Легочные грибковые заболевания I. Обзор В последние годы инвазивная грибковая инфекция (ИФИ) продолжает расти, что тесно связано с увеличением средней продолжительности жизни человека, ростом числа пациентов с иммунодефицитами, такими как химиотерапия при онкологии, СПИД и трансплантация органов, а также широким применением интервенционных вмешательств, антибиотиков широкого спектра действия, адренокортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов. Как только ИФИ возникла, необходимо назначить раннее противогрибковое лечение как ключ к снижению заболеваемости и смертности от ИФИ. Однако ПИИ нелегко диагностировать клинически и часто ошибочно диагностируется как бактериальная инфекция, или диагноз ставится исключительно на основании выделения грибков из мокроты, что приводит к недо- или передиагностике. Также часто встречается нерациональное использование противогрибковой терапии. ИФИ — это грибковая инфекция, которая проникает в обычно стерильные поверхностные ткани организма и вторгается в более глубокие ткани и органы в зависимости от взаимодействия внешних патогенных факторов и иммунитета организма. Наиболее распространенным типом ИФИ является инвазивная легочная грибковая инфекция (ИЛГИ) — грибковая инфекция бронхолегочной области, вызванная грибком, который проникает в трахеобронхиальные трубы и легкие. Она вызывает воспаление слизистой оболочки дыхательных путей и воспалительные гранулемы в легких, а в тяжелых случаях — некротизирующую пневмонию и даже гематогенное распространение на другие участки. Важно отметить, однако, что IPFI не охватывает легочные изменения, вызванные грибковым паразитизмом и аллергией. Под грибковым паразитизмом подразумеваются клинически иммунокомпетентные лица с хроническими заболеваниями легких, у которых имеются положительные культуры грибков в мокроте, в основном для выявления грибкового паразитизма, или колонизации, в дыхательных путях; в последнем случае речь идет о грибках как аллергенах, вызывающих приступы бронхиальной астмы, такие как аллергический бронхолегочный аспергиллез. Поэтому было предложено использовать термин инвазивные грибковые заболевания (ИГЗ) вместо ИФЗ, который является более широким понятием, охватывающим ИФЗ и паразитарные состояния, такие как метаплазия и грибковые сферы, вызванные грибками. Аналогично, ИПФИ соответственно предлагается называть ИПФД. Последний можно разделить на 2 типа, первичный и вторичный, первый относится к иммунокомпетентному легочному грибковому заболеванию с клиническими симптомами или без них, а второй — к легочному грибковому заболеванию с факторами хозяина и/или нарушением иммунной функции, что более распространено в клинической практике. Грибки — это группа эукариотических клеточных микроорганизмов, которые имеют клеточную стенку и типичную структуру ядра и могут размножаться половым или бесполым путем. Большинство грибов многоклеточные, некоторые грибы одноклеточные; цитоплазма с эндоплазматическим ретикулумом, митохондрии аппарат Гольджи; ядро с ядерной мембраной и нуклеолой, а также ДНК и гистоновые сопряженные линейные хромосомы. К одноклеточным грибам относятся дрожжи и дрожжеподобные грибы; первые размножаются почкованием и не производят гиф; удлиненные почкующиеся трубки дрожжеподобных грибов не отделяются от материнской клетки и образуют псевдомикоризу. Морфология многоклеточных грибов немного сложнее, в основном состоит из мицелия и спор; морфология мицелия является одним из важных признаков классификации грибов, по функции мицелий можно разделить на питательный мицелий, воздушный мицелий, репродуктивный мицелий, три; споры производятся репродуктивным мицелием размножителя. Некоторые грибы имеют слой слизи вне клеточной стенки, его химический состав и функции сильно отличаются от клеточной стенки, например, мембрана стручка Cryptococcus neoformans можно увидеть под электронным микроскопом 3~4 нм микроволокна, излучающие из клеточной стенки, содержащие маннит, ксилозу, уроновую кислоту и другие кислые полисахариды химического состава, эта мембрана стручка тесно связана с патогенностью Cryptococcus neoformans. Компоненты грибов отличаются от бактерий, полисахариды составляют от 80% до 90%, с небольшим количеством белка, липидов и неорганических солей. Клеточная стенка состоит из микроволокнистого скелета из хитина (хитина) и матрикса в его щелях, который представляет собой прямоцепочечный мультимер N-ацетил-D-глюкозамина. Филаментозные грибы отличаются высоким содержанием хитина, который облегчает рост мицелия. Матрикс состоит из разнообразных полисахаридов, в основном в комплексах с белками; наиболее многочисленным является комплекс маннан-белок. Внутренний слой клеточной стенки, содержащий эргокальциферол, является местом действия амфотерицина, ариламидов и имидазольных противогрибковых препаратов. Грибковая культура не требует высоких требований к питанию, нуждается в высокой влажности и кислороде, обычно используется среда Сабо, но скорость роста медленная, обычно требуется 1 ~ 4 недели для формирования колоний; колонии имеют три типа: ① колонии дрожжевого типа: больше и толще, чем бактериальные колонии, внешний вид влажный и плотный, в основном молочно-белый, несколько розовых. Поскольку большинство колоний одноклеточных грибов являются колониями дрожжевого типа, при микроскопическом исследовании можно увидеть круглые или овальные одиночные клетки. ② Дрожжеподобные колонии: одноклеточные грибы размножаются путем почкования, некоторые виды, такие как Pseudomonas albicans, имеют удлиненные трубки почкования, не отделяются от родительской клетки и образуют псевдомикоризы, которые могут распространяться в среду. Нитевидные колонии: все многоклеточные грибы образуют нитевидные колонии, более крупные, чем колонии бактерий и актиномицетов, и рыхлой текстуры, пушистые, войлочные, ватные, потому что мицелий растет глубоко, поэтому колонии тесно связаны со средой, их нелегко собрать. При микроскопическом исследовании можно увидеть мицелий, часть мицелия имеет споровый рост. Морфология колоний, цвет и структура являются эталоном для идентификации вида гриба. Грибковый мицелий и споры не обладают высокой устойчивостью к нагреванию, 60 ℃ ~ 70 ℃ нагревание в течение часа может быть убито, а к сухости, солнечному свету, ультрафиолетовому излучению и некоторым дезинфицирующим средствам устойчивы; но к 2,5% йоду и 10% формальдегиду более чувствительны. Понимание структуры грибов может помочь выяснить их патогенные механизмы и предоставить информацию или основу для клинической диагностики, лечения и профилактики грибковых заболеваний. Существует около сотни видов грибков, которые могут вызывать заболевания человека. Клинические проявления】 Легочные грибковые инфекции часто являются вторичными по отношению к серьезным первичным заболеваниям, симптомы и признаки часто нехарактерны и могут иметь следующие клинические проявления: (1) гриппоподобные симптомы: проявляются как лихорадка, озноб, головная боль, насморк, артралгия, миалгия и т.д.; (2) коварная инфекция: нет очевидных симптомов и признаков, может быть самоизлечение; (3) легочные проявления: (1) пневмония или бронхит: наиболее распространенные, и общую бактериальную пневмонию трудно отличить от общей пневмонии. Ее трудно отличить от общей бактериальной пневмонии. Симптомы могут включать лихорадку, кашель, белую липкую мокроту или желтую гнойную мокроту, в легких слышны влажные хрипы, и могут сопровождаться небольшим или средним количеством плевральной жидкости; ② туберкулезоподобные проявления: клинические проявления гистоплазмоза, дерматофитии и нокардии иногда напоминают туберкулез, и могут включать сухой кашель, кровохарканье, боль в груди и другие респираторные симптомы, а также дневную гипотермию, ночную потливость и другие «симптомы туберкулезного отравления». «(3) Абсцесс легкого и абсцесс грудной клетки: часто острое, с ознобом, высокой температурой (в основном тахипноэ), кашлем, слизисто-гнойной мокротой, иногда с выраженным запахом в мокроте, и кровохарканьем, в основном с кровью в мокроте. Как при актиномикозе, так и при септическом тораксе, вызванном нокардиозом, в грудной стенке обычно образуются синусовые тракты; ④ опухолеподобные проявления: такие как легочный криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и т.д., которые напоминают периферический рак легкого. (5) Легочная эмболия и инфаркт легкого: такие как ангиофильные Trichoderma, легко вторгаются в кровеносные сосуды, легочная инфекция часто приводит к легочной эмболии или даже инфаркту легкого, похожему на легочную тромбоэмболию; (6) Другое: может вызвать диффузные интерстициальные поражения легких, или похожие на узелковые проявления болезни. Визуализационные проявления ИПФИ могут быть широко классифицированы на следующие типы: (i) воспалительный тип, показывающий маленькие или большие пластинчатые тени в средних и нижних легочных полях, которые могут вовлекать несколько сегментов легких или долей, чаще всего из-за инфекций Candida albicans и Aspergillus. (ii) Массовый тип, проявляющийся воспалительной массой, изолированным поражением, напоминающим опухоль, чаще всего вызванным Cryptococcus и Histoplasma. (iii) глобулы Aspergillus, состоящие из смеси нитей Aspergillus и волокнистой слизи, паразитирующие в полостях легких или кистозно расширенных бронхах, круглые или овальные по форме, с полупрозрачной полулунной или серповидной областью между глобулами Aspergillus и кистозной полостью, типичная визуализация хронической инфекции Aspergillus. ④ тип плеврита, который относится к поражению вблизи плевры или вследствие вторжения в плевру гематогенным путем, с такими проявлениями, как плевральный выпот и/или плевральное уплотнение, в основном инфекция Candida albicans и, в меньшей степени, Candida tropicalis. (5) Роговидный тип, при котором на рентгенограмме или КТ видны изменения, похожие на кукурузу, преимущественно в средних и нижних отделах легких, они различаются по размеру и чаще всего наблюдаются при таких инфекциях, как Histoplasma, Cryptococcus и Candida. Как видно из приведенных выше визуализационных презентаций, изменения при ИПФИ не являются специфическими. Однако инвазивная легочная инфекция Aspergillus имеет свои особенности, и ее патогенез основан на инвазии мелких легочных сосудов Aspergillus и образовании геморрагических легочных инфарктов, которые могут проявляться типичными изменениями визуализации. Механизм заключается в том, что при инфаркте мелких кровеносных сосудов легкого образуются локализованные легочные узелки или солидные очаги, часто расположенные на периферии легкого вблизи плевры, с единичными или множественными очагами в легком и кровоизлияниями вокруг очагов, которые проявляются на снимках в виде признака ореола; примерно через 10-15 дней легочные узелки или солидные участки легкого начинают разжижаться и некротизироваться, что проявляется на снимках в виде полости или полумесяца. Эти проявления часто наблюдаются в острой фазе инфекции, и КТ является мощным оружием в выявлении легочного аспергиллеза и может быть одной из главных диагностических основ для диагностики инвазивной легочной аспергиллезной инфекции. Поэтому у пациентов из группы высокого риска, у которых развились клинические признаки, следует проводить раннее КТ-исследование грудной клетки, и своевременная диагностика имеет большое значение для успешного ведения пациента. Кроме того, признаки волосатых стекловидных интерстициальных поражений легких при визуализации в обоих легких с сопутствующей гипоксемией должны насторожить в отношении инфекции Pneumocystis carinii.