.5. Конизация шейки матки показана пациенткам, у которых биопсия не исключает инвазивный рак. Конизация шейки матки во время беременности более опасна и имеет больше осложнений, таких как выкидыш, преждевременные роды, инфекция и материнское кровотечение, поэтому показания должны строго контролироваться и ограничиваться серединой беременности, предпочтительно на глубине <10 мм. УЗИ и МРТ могут помочь решить эту проблему. УЗИ и МРТ также могут помочь определить размер опухоли, глубину инфильтрации, наличие метастазов в параметрии и увеличенных тазовых лимфатических узлах с низким риском для плода. В 2005 году Европейское общество урогенитальной радиологии пришло к выводу, что использование гадолинийсодержащих контрастных веществ у беременных женщин безопасно. Исследования показали, что... Дозы, используемые для контрастных исследований, недостаточны для прохождения через плаценту, и даже небольшие количества гадолиния проходят через плаценту и быстро метаболизируются в организме плода [6]. Поэтому использование МРТ у пациенток с раком шейки матки в сочетании с беременностью полезно для повышения частоты выявления метастазов, обеспечения точного стадирования и составления эффективных планов лечения пациенток. 15 пациенток с раком шейки матки в сочетании с беременностью были обследованы до операции с помощью МРТ Choi et al. Отрицательные прогностические значения для инфильтрирующих параметральных, вагинальных и тазовых лимфатических узлов составили 95%, 96% и 93%, соответственно [7]. Все большее число ученых выступают за использование МРТ при раке шейки матки в контексте беременности. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) по-прежнему противопоказана при беременности. Лечение цервикальной интраэпителиальной неоплазии при беременности 48-62% низкосортных интраэпителиальных неоплазий при беременности регрессируют, а 29-38% остаются без изменений [8,9]. Комбинированные высокосортные интраэпителиальные неопластические поражения имеют низкий уровень регрессии - 27,4-34,2% и уровень прогрессии - 2,7-9,7% [10]. Если нет инвазивного рака шейки матки, лечение не требуется во время беременности и можно подождать до родов. При подозрении на прогрессирование заболевания может быть проведена повторная кольпоскопия. Ведение беременности при инвазивном раке шейки матки стадии IA и IB1 Ранее существовало мнение, что ранние и средние сроки беременности являются основой своевременного лечения материнского рака, а лечение может быть отложено в последнем случае в 24 недели гестации для выполнения кесарева сечения в 32-34 недели гестации с интраоперационной радикальной гистерэктомией. Общепринято, что лечение небольших поражений IA или IB, диагностированных после 20 недель беременности, может быть отложено до зрелости плода, если существует острая необходимость в продолжении беременности; при IA1 возможны вагинальные роды с полной гистерэктомией после родов; при IA2 предпочтительно кесарево сечение с радикальной гистерэктомией [11]. В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении с сохранением плода, которое возможно даже при раке шейки матки на ранних сроках беременности. Вариантами консервативного лечения являются отсроченное лечение, обширная гистерэктомия или неоадъювантная химиотерапия. 3.1 Факторы, имеющие отношение к решению о сохранении плода при раке шейки матки во время беременности, зависят от четырех основных аспектов: гистологического типа опухоли, наличия метастазов в лимфатических узлах, степени распространения опухоли (стадии и размера опухоли) и недели беременности плода. 3.1.1. Гистологический тип опухоли одинаков для сквамозной, аденокарциномы и сквамозной аденокарциномы шейки матки, поэтому они лечатся одинаково. Однако мелкоклеточная карцинома шейки матки имеет плохой исход и должна лечиться после прерывания беременности [2]. 3.1.2. Есть ли метастазы в лимфатических узлах Рак шейки матки, выявленный на ранних и ранних сроках беременности, МРТ и лапароскопическая диссекция лимфатических узлов могут помочь понять степень распространения опухоли и решить, можно ли проводить лечение для сохранения плода, в зависимости от состояния. Лапароскопическое иссечение лимфатических узлов до 20 недель вполне выполнимо. В литературе сообщалось о 31 случае иссечения тазовых лимфатических узлов во время беременности, при этом не было промежуточных отверстий и осложнений со стороны плода или матери [12,13]. Если имеются метастазы в лимфатических узлах, прогноз отличается и, следовательно, отличается метод лечения, и сохранение плода, как правило, не рекомендуется. 3.1.3. Стадирование и размер опухоли 70% случаев рака шейки матки выявляются на I стадии по FIGO [14,15]. Пациентки I стадии с небольшими опухолями (<4 см) и МРТ, свидетельствующей об отсутствии метастазов в лимфатических узлах, могут быть пролечены с сохранением плода, и существует два основных варианта лечения. Первый - отсроченное лечение, во время которого проводится тщательное клиническое и визуализационное наблюдение, за исключением прогрессирования опухоли, до зрелости плода, с сопутствующей радикальной гистерэктомией во время кесарева сечения. Второй - обширная гистерэктомия с сохранением матки и плода. Как упоминается ниже, в литературе также имеются отдельные данные о применении неоадъювантной химиотерапии с последующим ожиданием до зрелости плода. Лечение местнораспространенного рака шейки матки в сочетании с беременностью является противоречивым и может включать неоадъювантную химиотерапию с сохранением беременности или радиотерапию после прерывания беременности, в зависимости от размера опухоли, результатов визуализации, гестационного возраста плода и пожеланий пациентки. 3.1.4. Гестационный возраст плода Независимо от стадии беременности, на которой выявлен ранний рак шейки матки, если сама беременная женщина и ее семья имеют сильное желание иметь детей, плод может быть сохранен в соответствии с вышеупомянутыми критериями, и за ним может быть установлено тщательное клиническое и визуальное наблюдение, за исключением прогрессирования опухоли. Методы лечения рака шейки матки с сохранением плода 3.2.1 Отсроченное лечение с сохранением плода Duggan et al [16] и др. сообщили о восьми случаях беременности в сочетании с раком шейки матки I стадии, включая сквамозную, аденокарциному и сквамозную аденокарциному, в которых лечение было отсрочено на 6-15 недель у пациенток на 11-27 неделе беременности, при этом средняя задержка операции составила 144 дня (20 недель), и пациентки наблюдались в среднем 23 месяца после операции, без признаков рецидива. Germann et al[17] отложили лечение у 21 пациентки (13, 5, 2 и 1 в ранние, средние и поздние сроки беременности и послеродового периода соответственно; 15, 5 и 1 в стадиях IB, IIB и IVA соответственно) со средней задержкой в 5 месяцев в ранние сроки беременности. （ Результаты показали общую выживаемость и 5-летнюю выживаемость без болезни 82% и 79% соответственно; было сочтено, что лечение может быть отложено до зрелости плода при беременности на ранних сроках с поражениями стадии IB диаметром менее 2 см и без метастазов в лимфатических узлах. Прогноз при раке шейки матки при беременности в сочетании с IA стадией ожидается лучше, и сохранение плода в настоящее время является нормой [2]. снизится на 5% [18]. 3.2.2 Радикальная гистерэктомия при небеременности выполняется четырьмя способами: открытым, трансвагинальным, лапароскопическим и роботизированной радикальной гистерэктомией + тазовая лимфатическая диссекция. В отличие от этого, до сих пор сообщалось только о двух типах радикальной гистерэктомии при беременности - трансабдоминальной и трансвагинальной. Из-за небольшого количества зарегистрированных случаев и короткого периода наблюдения нельзя делать выводы о достоинствах этой процедуры. Ungar et al [19] в 2006 году впервые сообщили о применении этой процедуры у пяти пациенток со стадией IA2-IB1, которым была проведена открытая обширная гистерэктомия в срок (7, 8, 9, 13 и 18 недель беременности) и в итоге родились два полноценных живых ребенка со здоровыми новорожденными; у двух (7 и 8 недель беременности) произошел самопроизвольный аборт через 1 день после процедуры, а у одной (13 недель беременности) - самопроизвольный аборт через 17 дней после процедуры, с Van de Nieuwenhof HP et al [20] в 2008 году сообщили о первом случае трансвагинальной радикальной операции на шейке матки при беременности в середине беременности в сочетании с раком шейки матки у пациентки с гипофракционированной сквамозной карциномой стадии Ib1 с внутрисосудистой инфильтрацией. Авторы пришли к выводу, что трансвагинальное может снизить частоту выкидышей за счет уменьшения манипуляций с беременной маткой. В литературе [19-24] описано 15 обширных гистерэктомий при беременности, 14 ≤ стадии IB1 и 1 стадии IB2), все с интраоперационным иссечением тазовых лимфатических узлов. 7 были выполнены вагинально и 8 - открытым способом. У пациентки со стадией IB2 выкидыш произошел через несколько часов после операции, и в литературе нет данных о последующем наблюдении. Никто из авторов в целом не рекомендует обширную гистерэктомию у пациенток со стадией IB1 и выше. У остальных 14 пациенток (2 со стадией IA2 и 12 со стадией IB1) операция была выполнена в период от 4 до 19 недель беременности, при этом интраоперационные метастазы в лимфатических узлах были обнаружены только у одной пациентки, которой было сделано кесарево сечение и гистерэктомия в 30 недель беременности, с послеоперационной радиотерапией. Отмечалась высокая частота послеоперационного выкидыша, причем в 5 случаях выкидыш произошел в период от 0 до 16 дней после операции. 13 пациентов с отрицательными лимфатическими узлами наблюдались в течение 9-54 дней, и рецидивов не было выявлено, за исключением одного случая, по которому не было данных о наблюдении. Однако, учитывая ограниченное количество случаев, о которых сообщалось до сих пор, трудно уточнить влияние сохранения плода на прогноз пациентки. Лечение местнораспространенного рака шейки матки при беременности Основными методами лечения местнораспространенного рака шейки матки являются неоадъювантная химиотерапия (NACT) или радиотерапия. В последнем случае плод не сохраняется, но если пациентка и ее семья хотят сохранить плод, в некоторых исследованиях проводится неоадъювантная химиотерапия, а после родов - радикальная операция или радиотерапия. Влияние химиотерапевтических препаратов на плод зависит от времени введения, недели беременности, типа и дозы препарата. После 13 недель беременности большинство органов уже развились, за исключением центральной нервной системы и гонад. Частота пороков развития плода при химиотерапии снижается, но частота незлокачественных заболеваний может увеличиться, что приводит к ограничению роста плода, низкой массе тела при рождении, преходящей миелосупрессии и эффектам со стороны центральной нервной системы. Поскольку новорожденные, особенно недоношенные, не полностью развиты в плане функции печени и почек и имеют ограниченную способность метаболизировать и выводить лекарства, применение химиотерапевтических препаратов должно быть прекращено за 2-3 недели до родов, чтобы уменьшить остаточное количество химиотерапевтических препаратов у новорожденного, а также избежать неонатальных инфекций из-за миелосупрессии и нейтропении [25]. Кроме того, грудное вскармливание должно быть запрещено во время химиотерапии. В заключение: в связи с особым характером рака шейки матки при беременности, диагностика и скрининг должны проводиться с упреждающим подходом, пропагандируя рутинное цитологическое исследование во время беременности и кольпоскопию при необходимости для улучшения показателей пренатальной диагностики. Ведение рака шейки матки при беременности должно учитывать все факторы, сочетая клиническую стадию, размер поражения, количество недель беременности, физическое состояние матери, желание родить ребенка и медицинские условия для разработки индивидуального плана лечения. Для достижения удовлетворительного результата лечение должно быть подобрано индивидуально. В случае цервикальной интраэпителиальной неоплазии без инвазивного рака шейки матки лечение не требуется во время беременности и может подождать до родов; при стадии IA1 возможны вагинальные роды, а после родов проводится тотальная гистерэктомия; пациентки на стадиях IA2 и IB1, имеющие сильное желание сохранить плод и не имеющие факторов высокого риска, могут выбрать отсроченное лечение или обширную гистерэктомию с сохранением матки и плода, в зависимости от недели беременности. Однако, учитывая ограниченное количество случаев, о которых сообщалось до сих пор, трудно уточнить влияние сохранения плода на прогноз пациента, и ожидаются будущие исследования с большими выборками. Ведение местнораспространенного рака шейки матки в сочетании с беременностью является спорным. Радиотерапия может быть назначена после прерывания беременности или неоадъювантная химиотерапия может быть проведена с сохранением беременности, в зависимости от размера опухоли, результатов визуализации, гестационного возраста плода и пожеланий пациентки. Однако пациенты с неоадъювантной химиотерапией и отсроченной терапией имеют плохой прогноз и должны выбираться с осторожностью.