В 1995 году Американская коллегия акушеров-гинекологов (ACOG) рекомендовала новый протокол скрининга рака шейки матки, который начинается с цитологического исследования мазка и осмотра таза после начала половой жизни или в возрасте 18 лет, с интервалом в один год между скринингами. Хотя этот протокол не подкреплен доказательствами, его легко запомнить, поскольку он соответствует совершеннолетию в юридическом смысле и легко запоминается врачами и пациентами. Метод мазка Пап-мазка легко использовать в сочетании с ежегодными физическими осмотрами, такими как консультирование по контрацепции, скрининг рака молочной железы, мониторинг артериального давления и другие рутинные физические осмотры, и пациентки относительно хорошо соблюдают требования, что облегчает врачам включение этого метода в рутинные осмотры. Хотя метод Пап-мазка имеет недостатки в виде более высокой специфичности и более низкой чувствительности, однако, аномальные цитологические утечки могут быть компенсированы ежегодными обследованиями. С тех пор эта программа была внедрена. В 2002 и 2003 годах Американский колледж акушеров и гинекологов, Американское онкологическое общество и Целевая группа по профилактическим услугам США представили свои собственные программы скрининга. В 2006 году Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки также представило протоколы скрининга, большинство из которых сложны и нелегко запоминаются, хотя все они отличаются друг от друга. Пап-мазок в сочетании с тестированием на ДНК ВПЧ был одобрен для использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, что добавляет ценность, но не имеет клинических доказательств. Из-за ограниченной клинической ценности и высокой стоимости во многих руководствах говорится, что мазки Пап-мазка и наблюдение за ВПЧ-ДНК не должны проводиться чаще, чем раз в три года, однако все больше пациентов, врачей и лабораторий проводят их ежегодно. В период с 2009 по 2011 год Американское общество клинической патологии вновь созвало экспертную группу и провело оценку доказательств для введения нового протокола. Здесь существует ряд различных точек зрения и противоречий. Многие точки зрения использовали некоторые из доказательств для внедрения высококачественных программ профилактики рака шейки матки, но, конечно, были и опасения по поводу стоимости. Рак шейки матки редко встречается в возрасте до 20 лет, и заболеваемость раком шейки матки существенно не увеличивается до 25 или 30 лет. У пациенток с раком, выявленным в результате скрининга, как правило, имеются ранние поражения, поэтому подавляющее большинство из них поддаются лечению. Для подавляющего большинства пациенток субэкстенсивная операция, сохраняющая фертильность, является лечебной, с относительно низкими показателями заболеваемости и смертности для пациенток с ранней стадией рака. В 2009 году ACOG посчитала, что первый скрининг должен проводиться не позднее 21 года, и члены комиссии согласились с тем, что до 21 года заболеваемость низкая, а популяция, которую они определили как высокий риск, несколько иная. ACOG определила средний риск как женщин с ослабленным иммунитетом. С ранними поражениями шейки матки у молодых женщин может бороться нормальная иммунная система, что позволяет избежать гипердиагностики. Таким образом, уменьшаются и последующие осложнения процедуры. Поскольку нет крупных проспективных рандомизированных контролируемых исследований пациентов с ослабленным иммунитетом, Целевая группа по профилактике США, осторожно высказав свое мнение о том, что нет достаточных оснований для начала скрининга до 21 года в иммуносупрессивной популяции, тем не менее, предложила возраст начала скрининга рака шейки матки в течение 3 лет после первого полового акта, с первым скринингом не позднее 21 года. Исследования показали, что интервал между мазками Пап может быть увеличен до трех лет для женщин после 30 лет, у которых до этого были хорошие результаты цитологии. Заболеваемость раком шейки матки может увеличиться, если скрининг рака шейки матки проводится каждые пять лет, если один аномальный результат Пап-цитологии не будет устранен, и если не будут приняты меры по предотвращению перерождения поражений шейки матки в рак шейки матки. Для женщин в возрасте от 20 до 30 лет необходимо изучить оптимальный интервал, а учитывая более низкую чувствительность мазков Пап-мазка, минимальным стандартом для увеличения интервалов скрининга являются два последовательных нормальных результата цитологии. Понимание нового протокола скрининга рака шейки матки Все данные свидетельствуют о том, что тестирование на ВПЧ не имеет смысла у подростков и что наблюдение за ВПЧ может рассматриваться как рекомендация у женщин в возрасте от 21 до 30 лет с атипичными результатами Пап-мазка. Руководство также рекомендует применять те же критерии для наблюдения за ВПЧ у женщин в возрасте 30 лет и старше. Американская целевая группа по профилактике, Американская коллегия акушеров-гинекологов, ASCCP-ACS-ASCP разошлись во мнениях относительно того, следует ли использовать наблюдение за ВПЧ-ДНК у женщин 30 лет и старше. Американская целевая группа по профилактике считает, что протоколы скрининга Пап-цитологии безопасны и экономически эффективны для женщин 30 лет и старше по отношению к ВПЧ. Нет данных в поддержку интервального режима для скрининга на ВПЧ. В этой возрастной группе целесообразно использовать трехлетний интервал для взятия мазка по Папаниколау, если только врач не хочет увеличить интервал для конкретной группы с целью поддержания безопасности. Например, у пациенток с предыдущими аномальными результатами цитологии по Папаниколау, ослабленной иммунной функцией или плохим соблюдением трехлетнего скрининга, в этих случаях можно рассмотреть возможность наблюдения за ВПЧ или сократить интервал наблюдения за цитологией по Папаниколау. Для женщин с низким риском, не имевших ранее рака или предраковых заболеваний, которые проходят формальный скрининг, польза от дополнительного скрининга меньше, и USPSTF, ASCCP и ACS рекомендуют 65 лет в качестве возраста прекращения скрининга. Если в анамнезе у врача нет трех предыдущих нормальных Пап-мазков в течение предыдущих 10 лет, то следует провести новый Пап-мазок. Если у пациентки наблюдается вагинальное кровотечение, вульварный дискомфорт или другие гинекологические или урологические симптомы, то необходимо провести полное гинекологическое обследование с соответствующими диагностическими тестами. Кроме того, вероятность развития рака влагалища после гистерэктомии низка, и все руководства предлагают считать вагинальные мазки по Папаниколау условно возможными при отсутствии в анамнезе рака и высокой интраэпителиальной неоплазии. Риск развития рака шейки матки в 2-3 раза выше у пациенток с высокой цервикальной интраэпителиальной неоплазией, но смертность от рака шейки матки ниже, поскольку у многих онкологических больных диагноз ставится на ранней стадии, и у нас нет проспективных доказательств того, что увеличение частоты скрининга улучшает выявляемость у пациенток с ранней стадией рака. Учитывая, что уровень заболеваемости и смертности при современных протоколах уже относительно низок, все протоколы скрининга рекомендуют не менее 20 лет наблюдения за пациентками с высоким уровнем цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Заболеваемость раком шейки матки и смертность могут быть снижены путем увеличения частоты скрининга в ранее не скринингованных группах населения. Необходима соответствующая программа скрининга рака, учитывая различия между культурами, языками и образованием, с которыми сталкиваются пациенты. Хорошее руководство должно облегчать ведение пациентов с аномальными результатами и обеспечивать хорошее соответствие требованиям.