Легочный кандидоз — это инфекционное заболевание легких, вызванное Candida spp. В основном он включает поражения, связанные с кандидозной инфекцией легких и бронхов, такие как бронхит, бронхопневмония, пневмония, абсцессы легких и аллергические поражения легких, но не включает грибковых паразитов. Легочная кандидозная инфекция может быть либо первичной инфекцией легких, вызванной прямой инвазией патогенного организма, либо вторичной инфекцией легких, вызванной гематогенным распространением кандидемии в легкие; последнее является внутрилегочным проявлением инвазивного кандидоза (ИК). Естественные защитные механизмы легких в некоторой степени устойчивы к вторжению Candida spp. в легочную ткань, и даже у тяжелобольных пациентов, получающих механическую вентиляцию, положительная культура Candida из секрета дыхательных путей может быть просто колонизацией Candida, а не инфекцией. Таким образом, текущее определение кандидозной пневмонии — это наличие гистопатологических изменений инвазии Candida в легкое в дополнение к соответствующим клиническим проявлениям, а также положительные культуры легочной ткани на Candida, поэтому истинный диагноз кандидозной пневмонии и абсцесса легкого встречается очень редко, а точные данные о заболеваемости отсутствуют, и для подтверждения этого необходимы дальнейшие исследования. Недавно результаты многоцентрового ретроспективного исследования, проведенного в Китае под руководством профессора Лю Юнинга, свидетельствуют о том, что легочный кандидоз не является редким заболеванием, а по распространенности он уступает только легочному аспергиллезу среди семи распространенных легочных грибковых заболеваний. Колонизация дыхательных путей Candida spp. и/или заражение респираторных секретов орофарингеальными Candida является чрезвычайно распространенным явлением, и положительная культура Candida из респираторных секретов без других признаков инвазивного кандидоза не может служить показанием для начала противогрибковой терапии у пациентов с лихорадкой неизвестного происхождения. Несколько проспективных и ретроспективных исследований (включая вскрытия) последовательно показали, что положительные культуры Candida из респираторных секретов (включая бронхоальвеолярную лаважную жидкость) не имеют определенного клинического значения. I. Факторы риска легочного кандидоза Пациенты с легочным кандидозом обычно имеют факторы риска широкого спектра, и наиболее распространенные факторы высокого риска можно разделить на две основные категории: факторы хозяина и факторы медицинского происхождения. Факторы хозяина включают пожилой возраст, предыдущую колонизацию Candida (>1 места), ожоги или тяжелые травмы, сопутствующие заболевания, такие как злокачественные опухоли, диабет, тяжелый панкреатит, тяжелые заболевания, такие как APACHE II >10 баллов, недоедание, подавление желудочной кислоты, дефицит нейтрофилов, предыдущий инвазивный кандидоз и т.д. Медицинские факторы включают поступление в отделение интенсивной терапии, длительное тяжелое применение антибиотиков широкого спектра действия, а также Использование различных несъемных катетеров, таких как центральные венозные катетеры, парентеральная диетотерапия, механическая вентиляция (>48 часов), абдоминальная или кардиохирургия, протезирование имплантатами, лечение иммуносупрессивными средствами (включая глюкокортикоиды надпочечников, химиотерапевтические средства и иммуномодуляторы). В настоящее время признано, что большинство из вышеперечисленных факторов риска являются обычными факторами риска в условиях больницы или отделения интенсивной терапии и по отдельности не очень полезны для определения риска развития ИС, в то время как важно рассматривать их как единое целое, причем вероятность инфекции возрастает экспоненциально при одновременном присутствии 2 или более факторов риска. Классификация вышеперечисленных факторов риска показывает, что основными из них являются нарушение слизистого барьера организма по различным причинам (особенно нарушение кожного, пищеварительного барьера и нарушение барьера в результате установки катетеров); дисбиоз в результате применения антибиотиков широкого спектра действия (убивающих бактерии, ингибирующие Candida); предшествующий инвазивный кандидоз или/и наличие колонизации Candida; и различные виды лечения, такие как основное заболевание или лекарства, приводящие к Иммуносупрессия. Некоторые авторы также предложили клиническую оценку, чтобы помочь врачу определить, есть ли у пациента инфекция Candida или колонизация, чтобы облегчить раннее эмпирическое лечение. Например, Leon et al. предложили балльную оценку Candida для выявления наиболее вероятного инвазивного кандидоза и содействия раннему противогрибковому лечению пациентов отделения интенсивной терапии. Стратегия основана на большом проспективном многоцентровом исследовании, в котором еженедельно проводится анализ колонизации Candida и потенциальных факторов риска. В исследование были включены 1669 пациентов, не страдающих нейтропенией, у 97 из которых был подтвержден диагноз инвазивного кандидоза. Анализ логистической регрессии выявил четыре независимых фактора риска: мультифокальная колонизация Candida, хирургическое вмешательство, парентеральное внутривенное питание и тяжелый сепсис. Кандидоз оценивался следующим образом: тяжелый сепсис — 2, операция — 1, парентеральное внутривенное питание — 1, мультилокусная колонизация Candida — 1. Оценка отсекается на уровне 2,5 балла, и вероятность подтверждения диагноза инфекции Candida в 7,75 раза выше, если индивидуальная оценка пациента >2,5 балла, чем если оценка ≤2,5 балла. Чувствительность и специфичность метода составляют 81% и 74%. Стратификация факторов риска помогает более точно отобрать пациентов, которым действительно полезно профилактическое или эмпирическое (упреждающее) лечение. Существует два пути заражения кандидозом легких: ингаляционный путь, при котором Candida, колонизирующая ротовую полость и верхние дыхательные пути, вдыхается в нижние дыхательные пути и альвеолы, когда защитные механизмы организма ослаблены, что приводит к первичному бронхолегочному кандидозу; и кровяной путь, который вызывает инвазивную инфекцию глубоких тканей и органов и заражает легочную ткань как вторичный кандидоз легких. Для защиты организма от Candida требуется неповрежденная иммунная система, особенно нейтрофилы (PMNs). Сначала на инвазию Candida реагируют нейтрофилы, затем происходит инфильтрация макрофагами и образование гранулемы. Когда организм ослаблен иммунитетом, Candida может расти и размножаться локально в большом количестве, переходя из дрожжевой фазы в мицелиальную с повышенной вирулентностью, что приводит к инфекции и даже к диссеминированному кандидозу. II. Клинические проявления (a) Клинические типы 1. По месту поражения: (1) тип бронхита: поражение затрагивает бронхи и окружающие ткани, но не захватывает паренхиму легких, при визуализации обнаруживается увеличенная, утолщенная и размытая текстура легких; (2) тип пневмонии: Candida захватывает альвеолы, вызывая острые, подострые или хронические воспалительные изменения в паренхиме легких, при визуализации обнаруживаются признаки бронхопневмонии или лобарной сегментарной пневмонии. 2. По способу заражения: (1) первичная (легочная) кандидозная пневмония: относится к инвазивной кандидозной инфекции, которая возникает и ограничивается легкими; у некоторых пациентов может также наблюдаться гематогенное распространение. (2) Вторичная кандидозная пневмония: относится к поражениям легких, вызванным гематогенным распространением инфекции Candida из кровотока. (3) Другие типы: специальные типы, такие как аллергический, легочный кандидоз глобул и кандидоз легочной полости. (2) Клинические симптомы: Клинические проявления легочного кандидоза неспецифичны. 1. системные проявления: основными проявлениями являются лихорадка неизвестного происхождения, неэффективное антибактериальное лечение или повторное появление лихорадки после улучшения симптомов. Могут наблюдаться молочница, сыпь, боли в мышцах, а при наличии кандидемии — множественные мелкие абсцессы печени и селезенки, хориоретинит, нарушение функции печени, необъяснимые психические нарушения, гипотония и шок. 2. легочные симптомы: тип бронхоэктаза имеет легкие симптомы, может быть кашель, кашель небольшим количеством белой слизистой мокроты; тип пневмонии клинические симптомы зависят от патогенеза (первичный или вторичный), состояния хозяина и масштаба пневмонии и т.д., в основном острая пневмония или с проявлениями сепсиса, кашель, мокрота маленькая и липкая или слизь желатиновая или мокрота с кровью, не легко откашливается, может сопровождаться одышкой, болью в груди и т.д. Аллергический кандидоз легких напоминает проявления аллергического ринита или астмы, с частым насморком, чиханием, стеснением в груди, одышкой и т.д. (iii) Признаки: Признаки, как правило, встречаются реже. У некоторых пациентов в ротоглотке наблюдается молочница или рассеянные белые мембраны, в легких слышны сухие влажные хрипы, в тяжелых случаях может наблюдаться синюшность губ. Признаки аллергического кандидоза легких схожи с признаками аллергического ринита или астмы: бледная слизистая оболочка носа и слышимые хрипы в легких.